5 курс / Акушерство и гинекология / Ответы диф.зачет Акушерство
.pdf-Поздний–самопроизвольныйвыкидышвсрокахболее12недельдо21 недельбеременности.
Поклиническимпроявлениям: -угрожающийвыкидыш; -абортвходу; -неполныйвыкидыш; -полныйвыкидыш;
-несостоявшийсявыкидыш(неразвивающаясябеременность).
Абортвходу,неполныйиполныйвыкидышисопровождаются кровотечением.
Целилечения:пролангированиебеременностиприугрожающей беременностииудалениеплодногояйцапринесостоявшемсяаборте.
Угрожающийвыкидыш: Немедикаментозноелечение(7):
-Вмедикаментозномлеченииобычнонетнеобходимости. -Посоветуйтеженщиневоздержатьсяоттребующейусилияактивностии половыхсношений,новпостельномрежименетнеобходимости. -Есликровотечениеостановилось,продолжайтенаблюдениевж/к.Если кровотечениеповторилось,переоценитесостояниеженщины. -Есликровотечениепродолжается,оценитежизнеспособностьплода(тест набеременность/ультразвуковоеисследование)иливозможность внематочнойбеременности(ультразвуковоеисследование). Продолжающеесякровотечение,особенноеслиматкабольше,чем ожидается,можетсвидетельствоватьодвойнеилипузырномзаносе. -ПриподозрениинаИЦНопределениедлинышейкиматкиприУЗИ вагинальнымдатчикомв18-24недельбеременности(А,8)
Несостоявшийсявыкидыш(замершаяберменность)
Немедикаментозноелечение:нет.
Медикаментозноелечение
Внутривлагалищноеприменениемизопростолаявляетсяэффективным методомдляпрерываниязамершейбеременностивсрокедо24недель гестации.
Хирургическоевмешательство:эвакуацияплодногояйцадо14-16 недельпредпочтительномануальнаявакуум-аспирация.
.
14 Плацентарнаянедостаточность.Классификация. Клиническаякартина,диагностика,акушерскаятактика. Профилактика.
Плацентарнаянедостаточность-синдром,обусловленный морфофункциональнымиизменениямивплаценте,при прогрессированиикоторыхразвиваетсязадержкаростаи развитияплода,нередкосочетающаясясгипоксией.
Классификация:1)остраяихроническая. Остраяразвиваетсяврез-тепонрп(преждевремотслойканормрасположенплаценты), инфарктовилитромбозамежворсинчатогопространства.Хроническаяпроявляется нарушениемпитательнойфункцииигормональнымирасстройствами,затемдыхатф-и плаценты.Большоезначениеимеютгестозы,невынашиваниеиперенашиваниебеременности, изосерологическаянесовместимостькровиматерииплодаиэкстрагенитальныезаболевания материнскогоорганизма. 2)Первичнаяивторичная.Первичная-приформированииплацентывпериодимплантации, раннегоэмбриогенезаиплацентации(до16нед)подвлияниемгенетических,эндокринных, инфекционныхидругихфакторов.проявляетсянарушениямистроения,расположения, прикрепленияплаценты,дефектамиваскуляризацииинарушениясозреванияхориона-впр плодаинеразвитиебеременности.Вторичная-после16нед-экзогенныенарушения васкуляризации,инволютивно-дистрофическиеивоспалительныепроцессы,связанныес перенесеннымивовремябеременностизаболеваниями.
Клиника:,снижениешевеленийплода,напряжениематкиприотсутствииизмененийшейки, кровянистыевыделения,аутоиммунныеигормональныенарушения.
Диагностика:наблюдение,узи,допплерометрия,Е2,прогестерон,хг,ктг,щелочныефосфатазы.
Тактика:кислородныекоктейли,реокоагулянты(курантил,трентал),оптимизацияметаболизма матки(атф,фолиевая,актовегин),милдронатприрезистентностикровотокувматочно- плацентарномиплодово-плацентарномбассейне.Магнезия,в-адреномиметики-снижаеттонус матки,снижаетагрегациютромбоцитов.МетилдопаиантагонистыСа(амлодипин,верапамил)- гипотензивные.Антиоксиданты,гепатопротекторы. ПринарушениикровотокавматкеИЛИвпуповине-пролонгированиебеременности, естественныероды.ПринарушениикровотокавматкеИпуповине-консервативнаятерапия, досрочноеродоразрешениепринулевомкровотокеартериипуповины,гипотрофии3сти отсутствииэффекталеченияспрофилактикойдистресс-синдромаплода(ГКС). Родычерезестественныеполовыепутипризрелойшейке,компенсированномсостоянииплода подктг,обезболиваниечерезЭДА.Родостимуляцияпростагландинами.
Профилактика:исключитьвредныефакторывоздействиянамать,коррекциягормональных нарушений,санацияочаговинфекции.Повышениеур-няэстрогенов,ХГдо12нед,обследование натромбофилию,внутрисосудистоесвертываниекрови. Правильноепитание,воздушныеванны,водныепроцедуры.
15.ОсобенностиведениябеременностисRh-отрицательнойпринадлежностьюкрови. Гемолитическаяболезньплодаиноворожденного.
Ребёнокнаследуетгруппуирезусотобоихродителей.НаАгплодавырабатываютсяАтматери. ЖенщинамсRh-необходимосохранятьпервуюбеременность,тквысокрискаллоимунизации приаборте.
ВтечениебеременностисRh-: 1)определяютклассыАт(18-24нед),
2)оцениваютпризнакигипердинамическогокровообращенияплодапридопплерометрии,
3)кордоцентез(пункцияпуповины)иамниоцентез,
4)мониторингпоКТГ(криваясердечногоритмаспецифичсинусоидальнойформы) 5)проведениепрофилактикирезус-иммунизациив28нед,48-72чпослеродов,выкидышей, абортов,внематочнойбеременности.
ГБПиГБН-заболевание,врезультатенесовместимостикровиматерииплодапо эритроцитарнымАг,следствие-гемолизЭриплодаподвлияниемАтматери. Этиологияипатогенез:КонфликтнесовместимостиматерииплодараздаиваетсяпоАгЭриRh- HrиАВ0.Впатогенезе-аллоиммунизацияматеринесовместимымЭри;трансплацентарный переносАткплоду;разрушениеклетокплода;развитиеуплодаклиникизаболевания.
Факторырискаразвитияаллоиммунизации:1)угрозапрерываниябеременности,особеннопри кровянистыхвыделенияхилиретрохориальнойгематомы,2)осложненияснарушением кровообращениявмать-плацента-плод(ПЭ,ПлН),3)экстрагенитальныезаболеванияс увеличениемпроницаемостиплацентарногобарьера(ссс,СД),4)инвазивныепроцедурыв беременность(хорионбиопсия,биопсияплаценты,амнио-кордоцентез)
Аллоиммунизацияматеривследствие:плодово-материнскогоплацентарногопереносаЭри плодавкровотокматеривбеременностьироды;ятрогенная-попаданиенесовместимыхЭри припереливаниикровиматери.ПервичныйиммунныйответпослепопаданияАг-появление IgM(непроникаютч/зплаценту)-отсутствиеГБПупервобеременныхRh-.Вторичныйиммунный ответприповторнойбеременности-IgG(1и3)
ТрансплацентарныйпереносАтиразрушениеклетокплода:проникновениеIgG, взаимодействиесАгЭриRh+плода->гемолиз.
Развитиеуплодаклинпроявлений:разрушениеЭри->анемия->повышениеэритропоэтина-> увеличениепеченииселезёнкиплода.Гемолиз->непрямбилирубин(токснамозг,печень)-> послерожденияплохойвыводнепрямбилирубинапочками->печеночнедостаточностьи энцефалопатия.Нарушениеф-йпеченииз-забилирубина->гипопротеинемия,снижение онкотичдавления,отёк,портгипертензия.Анемия->снижениекислородемкостикрови-> анаэробныйгликолиз,ацидоз,повреждениеэндотелийкапилляров,хронгипоксия->увелич сердвыбросаиМОК->гипертрофиямиокарда,серднедостаточность,повышениецентрвен давления->сдавлениелимфсосудов->отекивозможнаягибель.
Лечение:ВУтрансфузииплодуЭридонораподктг:кордоцентез-кол-воHbигематокрита- миорелаксацияплода(пипекурониябромид)-переливаниеЭридонора1грRh-. Родоразрешениепритяжёлойформе-КСпосле34нед,еслинетнарушенийсостояния-через естествпути.
ГБН Классификация:1)видконфликта-Rh,АВ0,др
2)клиника-желтуха,анемия,отёк(наиболеетяжелаяформа). 3)степенитяжестижелтушнойианемической-лёгкая,средняя,тяжелая
4)осложнения-билирубиноваяэнцефалопатия,геморрагическийилиотечныйсиндромидр Нарушаетсясердечно-легочнаяф-я->интенсивнаяреспираторнаяиинотропнаясердечтерапия, инфузионнаятерапия.Желтуха-впервыесуткижизнисгемолитическойанемией, тромбоцитопенией,повышениебилирубина->фототерапия,заменноепереливаниекрови (удалениекровиплодаиинфузиядонорскойкровичерезпуповину) Лечение:фототерапия,инфузия(глюкоза,NaCl),фенобарбитал,заменноепереливаниекрови, адсорбентынепрямбилирубина
16.Преэклампсия.Этиология,патогенез.Клиническаяклассификация.Акушерскаятактика. Профилактикапреэклампсии. ПЭ-патологичсостояниес20неддо6недпослеродов,признаки-АГ(>140/90),отеки, протеинурия(>0,3г/л),возможнаполиорганнаянедостат.
УмереннаяПЭ-АД140-160/90-110,протеинурия0,3-5г.ТяжелаяПЭ-АДболее160/110, протеинурияболее5г,клин/биохим/гематологическиепроявления+отекиверхконечностей, анасарка.ПриводитккровоизлияниювГМ,отслойкеплаценты.
Ранняя,поздняяПЭ.
Классификациягестозов:1)поклинформе-чистыйгестоз,сочетанный(нафоне экстрагенитальнзаболеваний),неклассифицированный 2)потяжести-лёгкий(лечение),средний(лечение+пролонгирование),тяжелый (родоразрешение),ПЭ(госпитализацияиродоразрешение),эклампсия(судорожная-почечная, печеночная,мозговая;бессудорожная(реанимация+родоразрешение)
3)погипертензивнымрасстройствам-ПЭиэклампсия,ПЭиэклампсиянафонехронАГ, гестационнаяАГ,хронАГ,ГБ,вторичАГ
Этиологияипатогенез.Гестозпоявляетсявбеременность,еслинеприводитктяжелым последствиям,исчезаетпослезавершения.Социально-демографическиефакторы(крайние периодырепродуктвозраста,низкийуровеньсоц-экономстатуса,этническаягруппа);генетич
предрасположенностькПЭ;многоплодная,перваябеременность,ПЭвпредыдущие беременности;экстрагенитальныезаболеванияматери. Впатогенезе-эндотелиальнаядисфункцияплацентыиз-заиммуннойдезадаптации(организм материраспознаёткакаллотрансплантат),системноговоспаления,имеющейсядо беременностисоматическойпатологии->нарушаетсяангиогенезплаценты,неполнаяинвазия трофобласта->гипоперфузияигипоксиятрофобласта->высвобождениеБАВ,действующихна кровьиэндотелийматочно-плацентарныхсосудов->повышениетромбоксанаиспазмсосудов. Активируетсяангиотензин->усилениевазоконстрикции->накоплениетокспродуктовв кровотоке
Клиника:АГ,отеки,протеинурия.
ЦНС(головболь,парестезии,судороги),ССС(АГ,СН),ДС(одышка,тахипноэ,кашель), мочевыделит(олигурия,анурия,протеинурия),ЖКТ(диспепсия),кровь(тромбоцитопения, гемолитическаяанемия),плод(ЗВУР,гипоксия,антенатальнаягибель,нарушениекровотока сосудовплода)
HELLP-синдром-гемолиз,повышениепеченочныхферментов,уменьшениеТц.
Тактика:умеренная-пролонгирование,тяжелая-стационар3ур-ня,родыч/зестественныепути приихготовности,КСдо32нед-кровотечение,отслойкаплаценты,о.гипоксияплодас22нед, АГ,эклампсия.
мониторингсостоянияплодаиматери,профилактикадистресс-синдромаГКС, антиГипертензивнаятерапия(нифедипин),магниясульфат.Проведениеузи,ктг,допплер,АД. Послеродов-свестикminвлияниенамать(оксигенотерапия,купированиевозможного инсульта),гипотензивныепрепараты,окситоцин,притяжёлойПЭмагниясульфат;гепарин, компрессиянижнихконечностей.Наблюдениеуузкихспециалистов.
Профилактика:правильноеведениеЖК,ограничениефизнагрузок,прогестерон,поливитамины, витД,омега3пнжк,антикоагулянты(аспирин),препаратыСа.
17.Осложненныеформыпреэклампсии.Эклампсия.Современныеметодылечения. ОсложнённыеформыПЭ-эклампсия,HELLP-синдром,о.жировойгепатозбеременных.К осложнениямотносятсяо.Почечнаянедостаточность,отёклёгких,инсульт,инфаркт,отслойка плаценты-гибельплода. HELLP-синдром-осложнениетяжёлойПЭсгемолизом,повышениемпеченочныхферментов, уменьшениемТц.Клиника:голболь,рвота,больвживоте,кровоизлиянияприрвоте,желтуха, судороги,печеночнедостаточность.Стабилизациягемостаз,убратьгиповолемию, гипотензивныепрепараты.ВозможныГКС,инфузияплазмы,иммунодепрессанты.Может проявлятьсяПОНРП.родоразрешениедо34недвтеч48ч,более34недэкстренно. ОЖГБ-накоплениежиравпечени.3клинстадии:1)дожелтушная-30-34неднерезкиепризнаки ПЭ,тошнота,рвота,отсутствиеаппетита,больвживоте,слабость,кожзуд,изжога,рвота «кофейнойгущей» 2)желтушная-через1-2нед.Желтуха,слабость,изжога,тошнота,рвотаскровью,ЧСС120-140, лихорадка,олигоанурия,отеки,жидкостьвсерозныхобластях,почечнаянедостаточность. 3)тяжелаяфульминантнаяпеченнедостаточностьио.почечнаянедостаточность-через1-2нед. ДВС-синдром,кровотечениеизматки,изъязвлениеслизистыхоболочекЖКТ,кровоизлиянияв ГМ,поджелудочную,нарушениесознания,метацидоз.
Эклампсия-наличиетонических,затемклоническихсудорогнафонетяжёлойПЭпри
отсутствиидрпричин.
Классификация:1)вовремябеременности,родов,послеродов(ранняяпервые48чипоздняя
48ч-28сут).
2)клинформы:отдельныеприпадки,сериясудорожныхприпадков,кома
Клиника:сокращениелицмышц,сменяютсятоническимисудорогами-спазмскелетной мускулатуры(15-30сек),затемклоническиесудороги(туловищеиконечности).Апноэ,цианоз, расширениезрачков,пенаизорта.Послеокончаниясудорог-кома.
Сначаласостояниебольнойстабилизируют:вОРИТукладываютнаровнуюповерхностьна левыйбок,освобождаютдыхпути,эвакуируютсодержимоеполостирта,кислороднаямаска, возможныантигипертензивные,прикомеилипродолжительныхсудорогахмиорелаксантыи ивл,вводятсульфатмагния(либодиазепам).Родоразрешение-КСилиестественноприЭДА (приумеренной). Притяжёлойформекапатьлекарства6ч,затемоперация.Возможнабольшаякровопотеряпри тяжёлойПЭ. Послеродовгипотензивныепрепараты,окситоцин,примагниясульфат;гепарин,компрессия нижнихконечностей.Наблюдениеуузкихспециалистов.
Лечение:метилдопа(снижениеад),магнезия(снижениеад,судорог,повышениедиуреза),декса.
Профилактика:подготовкакбеременности,прогестерон,ацетилсалициловаяк-та.
18.Гипертоническаяболезньибеременность.Влияниенаплод.Современныеподходык ведениюбеременныхсартериальнойгипертензией. ГБ-хронзаболеваниесдлительнымистойкимповышениемадвыше140/90,диагностируется добеременностиилидо20недипосле12недпослеродов.
1)АГ,существовавшаядобеременности
2)Развившаясявпроцессегестации
3)ПЭ,эклампсия
4)ПЭ,эклампсиянафонехрАГ Относяткгрупперисканевынашивания,повышеннойперинатальнойиматеринской заболеваемостиисмертности.ПоэтомупланироватьбеременностьженщинамсГБнеобходимо заранее.ДиагнозГБ-факторрискаразвитияпреждевременныхродов,ПОНРП,ПлН,гибели плода,отслойкисетчатки,ПЭ,эклампсииснарушениеммозгкровообращения,полиорганной недостаточности,тяжелыхформсиндромаДВСсразвитиеммассивныхкоагулопатических кровотечений
классификация:1)постадиям-1ст.Повышениеадбезпораженияорганов-мишеней,2ст. Поражениеодного/нескорганов-мишеней,3ст.Наличиеассоциированныхклинсостояний
2)поАДубеременных-1ст.<140/90,2ст.Умеренная140-159/90-109,3ст.Тяжелая>160/110.
Этиологияипатогенез:из-запсихоэмоциональногонапряженияневрозсосудодвигательного центра,нарушаетсябалансм/усистемамигуморальнойрегуляциисосудтонуса:активациясас (симпатоадреналовой)ираас,угнетениевазодилататорных(простагландинА,Е, калликреинкинин).Происходитдисфункцияэндотелия,спазмсосудов.Нарушаетсявыведение почкамиNa->увеличениеОЦК.Формируетсягиперкинетическийтипкровообращения-> усилениесердвыброса.Сосудстенкагипертрофируется,появляютсяатеросклеротические бляшки->сужениесосудовиухудшениекровоснабженияоргановитканей.
Клиника:повышениеад>140/90,возможныгипертоническиекризы(резкоеповышениеад, сильнаяголболь,головокруж,тошнота,шумвушах,мушкипередглазами),боливоблсердца, невротическиерасстройства(повышеннаявозбудимость,сердцебиение,потливость,гиперемия кожилицаиверхнейчаституловища,плохойсон).Приизменениисосудовсетчатки гипертоническаяангиопатия(сужениеартериолаирасширениевен).
Ведение:вероятностьвторичнойгипертензии(нафонезаболеванияпочек,синдромаКушинга, феохромоцитомыидр).Еслиестьподозрения,проводятдопобследования.Скрининг-ОАК, ОАМ;б/хкрови(общбелок,алт,аст,Глю,Хс,креатинин,мочевина),коагулограмма,экг,эхокг,узи почекинадпоч,исследованиеглаздна.Дополнительноскф,сутбелок,посевмочинамикробы, узиЩЖиеегормонов,толерантностькГлюилипидограмма,консультацияузкихспециалистов. Сутмониторированиеад.
Лечение:ограничитьфизнагрузки,убратьвредныепривычки.
ЛС-метилдопаилинефидипин.НельзяиАПФиБРА( 19.Пиелонефритибеременность(хронический,гестационный).Клиника,диагностика, ведениебеременных.Влияниенаплод.Лечениеипрофилактика. ОПРОСИТЬПАЦИЕНТКУИПОПРОСИТЬПРЯМПРИВРАЧЕПОКАЗАТЬКАКОНА ПРОВОДИТЬГИГИЕНУПОСЛЕМОЧЕИСПУСКАНИЯ,ЭТОСЧИТАЕТСЯОСНОВНАЯ ПРИЧИНАВОЗНИКНОВЕНИЯПИЕЛОНЕФРИТАКАКОСТРОГО,ТАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ! Пиелонефритпредставляетсобойинфекционнобактериальноезаболеваниес
преимущественнымпоражениеминтерстициальнойткани,чашечекипочечнойлоханки. Онможетвозникатьвпервыевовремябеременности(гестационныйпиелонефрит,или пиелонефритбеременных).
Пиелонефрит,существовавшийдобеременности,можетобострятьсянаеефонеили протекатьвхроническойилатентнойформе.Предрасполагающимифакторамидля развитияострогогестационногопиелонефритаиобостренияхронического пиелонефритавовремябеременностиявляютсянарушениемочевыделения, обусловленноеизменениемтопографоанатомическихвзаимоотношенийпомерероста матки,перестройкагормональногоииммунногостатуса. Гестационныйпиелонефритвызываюткишечнаяпалочка,клебсиелла,энтеробактер, протей,стрептококки,стафилококки,грибы,неклостридиальныеанаэробыидр. Заболеваниевозникаетпривоспалительныхпроцессахвжелудочно-кишечномтракте,в половыхорганах,приналичиикариозныхзубов,фурункулезе,панарицииидругихочагов инфекции,котораяраспространяетсягематогенным,лимфогеннымивосходящим(по стенкеипросветумочеточника)путям.\ Морфологическаякартиназаболеванияхарактеризуетсямногочисленными периваскулярнымиинфильтратамивинтерстициальнойткани,которыепри благоприятномтечениизаболеваниярассасываютсяиличастичнозамещаются соединительнойтканью.Принеблагоприятномтечениипиелонефритапроисходит нагноениеинфильтратовсобразованиеммелкихгнойничковвкорковомвеществе почкиилиподкапсулой(апостематозныйпиелонефрит).Режеформируетсяабсцессили карбункулпочки.Клиническаякартина.Гестационныйпиелонефритчащевсего возникаетна22—28-йнеделебеременностиилина2—5-йденьпослеродовогопериода. Вострыйпериодзаболеваниябеременныежалуютсянавнезапноеухудшение самочувствия,слабость,головнуюболь,повышениетемпературытела,озноб. Одновременнопоявляютсядизурическиенарушения,боливреберно-поясничномуглу. Наличиеинфекционногопроцессавпочкахиактивацияиммунногоответаорганизма беременнойприводяткугрозеотторженияплодногояйца:появляютсяклинические
признакиугрожающегоилиначавшегосявыкидышаилипреждевременныхродов. Диагностика.Вмочеобнаруживаютсялейкоциты,бактерии,небольшоеколичество белка.Бактериологическоеисследованиемочипомогаетустановитьвидвозбудителя заболеванияичувствительностькантибиотикам.УЗИпочекприменяютдлявыяснения состояниячашечно-лоханочнойсистемы. Лечение.Используютсяобщиепринципытерапиивоспалительногопроцесса. Беременнаягоспитализируетсявдородовоеотделениеродильногодома.Впервые24 нед.беременностивозможнагоспитализациявурологическоеотделение.Обязателен постельныйрежим.Положениебеременнойнабоку,противоположномлокализации пиелонефрита,способствуетлучшемуоттокумочииускоряетвыздоровление.Этойже целислужитколенно-локтевоеположение,котороепериодическидолжнапринимать беременная.Диетадолжнабытьщадящейсобильнымкислымпитьем. Антибактериальнаятерапияпроводитсясучетомвозбудителязаболеванияидействия препаратанаплод:предпочтениеотдаетсяполусинтетическимпенициллинами цефалоспоринам,обладающимширокимспектромдействияинеоказывающим вредноговлияниянаплод.Приемантибиотиковсочетаютсантимикотическими препаратами:нистатином,леворином.Обязательноназначениевитаминов.Вкачестве уроантисептиковможноиспользоватьнитрофураны,нитроксолин,невиграмон.Для улучшенияоттокамочиприменяютспазмолитики:но-шпу,баралгин,папаверин.При наличиисимптомовинтоксикациипроводитсядетоксикационнаяинфузионнаятерапия. Приотсутствииэффектаотконсервативныхметодовлеченияиспользуют катетеризациюмочеточников,обеспечивающуюоттокмочи.Вотдельныхслучаях прибегаюткпункционнойнефропиелостомии.Формированиеабсцессаиликарбункула почкитребуетхирургическоголечения:декапсуляции,рассеченияпочкиидаже нефрэктомии.
Ведениебеременностииродовпригестационномпиелонефрите. Параллельнослечениемпиелонефритапроводяттерапию,направленнуюна сохранениебеременностиприугрозееепрерыванияинаулучшениематочноплацентарногокровоснабжения.Вопросодосрочномпрерываниибеременности ставитсявтомслучае,когдаоказалисьнеэффективнымивсесредстваиметоды лечения.Родыпроводятсячерезестественныеродовыепути.Операциякесарева сеченияпроизводитсятолькопострогимакушерскимпоказаниям.Беременностьна фонехронигескогопиелонефритатаитзначительнуюопасностьдляматерииплода.В качествеэтиологическогофакторахроническогопиелонефрита,существовавшегодо беременности,обычновыступаютассоциациимикроорганизмов.Длительно существующийвоспалительныйпроцессзавершаетсясклерозированием интерстициальнойтканипочки,сдавлениемканальцев,чтоприводиткнарушению концентрационнойфункциинефрона.Прогрессированиезаболеванияспособствует вовлечениювпатологическийпроцессвсехморфологическихэлементовкоркового слояпочек—наступаетеесморщивание.Этотпроцесспрогрессируетмедленно,в течениемногихлет.Можетприводитькразвитиюнефрогеннойгипертензии. Наступившаябеременностьухудшаеттечениепиелонефрита.Сдругойстороны,и пиелонефритоказываетнеблагоприятноевлияниенатечениебеременностии состояниеплода.Кнаиболеечастымосложнениямотносятсяпозднийгестоз, невынашиваниебеременностиивнутриутробноеинфицированиеплода.Клиническая картина.Хроническийпиелонефрит,какправило,неимеетяркихпроявлений.Только обострениехроническогопроцессаделаеткартинузаболеванияяркой,сходнойс картинойострогогестационногопиелонефрита,идиагностиканепредставляетособых трудностей. Диагностика.Прихроническомпиелонефритеубеременноймогутбытьотчетливые жалобынанедомогание,быструюутомляемость,головнуюболь,периодически появляющиесятупыеболивпоясничнойобласти.Поэтомудлядиагностики
хроническогопиелонефритаособоезначениеприобретаютлабораторныеметоды исследования.Ванализекровиможнонаблюдатьнезначительныеизменениявкартине крови:умеренныйлейкоцитозснебольшимсдвигомформулынейтрофиловвлево. Болеечастымпризнакомявляетсяснижениеколичествагемоглобинаичисла эритроцитов.Приисследованиимочи(неменее3анализов)выявляетсялейкоцитурия, иногда—микрогематурия,часто—бактериурия,авосадке—ураты,фосфаты,оксалаты. ОбязательноУЗИпочек. Лечение.Прихроническомпиелонефритеназначаютантибактериальныепрепараты (антибиотики,уроантисептики),спазмолитики,мочегонныесредства,витамины, адаптогены(элеутерококк,аралияманьчжурская),липоевуюкислоту,эссенциале, токоферолаацетат,десенсибилизирующиесредства.Курслечениясоставляет10—15 дней.Встадииобостренияхроническогопиелонефритапроводятлечение,какпри остромгестационномпиелонефрите.Ведениебеременностииродов.Вподавляющем большинствеслучаевсвоевременноевыявлениеиправильноелечениехронического пиелонефритаобеспечиваетблагоприятныйисходбеременности.Родыпроводятся черезестественныеродовыепути.Однакобольныепиелонефритомотносятсякгруппе высокогориска.приходитсяпроводитьдосрочноеродоразрешение,показаниямидля которогоявляются:отсутствиеэффектатерапиигестоза,нарастаниехронической фетоплацентарнойнедостаточности. 20.Гестационныйсахарныйдиабет.Диагностика.Клиническоетечение.Лечение. Влияниенаплод. Сахарныйдиабетможетвозникнутьвразличныепериодыжизнидонаступления беременностиилижевпервыепроявитьсявовремябеременности. Клиническаякартинасахарногодиабетахарактеризуетсясухостьюворту,жаждой, поллакиуриейиполиурией,повышеннымаппетитомивместестемпохуданиемиобщей слабостью.Прилабораторномисследованииобнаруживаютсахарнетольковмоче,но иповышенноесодержаниееговкрови,атакжехарактернуюсахарнуюкривуюпосле нагрузкисахаром.Приобнаружениисахаравмоченеобходимоисключитьпочечную глюкозурию. Течениесахарногодиабетаприбеременностиимеетсвоиособенности.Впервой половинебеременностиивпоследниенеделиуровеньсахаравкровиимочеснижается; вовторойполовинебеременности,вовремяродовипослеродовомпериоде(кроме первыхдней)уровеньсахаравкровиимочеузначительногобольшинствабольных резкоповышается;нередковозникаетацидоз.Беременностьубольныхсахарным диабетомчастопротекаетпатологически.Присахарномдиабетеповышаетсяпроцент самопроизвольныхабортов,преждевременныхродов,позднихтоксикозов,нередко возникаетмноговодие,повышаетсячисломертворожденных.Ввидуопасности перечисленныхвышеосложненийбеременностьнекоторымбольнымсахарным диабетомпротивопоказана. Безусловныепротивопоказаниякбеременностивозникаютвследующихслучаях: 1)тяжелаяформасахарногодиабетасчастымвозникновениемацидоза; 2)осложнениесахарногодиабетадиабетическимгломерулосклерозомили ретинопатией; 3)внепанкреатическийдиабет;
4)заболеваниесахарнымдиабетомобоихсупругов(опасностьнаследственного сахарногодиабета,врожденныхпороковразвитияребенка); 5)инсулинорезистентнаяилабильнаяформадиабета; 6)сочетаниедиабетаирезус-сенсибилизацииматери; 7)сочетаниедиабетаиактивноготуберкулеза; 8)наличиеванамнезеприкомпенсированномвовремябеременностидиабете повторныхслучаевгибелиилирождениядетейспорокамиразвития. Припервойявкебеременнойвженскуюконсультациювранниесроки(до12нед)
необходимопредупредитьбольнуюовозможныхосложненияхбеременности, ухудшениитечениядиабетаисомнительномпрогнозедляплодаипредложить прерываниебеременности.Есливсежеженщинанастаиваетнасохранении беременности,тоонадолжнабытьнемедленногоспитализированадлявсестороннего обследованияивыборалечения.Лечениебеременной,страдающейсахарнымдиабетом, должнобытькомплекснымипроводитсясовместноакушеромиэндокринологом. Суточныйпищевойрациондолженвключатьвсреднем300—350гуглеводов,120г белков,50гжиров,витаминыС,группыВ;рекомендуютсятакжесвежийтворог (содержащийметионин)по200—250гвдень,овсянка.Беременным,страдающим сахарнымдиабетом,чащевсегоназначаютинсулин:дозировказависитотпоказателей глюкозурическогоигликемическогопрофилябольных.Каждаябольнаядолжнабыть госпитализированавовторойполовинебеременностинепозже32недбеременности длядетальногообследованияире-шениявопросаосрокеродоразрешения. Искусственныепреждевременныероды(неранее36недбеременности)показаныпри крупномплодеиснижениисахаравкровиматери(опасностьвнутриутробнойгибели плода,родовойтравмы),прогрессирующемпозднемтоксикозебеременных, значительноммноговодии.Роды,какправило,могутпроходитьчерезестественные родовыепути;нередковозникаютзатрудненияприизвлеченииплечевогопоясаплодав связисбольшоймассой,диспропорциеймеждуразмерамиегоголовкиитуловища. Кесаревосечениепроизводитсявосновномпоакушерскимпоказаниям.Вовремя родовнеобходимовведениеинсулина.Лечениеинсулиномпродолжаетсяив послеродовомпериодесучетомуровнясахаравмочеикрови.Новорожденныеот матерей,больныхсахарнымдиабетом,требуюттщательногообследованияипри резкомснижениисахаравкрови—введенияглюкозы;вдальнейшемнеобходимо проверятьунихкаждые3месмочунасахар,ограничиватьуглеводы.