5 курс / Акушерство и гинекология / Ответы диф.зачет Акушерство
.pdf
21.Предлежаниеплаценты.Причины.Диагностика.Тактикаведениябеременностии родов.
Степенипредлежанияплацентыподаннымтрансвагинальнойэхографии
Полокализации:центральное,боковоеикраевое.(неактулаьновсвязисналичиемУЗИ).
Этиология.Маточныйфактор–дистрофизмененияслизистойматки(хронэндометрит, рубцынаматке,большоечислоабортов),плодовойфактор(снижениепротеолитических свойствплодногояйца,когдаегоимплантациявверхнихотделахматкиневозможна) Припредлежаниивсилунедостаточногоразвитияслизистойматкивозможноплотное прикреплениеплацентыилиееистинноеприращение.
Диагностика(ярко-алыекроввыделенияприбезболезненнойматке,высокоестояние предлежащей части плода,неправильное положение или тазовое предлежания плода,влагалисследованиенеследуетделать–рискусилитькровотечение(делатьУЗИ)
Тактика:в2триместреприотсутствиикроввыделенийнаблюдатьвженконсульт, убратьфизнагрузки,половую жизньит.дю УЗИ 3-4неделикаждыеделать.При появлениикровигоспитализация,примассивноекровопотерекесераво,принезнач кровопотере– сохранениебеременности под контролем гемостаза.в 3 триместре пациенткуможнонегоспитализироватьеслиживетрядом инеткроввыделенийи наблюдать до 32 недели. В иных случаях госпитализация. При обильных кроввыделенияхкесаревонезависимоотсрока.Приотсутствиикроввыд.Можно пролонгироватьбеременностьдо37неделиспоследующим плановым кесаревым. !Есликровотечениенеостанавливаетсяпослеушиванияипримененияутеротоников, перевязатьповздошныеартериииливкрайнемслучаеэкстирпацияматки.
!Принеполномпредлежаниииотсутствиикровиродычерезестественныеродовые путисвоевременновскрываяплодовыеоболочки.(предупреждаетотслойкуплаценту, ребенокдавитголовойнаплацентуиостанавливаетсякровотечение).Послеоперации антибиотикиширокогоспектрадляпрофилактикигнойныхосложнений.
22.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.Этиология. Клиника.Тактикаведения.Влияниенаплод.
Этиология(неустановленточно)сосудистыйфактор(поражениеэндотелия,васкулитыи васкулоппатии)нарушениегемостаза(АФС,тромбофилия,ДВСсиндром)механический– травмыипадения,акушерскиеманипуляции,амниоцентез.
Прогрессирующаая и непрогрессирующая отслойка.При прогресс.Увеличивается, маткарастягиваетсякровьнеостанавливаетсяидальшеидет.Кровьпроникаетв миометрий и иногда даже в серозную оболочку(матка Кувелера – матка не сокращается,гипотония,массивкровотечениеидвссиндром)
Клиника(кровотечениенаружноевнутренннеесмешанное.)больвживоте,гипертонус матки,остраягипоксияплода.Диагностика–симптомыузииданныегемостаза
Вовремябеременностипривыраженнойклиникеэкстреннокесаревонезависимоот срокаиплода.Приматкекувелерараньшеделалиэкстирпациюматки,сейчасможно использоватьреинфузию собственнойкровииперевязкувнутрповздошныхартерий. Есликровотечениенеостановилосьделаемэкстирпацию.!Есдинормсостояниеинет кровотечениявыжидаемдо34.Еслисостояниеудовлегкоетечениечерезестественные родовыепути+амниотомия.Еслипрогрессированиилибокесарево(плодвширокой частитаза)илиакушерскиещипцы(узкаячастьтаза)послеродовомпериоде–ручное обследованиематкииутеротоники
23.Преждевременныероды.Этиология.Классификация.
Вкачествевторойлиниитоколитическойтерапиирекомендованы гексопреналин** симпатомиметики)инпвс(#индометацин),приэтомв24–31неделибеременности рекомендованы как гексопреналин таки (#индометацин)ав 32 – 33 недели беременностирекомендованыгексопреналинвсвязиснеблагоприятнымиэффектами
#индометацинанаплодпосле32недель
:Гексопреналин**являетсяэффективнымтоколитикомсдоказаннойэффективностью [58],однакобольшоеколичествопобочныхэффектовкаксостороны матери,таки плодаограничиваютегоприменение[7Внутривенныйтоколизпроводитсявположении женщиныналевомбоку,желательноподкардиомониторнымконтролем.контрольЧСС иАД материкаждые15минут,определениеуровняглюкозы кровикаждые4часа, контрольобъемавводимойжидкостиидиуреза,аускультациялегкихкаждые4часа, контрользасостояниемплодаисократительнойактивностьюматки
24.Женскийтазсакушерскойточкизрения.дваотделатаза:большойималыйтаз. ГраницейявляетсяплоскостьвходавмалыйтазXXXБольшойтазограниченсбоков крыльямиподвздошныхкостей,сзади—последнимпоясничнымпозвонком.!Спереди он неимееткостныхстенок.XXX.Малый тазпредставляетсобой костную часть родовогоканала.Прирезкихстепеняхсужениятазаиегодеформацияхродычерез естественныеродовыепутистановятсяневозможными,иженщинуродоразрешают путемоперациикесаревасечения.
Заднюю стенкумалоготазасоставляюткрестецикопчик,боковые— седалищные кости,переднюю — лобковые кости слобковым симфизом.Верхняя часть таза представляетсобойсплошноекостноекольцо.Всреднейинижнейтретяхстенки малоготазанесплошные.Вбоковыхотделахимеютсябольшоеималоеседалищные отверстия,ограниченныесоответственнобольшойималойседалищнымивырезкамии связками).Ветвилобковойиседалищнойкостей,сливаясь,окружаютзапирательное отверстие), имеющее форму треугольника с округленными углами.
Distantia spinarum (лат.) - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхнихостейподвздошныхкостей(лат.-spinailiacaanteriorsuperior);внорме- 25-26см
Distantiacristarum (лат.)-расстояниемеждунаиболееотдаленнымиточкамигребней
подвздошныхкостей(лат.-cristaossisilei);внорме-28-29см
Distantiatrochanterica(лат.)-расстояниемеждубольшимивертеламибедренныхкостей
(лат.-trochantermajor);внорме-31-32см(рис.4.lв).Conjugataexterna(лат.)(размер Боделока)-расстояниемеждуостистымотросткомVпоясничногопозвонкаиверхним краем лонногосочленения.Упациентокснормальным тазом наружнаяконъюгата равна20-21см
РомбМихаэлиса(пояснично-крестцовыйромб)-этоусловноеобразование, границамикоторогослужат:•сверху-надкрестцоваяямка;•снизу-верхушкакрестца (место отхождения большихягодичныхмышц);•по бокам -верхнезадние ости подвздошныхкостей Истиннаяконьюгата–прямойразмервходавмалыйтазотвнутреннеголобковойкостидо крестца(промонториума 1.Иззначенияconjugataexterna(лат.)вычитают9смиполучаютприблизительный размеристиннойконъюrаты. 2.ПовертикальномуразмеруромбаМихаэлиса(онсоответствуетзначению истиннойконъюrаты). 3.ПоразмеруФранка(расстояниеотостистогоотросткаVIшейного позвонкадосерединыяремнойвырезки),которыйравнозначенистинной конъюгате.
4.Позначениюдиагональнойконъюгаты(рис.4.14)-расстояниеотнижнего краялобковогосимфизадонаиболеевыдающейсяточкикрестцового мыса(лат.-promontorium);внорме-12,5-13см(определяютпривагинальном исследовании).Принормальныхразмерахтазамыснедостижим. Вслучаедос'Тижениямысаизвеличиныдиагональнойконъюrатывычитают индексСоловьева(рис.4.15)-1/10окружностилучезапястногосустава(wrist circumference).
боковаяконъюrата(latera/conjugate)-расстояниемеждупереднейизадней остямиподвздошныхкостейоднойитойжестороны(14-15сми больше)
размероввыходатаза:
•прямой (9 см)-междувершиной копчикаи нижним краем лобкового симфиза;к полученнойцифреприбавляют2см(отклонениекопчиказасчетподвижностикрестцовокопчиковогосочленения)
поперечный(11см)-измеряюттазомероIсперекрещивающимисяветвямиилижесткой линейкой междувнутренними поверхностями седалищныхбугров;изполученного значениявычитают2см(толщинамягкихтканей Уголнаклонениятаза—этоугол,образованныйплоскостьювходавмалыйтазилинией горизонта.Величинаугланаклонениятазаизменяетсяпри перемещении центра тяжести тела.У небеременных женщин угол наклонения таза в среднем равен
45—46°,XXX
25.Понятие«готовности»организмаженщиныкродам.
Предвестникиродов.Патологическийпрелиминарныйпериод.
Оготовностикродамсвидетельствует«зрелость»шейкиматки.Еесостояниелегко определяетсяпривлагалищномисследовании.Методоснованнатом,чтовпроцессе беременности ткани шейки матки претерпевают существенные изменения,они разрыхляются,шейкаукорачивается,просветцервикальногоканаланачинаетзиять. Процессначинаетсясобластинаружногозева.Областьвнутреннегозевашейкиматки созреваетпоследней.Степеньзрелостишейкиматкиотражаютвбаллах(табл.7.1).При готовностиорганизмабеременнойкродамшейкаматкиразмягчена,длинойменее1см, шеечныйканалпроходим дляодногопальца,нижнийсегментматкиразмягчени истончен,шейкаматкирасположенапопроводнойоситаза,наружныйзевнаходитсяна
уровнеседалищныхостей,нижнийсегментматкиразвернут,апредлежащаячасть плодаприжатаквходумалоготаза.
Тестыдляоценкиготовностикродам.Нестрессовыйтест(кардиотокограф40-60мин регистрирует)
маммарный тестснован напоявлении эндогенного окситоцинапри раздражении сосковиареолубеременной.Тестоцениваетсяположительно,еслирегистрируемыес помощью кардиотокографасокращенияматкипоявляютсявпервые3минуты,ав течение10минутнаблюдается3схватки.
Кольпоцитологическийтестиспользуютсцельюопределениягормональногобаланса во время беременности.В последние 2 недели беременности выделяют4 типа влагалищныхмазков(ZidovskiJ.,1964),вкоторыхопределяютклеткимногослойного плоскогоэпителиявлагалища,кариопикнотическийиндексиколичестволейкоцитов.И дрфакторы
ПРЕДВЕСТНИКИИНАЧАЛОРОДОВ
Оприближенииродовможносудитьпорядуследующихпредвестни¬ков.
+
1.В концебеременности (обычно за2 — 3 нед до родов)дно матки опу¬скается;в связи с этим прекращается стеснение диафрагмы и женщинаотме¬чает,чтосталолегчедышать.
2.Предлежащаячастьплодаопускается;упервородящихголовкаплотно прижимаетсяковходувтазилидажевступаетвнегомалымсегментом. На¬канунеродовхорошовыражены признаки«зрелости»шейкиматки; онарасположенапооситаза,сильноразмягченанавсемпротяжении, включая областьвнутреннего зева,влагалищную часть,укорочена;у повторнородя¬щих шеечный канал пропускает палец. Усиливается секрецияжелезслизистойоболочкиканалашейкиматки,количество слизиисодержаниевнейбелковувеличивается,прозрачностьслизи возрастает.
3.Передродаминередкоотмечаетсявыделениеизвлагалищатянущего¬ся, слизистогосекретажелезшейкиматки.
4.Вконцебеременностимногиеженщиныначинаютощущатьсокраще¬ния матки,принимающиепередродамихарактертянущихболейвобласти крестцаинижнейчастиживота.Схватки-предвестникиотличаютсяот ро¬довыхсхваток:онислабые,короткие,нерегулярные,неприводятк сглажива¬нию шейкиматки,раскрытию зеваиобразованию плодного пузыря.
5.При взвешивании женщины (1 раз в неделю)удается установить некоторое понижение массы тела перед родами, объясняющееся усилениемвыве¬денияводыизорганизма.
Наиболееявныепредвестникиродов— нерегулярныесокращенияматкии выделениеизвлагалищашееч¬нойслизи(слизистаяпробка).
Началом родовсчитают:а)появлениерегулярныхсокращениймускула¬туры матки—схваток;всамомна¬чалеродовсхваткинаступаюткаждые10—15мин, вдальнейшемонистановятсячащеисильнее;б)сглажива¬ниешейкиматкии
раскрытиематочногозева;в)отхождениеслизи,слегкаокра¬шеннойкровью;г) образованиеплодногопузыря.
патологическийпрелиминарныйпериод,характеризуетсяпреждевременным
появлениемсократительнойактивностиматкипридоношенномсрокебеременностии отсутствиибиологическойготовностикродам.Клиника-нерегулярныепочастоте, длительностииинтенсивностиболямивнизуживота,вобластикрестцаипоясницы, продолжающимися более 6 ч.Боли мо гут временно исчезать,затем снова возвращаться.Еслиженщиненеоказатьакушерскую помощь,тотакоесостояние может длиться 24—48 ч и более, расстраивается суточный ритм сна и бодрствования,утомление. Появляются признаки гипоксии плода, связанные с нарушением маточно плацентарного кровотока. Гипоксия плода и асфиксия новорожденногонаблюдаетсяв35% родов,наступившихпослепатологического прелиминарногопериода.
Д иагностика.Патологическийпрелиминарныйпериоддиагностируютна основании:• анамнестических данных;• результатах наружного и внутреннего обследования;•данныхаппаратныхметодовобследования.Принаружномакушерском обследованииубеременнойопределяетсяповы шенныйтонусматки,особеннов областинижнегосегмента.Предлежащаячасть,какправило,остаетсяподвижнойнад входом в малый таз.Нередко страдаетсердцебиениеплода.При влагалищном исследованииможнообнаружитьповышенныйтонусмышцтазовогоднаиспазм круговыхмышц влагалища.Состояние шейки матки свидетельствуето том,что женщинаненаходитсявродах.Дляопределениястепенизрелостишейкиматки используютсяразличныеоценочныетаблицы,средикоторыхзаслуживаютвнимание шкалаЕ.Х.Бишопа(табл.20)иметодикаГ.Г.Хечинашвили(табл.21).Гистерография подтверждает наличие схваток разной силы продолжитель ности и частоты. Обязательназаписькардиотокограммы
Лечение.Основнымизадачамиприлечениипатологическогопрелиминарного периодаявляются:•коррекциясократительной активности матки до достижения оптимальнойбиологическойготовностикродам;•нормализацияпсихоэмоционального состояния женщины;• регуляция суточного ритма снаотдыха;• профилактика нарушенийжизнедеятельностиплода;•терапия,направленнаяна«созревание»шейки матки.
Спомощьюанальгетиков,спазмолитиков,седативныхсредств,антагонистовкальция, βадреномиметиков, нестероидных противовоспалительных препаратов. Анксиолитическое,седативноеиснотворноедействиеоказываетсочетаниедиазепама спипольфеномилидимедролом.Дляснятияболевогосиндромаможноиспользовать2 %растворпромедолаили5млбаралгина.Патогенетическиобоснованоприменение спазмолитическихсредств,кото рые не только устраняютдискоординированные сокращениямиометрия,ноиулучшаютматочноплацентарныйкровоток.Сэтойцелью назначаютвнутримышечныеинъекции 2% раствораношпы или 1,5% раствора ганглерона,или2% растворапапаверина.Наибольшим токолитическим эффектом, снимающим болезненные беспоря дочные сокращения матки и одновременно способствующим подготовке шейки матки к родам,обладают βадреномиметики (гинипрал,партусистен,алупент,бриканил).Крометого,эти препараты улучшают маточноплацентарныйкровотокитемсамымоказываютблагоприятноедействиена состояниевнутриутробногоплода.Однакопрактическийврачдолженпомнить,что βадреномиметикимогутвызыватьтахикардию,снижениеартериальногодавления,
потливость,тошноту,которые ликвидируются назначением антагонистов кальция (изоптин,верапамил,нифедипин).Препаратамивыборадляпроведениятоколизау беременныхявляютсянестероидныепротивовоспалительныесредстваибупрофен илинапроксенперорально. простагландинЕ2(динопростон,препидил)ввидегеля интрацервикально.Благоприятным результатом лечениясчитаетсялибоспонтанное начало ре гулярной родовой деятельности,либо сформировавшаяся готовность организмабеременнойкродам.Вовторомслучаепри«зрелой»шейкематкивскрывают плодный пузырьи если через2 чнепоявляютсярегулярныесхватки,проводят родовозбуждение.Неэффективностьлечениявсочетаниисотягощеннымакушерским анамнезом,тазовымпредлежаниемплода,крупнымплодом,экстрагенитальнымизабо леваниями,гестозомилипоявлениемпризнаковгипоксииплодаслужитпоказанием дляокончаниябеременностиоперациейкесаревасечения.XXX
26Плодкакобъектродов.Понятиезрелостиидоношенностиплода.
Вконцебеременности(40недель)плодвсреднемимеетдлину50смивесит3000г,а
такжеобладаетрядомпризнаков,характеризующихегозрелость.
Понятиедоношенностиплодаопределяетсясрокомегопребываниявматкесмомента зачатиядородов.
Понятиезрелостиплодаопределяетсярядомхарактерныхпризнаковфизического развития,свойственныхэтомусостоянию:определеннаядлинаивес,достаточное развитиеподкожно-жировогослоя,розовыйцветкожи,определеннаядлинаволоси форманогтей,степеньраспространенияпушкаисыровиднойсмазки,громкийкрики активностьит.д.Такимобразом,зрелостьидоношенностьпонятиянеравнозначные.
Вотношениивнутриутробногоплодаакушерыпользуютсяследующейспециальной терминологией:положение,позиция,вид,предлежаниеичленорасположениеплода.
Положениеплодаопределяетсяотношениемегодлинника,т.е.длиннойосиплода,к
длинникуматки.Еслиэтидлинныеосисовпадают,тоположениеплодапродольное,и
этоположение—нормально.Еслидлиннаяосьплодаидлиннаяосьматки расположенывзаимноперпендикулярно,т.е.пересекаютдругдругаподпрямымуглом,
аплодприэтомнаходитсявышеграницыбольшоготаза,тотакоеположениеназыва-
етсяпоперечным.Еслидлиннаяосьплодаидлиннаяосьматкипересекаютдругдруга подострымугломиеслиприэтомодинизконцовплода(головнойилитазовый)
расположенводнойизfossailiacaбольшоготаза,такоеположениеплода—косое.
Поперечныеикосыеположенияплода—патологические.
Позицияплодаопределяетсяотношениемегоспинкикправойилилевойстороне беременной,точнеееетаза.Еслиспинкаобращенаклевойстороне,такуюпозицию называютпервойилилевой.Еслижеспинкаповернутакправойсторонетаза,такая позицияноситназваниевторойилиправой.Припоперечныхикосыхположениях позицияопределяетсярасположениемголовки:еслионарасположенавлево,это говоритотом,чтоплоднаходитсявпервойпозиции,есливправо—значитпозиция плодавторая.
Понятиевидаопределяетсяотношениемспинкиплодакпереднейилизаднейстороне беременнойилиеетаза.Еслиспинкаобращенакпереднейсторонетаза,имеется переднийвид,еслижеспинкаобращенакзаднейсторонетаза,тозаднийвид;наконец,
еслиспинкаобращенакбоковойсторонетаза,имеетсясреднийвид.