5 курс / Акушерство и гинекология / Ответы диф.зачет Акушерство
.pdf
1.ОрганизацияакушерскойиперинатальнойслужбывРФ.Группы (уровни)акушерскихстационаров,ихфункции.
1уровень-муниципальныеродильныедома,родильыеотелелния городскихбольниц
2.межрайонныеперинатальныецентры,РОобластных,краевые больниц
3.Научноисследовательскиецентры,перинатальныецентры субъектов
1)ОрганизацияакушерскойиперинатальнойслужбывРФ.Группы(уровни)акушерских стационаров,ихфункции. КIгруппеотносятсяучреждения,вкоторыхнеобеспеченокруглосуточноепребывание врачаакушера-гинеколога.ДанныеЛПУзанимаютсяобслуживаниемздоровыхженщин снеосложненнымтечениембеременности. КоIгруппеотносятсяродильныедомаиотделенияучрежденийздравоохранения, оснащенныепалатамиреанимациииинтенсивнойтерапиидляженщини новорожденных.Втакихстационарахнаблюдаютсябеременныесосреднимриском развитияосложнений.
КIгруппеотносятсяучреждения,оказывающиепомощьбеременнымсвысоким рискомперинатальныхиакушерскихосложнений,пациенткамспреждевременными родамис22-йдо34-юнеделюбеременности. ГруппаIподразделяетсянаподгруппыАиБ. IАгруппа-акушерскиестационары,имеющиевсвоемсоставеотделение анестезиологии-реаниматологиидляженщин,отделениереанимациииинтенсивной терапиидляноворожденных,отделениепатологииноворожденныхинедоношенных детей(Iэтапвыхаживания),акушерскийдистанционныйконсультативныйцентрс выезднымианестезиолого-реанимационнымиакушерскимибригадамидляоказания экстреннойинеотложноймедицинскойпомощи. IБгруппа-акушерскиестационары,оказывающиеспециализированную,втомчисле высокотехнологичную,медицинскуюпомощь,разрабатывающиеивнедряющиеновые методыдиагностикиилеченияакушерской,гинекологическойинеонатальной патологиииосуществляющиемониторингиорганизационно-методическоеобеспечение деятельностиакушерскихстационаровсубъектовРоссийскойФедерации.
Однаизцелейтакойдифференциациитиповучреждений-разделениемедицинских компетенций,котороедолжнопривестикповышениюэффективностиработыи внедрениювширокуюмедицинскуюпрактикусовременныхметодовлечения.Приэтом каждаягруппаЛПУрешаетконкретныезадачи.Перваягруппаориентированана оказаниеамбулаторнойпомощиипрофилактикузаболеваний.Важнейшей характеристикойучрежденийданнойгруппыявляетсяихтерриториальнаядоступность. Врегионахэтапроблемарешаетсяоткрытиемновыхфельдшерско-акушерскихпунктов икабинетовврачейобщейпрактики.Вучрежденияхвторойгруппыработаютсболее сложнымимедицинскимипроблемами,зачастуютребующимистационарноголечения. Третийуровеньучреждений-этоперинатальныецентры,НИИ,центрыохраны материнстваидетства.
2.Амбулаторноеведениебеременных,задачинаблюдения. Организацияработыженскойконсультации.
4.Анатомияифизиологияматкиввозрастномаспектеипри беременности.
Матка(uterus,metra,hystera)—непарныйполыймышечныйорган, располагающийсявмаломтазумеждумочевымпузырем(спереди)и прямойкишкой(сзади).
Стенкаматкисостоитизтрехосновныхслоев. 1.Наружныйслой(perimetrium)представленвисцеральнойбрюшиной,
сросшейсясматкойиявляющейсяеесерознойоболочкой. 2.Среднийслой(miometrium)—мышечнаяоболочка,составляющая
главнуючастьстенки. Тело-продольныйикосойслойволоко Дно-продольныйслой
Шейкаиматочныетрубы-циркулярныеволокно(поперечные). 3.Внутреннийслой(endometrium)являетсяслизистойоболочкой, покрытоймерцательнымэпителием,неимеющейскладок.Онапронизана простымитрубчатымижелезами(glandulaeuterinae).Вслизистойоболочке шейки,крометрубчатыхжелез,находятсяслизистыежелезы(glandulae
cervicalis)
Функцииматки Маткаявляетсяорганом,вкоторомпроисходитразвитиеэмбрионаи
вынашиваниеплода.Благодарявысокойэластичностистенок,матка можетувеличиватьсявобъемевнесколькораззапериодбеременности. (сокращениеивовращениевисходноесостояние)
Нонарядус«растяжением»стенокматки,также,период беременности,засчетгипертрофиимиоцитовипереобводнения соединительнойткани,матказначительноувеличиваетсявсвоихразмерах. Будучиорганомсразвитоймускулатурой,маткаактивноучаствуетв
изгнанииплодавпроцессеродов.
Физиология: вматкеподвлияниемгормонов,выделяемыхяичниками,происходят
циклическиеизменениятонуса,возбудимостиикровенаполненияматки. Выраженныециклическиеизменениянаблюдаютсявэндометрии: 1.пролиферация,2.Качественноеизменение,3.отторжение,4 восстановлениеслизистогослоя.
Гдепроисходятизменения-этофункциональныйслойэндометрия. Слойслизистойоболочки,прилегающийкмиометрию,циклическим изменениямнеподвергаетсяиноситназваниебазальногослоя.В слизистойоболочкеусиливаетсясинтезиметаболизмгликогена, мукополисахаридов,липидов,внемоткладываютсяфосфор,калий,железо идругиемикроэлементы,повышаетсяактивностьферментов.
Маточныйциклпродолжаетсятакже28днейиделитсяна4фазы: 1)Фазадесквамациипроявляетсяменструальнымкровевыделением,
продолжающимсяобычно3-5дней.Функциональныйслойслизистой оболочкираспадается,отторгаетсяивыделяетсянаружускровью. Совпадаетсначаломгибелижелтоготелавяичнике.
2)Фазарегенерации(восстановления)слизистойоболочки начинаетсявпериоддесквамацииизаканчиваетсяк5-6днюоткачала menses.
3)Фазапролифирациисовпадаетссозреваниемфолликулавяичнике ипродолжаетсядо14дняцикла.Происходитразрастаниестромыирост железслизистойоболочки,утолщающейсяв4-5раз.
4)Фазасекрециисовпадаетсразвитиемирасцветомжелтоготелаи продолжаетсяс14-15по28деньцикла.
Врезультатеуказанныхизмененийвслизистойоболочкесоздаются условия,благоприятныедляразвитиязародыша,еслипроизойдет оплодотворение.Вконцефазысекрециипроисходитсерозное пропитываниестромы;появляетсядиффузнаялейкоцитарная инфильтрацияфункциональногослоя,сосудыегоудлиняются,приобретают спиралевиднуюформу,внихобразуютсярасширения,возрастаетчисло анастомозов(непосредственнопередменструациейсосудысуживаются, чтоспособствуетвозникновениюнекрозаидесквамации).
+Еслибеременностьненаступает,желтоетелопогибает, функциональныйслойэндоментрия,достигшийфазысекреции, отторгается,появляетсяменструация.Послеэтоговозникаетноваяволна циклическихизмененийвовсеморганизме,яичникеиматке.Вновь повторяютсясозреваниефолликула,овуляцияиразвитиежелтоготелав яичникеисоответствующиепревращениявслизистойоболочкематки.
5.Оплодотворение.Критическиепериодыразвитияэмбрионаиплода Меструальныйцикл+ происходитвстречаполовыхклеток(гамет)вполовыхпутях
женщины.Важнымимеханизмамидистантноговзаимодействияявляются положительныехемо-иреотаксис,атакжеэлектростатическое взаимодействиегамет(наблизкомрасстоянии).
Слияниегамет-зигота-морула-бластоциста(внутренийэмбриобласт, наружнийтрофобласт)-имплантация-гаструляция(образование3хлистков мезо,экто,эндодермы)-нейруляция(хорда,нервнаятрубка,органыиткани)
Эмбриобластформируетдваслоя-эпибластигипо-бласт.Образуются двеполости–амниотическаяполостьиполостьжелточногомешка. (аллантоиспроизводноежелтмешка,таместьсосудыкоторыеидутк хорионучерезпупочныйканатик,потомсаммешокестьнок1триместру рудементирует,амниониамниотическаяоболочкапродуцируют околоплодныеводы)
Трофобластхарактеризуетсяналичиемпервичныхворсин,затем
вторичныхитретьичных(окончательныеворсиныплаценты)к3неделе
.Указанныесосуды,всвоюочередь,соединяютсясвнутриэмбриональной циркуляторнойсистемой,объединяяплацентуиэмбрион.Кмоментуначала сердечнойдеятельностиэмбрионана4-йнеделеразвитиясосудистая системаворсиндостаточносформированадляадекватногообеспечения растущегоорганизмакислородомипитательнымивеществами.
Критическиепериоды–периоды,вкоторыеимеютсяобщиеи специфическиечертывхарактереответныхреакцийэмбрионаиплодана патогенноевоздейстивие.Онихарактеризуютсяпреобладаниемпроцессов активнойклеточнойитканевойдифференцировкиизначительным повышениемобменныхпроцессов.
1-ыйкритическийпериодот0до8дней.Считаетсясмомента оплодотворенияяйцеклеткидовнедренияблатоцистывдецидуальну оболочку.Вэтотпериоднетсвязиэмбрионасматеринскиморганизмом. Повреждающиефакторыилиневызываютгибелиплод,аилиэмбрион погибает(принцип«всеилиничего»).Характернойчертойпериодаявляется отсутствиевозникновенияпороковразвитиядажеподвоздействием фактороввнешнейсреды,обладающихвыраженнымтератогенным действием.Питаниезародышааутотропное–засчетвеществ, содержащихсявяйцеклетке,азатемзасчетжидкогосекретатрофобласта вполостибластоцисты.
2-ойкритическийпериодот8днейдо8недель.Вэтотпериод происходитформированиеоргановисистем,вследствиечегохарактерно возникновениемножественныхпороковразвития.Наиболее чувтсвительнойфазойявляютсяпервые6недель:возможныпорокиЦНС, слуха,глаз.Подвлияниемповреждающихфакторовпервоначально происходятторможениеиостановкаразвития,затембеспорядочная пролиферацияоднихидистрофиядругихзачатковоргановитканей. Значениевповрежденииимеетнестолькосрокгестации,сколько длительностьвоздействиянеблагоприятногофактора.
3-ийкритическийпериод-3-8недразвития.Нарядусорганогенезом происходитформированиеплацентыихориона.Привоздейстивии повреждающегофакторанарушаетясяразвитиеаллантоиса,которыйочень чувствителенкповреждению:происходитгибельсосудов,врезультате чегопрекращаетсяваскуляризацияхорионасвозникновениемпервичной плацентарнойнедостаточности.
4-ыйкритическийпериод-12-14.Относитсякфетальномуразвитию. Опасностьсвязанасформированиемнаружныхполовыхоргановуплодов женскогополасформированиемложногомужскогогермафродитизма.
5-ыйкритическийпериод-18-22недели.Вэтотпериодпроисходит завершениеформированиянервнойсистемы,отмечается биоэлектрическаяактивностьголовногомозга,изменениявгемопоэзе, продукциинекоторыхгормонов.
.6.Измененияворганизмеженщинывовремябеременности
Нервнаясистема.Вкоребольшогомозганаблюдаются периодическиеколебания(повышениеипонижение)интенсивности нейродинамическихпроцессов.наблюдаютсяизменениявтонусе вегетативнойнервнойсистемы(вначалебеременностинаблюдается повышениетонусаблуждающегонерва),всвязисчемнередковозникают различныеявления:изменениевкусаиобоняния,тошнота,повышенное выделениеслюны,запоры,склонностькголовокружению.
Эндокриннаясистема.Вдеятельностижелезвнутреннейсекрецииво времябеременностипроисходятсущественныеизменения, способствующиееенаступлению,развитиюиправильномутечениюродов. Вяичникеразвиваетсяноваяжелезавнутреннейсекреции—желтоетело беременности,гормонкоторого(прогестерон)способствуетимплантации яйцаиразвитиюбеременности.ЖелтоетелобеременностисI—IVмесяца подвергаетсярегрессуифункцииеговыполняетплацента.Фолликулыв яичникенесозревают,овуляцияпрекращается.Процесссозревания фолликуловтормозитсягормономжелтоготелаиизменениемгонадогропнойфункциигипофиза.
Гормоны,вырабатываемыевплаценте.Впервыенеделиимесяцы происходитусиленныйсинтезхорионическогогонадотропина.Этотгормон, поступаявкровь,способствуетфункционированиюжелтоготела,а следовательно,физиологическомутечениювсехпроцессов,возникающих вматкевранниесрокибеременности.Вплацентевырабатываются эстрогенныегормоны:эстриол,эстрон,эстрадиол.Особенномного образуетсяэстриола,которыйиграетважнуюрольприбеременности (гипертрофияигиперплазиямышечныхволоконматки,синтез сократительногобелкаидр.).Вконцебеременностиусиливается образованиеэстронаиэстрадиола,повышающихвозбудимостьматкииее чувствительностькокситоцинуидругимвеществам,вызывающим сокращениемускулатуры.
Вовремябеременностизначительноусиливаетсяпродукциягонад отропныхгормонов,особеннолютеинизирующегоипролактина.Эти гормоныусиливаютразвитиеиэндокриннуюфункциюжелтоготела,а такжевместесэстрогенамиипрогестерономспособствуютподготовке молочныхжелезклактации.
Образующийсявгипоталамусеокситоцин(питоцин)накапливаетсяв заднейдолегипофиза;синтезэтогогормонавозрастаетвконце беременностиионпоступаетвкровьвзначительныхколичествахвовремя родов
Обменвеществ. повышаютсяколичествоферментовиактивностьферментныхсистем,
вобменевеществпреобладаютпроцессыассимиляции.Основнойобмени потреблениекислородавовремябеременностивозрастают,особенново второйееполовинеивовремяродов.Повышениепотребностив
кислородекомпенсируетсязасчетувеличениячастотыдыхания,легочной вентиляции,проходимостибронхов.
Сердечно-сосудистаясистема.Прибеременностиксердечно- сосудистойсистемепредъявляютсяповышенныетребованиявсвязис возрастаниемсосудистойСетиМаткиидругихотделовполовойсистемы, увеличениеммассыкрови,возникновениемновогоплацентарногокруга кровообращения.
7.Диагностикабеременности.Определениесрока беременности.Оформлениедекретногоотпуска.
Наиболеехарактерныепризнакибеременностимогутбытьпо значимостидлядиагностикиразделенынатригруппы:сомнительные, вероятныеидостоверные.
Предположительные(сомнительные)признакибеременности.Кэтим признакамотносятсяразличногородасубъективныеощущения.
1.Тошнота,рвота,особеннопоутрам,изменениеаппетита (отвращениекмясу,рыбеидр.).
2.Изменениеобонятельныхощущений(отвращениекдухам, табачномудымуидр.).
3.Нарушенияфункциинервнойсистемы:недомогание, раздражительность,сонливость,неустойчивостьнастроения, головокружениеидр.
4.Пигментациякожиналице,побелойлинииживота,вобласти сосков,появлениеполосбеременности
5.Учащениемочеиспускания.
6.Увеличениеобъемаживота,ощущениенагрубаииямолочныхжелез.
Вероятныепризнакибеременностиопределяютсявосновном объективнымиизменениямиполовыхорганов,начинаясIтриместра: -прекращениеменструаций(аменорея)уздоровойженщины
репродуктивноговозраста; -появлениемолозиваунерожавшихпринадавливаниинасоски; -цианозслизистойоболочкивлагалищаишейкиматки; -увеличениематки,изменениеееформыиконсистенции. Выявлениецианозавлагалищаишейкиматки,атакжеизменение
величины,формыиконсистенцииматкивозможноприспециальном гинекологическомисследовании:осмотрнаружныхполовыхорганови входавовлагалище,осмотрстеноквлагалищаишейкиматкиприпомощи зеркал,атакжепридвуручномвлагалищно-абдоминальномисследовании.
Длядиагностикибеременностиимеютзначениеследующиепризнаки.
•Увеличениематки.Маткастановитсяокруглой,увеличенной,мягковатой,к
соответствуютразмерамгусиногояйца,вконце12-йнеддноматкинаходитсяна нескольковыше
•СимптомГорвица-Гегара.Маткаприисследованиимягкая, размягчениеособенновыраженовобластиперешейка.Придвуручном исследованиипальцыобеихруксходятсявобластиперешейкапочтибез сопротивления(рис.7.1).Признакчеткоопределяетсячерез6-8недот началапоследнейменструации.
•ПризнакСнеги-рева.Изменчиваяконсистенциябеременнойматки. Вовремядвуручногоисследованиямягкаябеременнаяматкауплотняется исокращается.Послепрекращенияраздраженияматкавновьприобретает мягкуюконсистенцию.
•ПризнакПискачека.Асимметрияматкинараннихсроках беременностиобусловленавыпячиваниемееправогоилилевогоугла,что соответствуетимплантацииплодногояйца.Помереростаплодногояйца этаасимметрияпостепенносглаживается(рис.7.2).
•ПризнакГубареваиГаусса.Вследствиезначительногоразмягчения перешейкаотмечаетсялегкаяподвижностьшейкиматкивранниесроки беременности,непередающаясятелуматки.
•ПризнакГентера.Гребневидноеутолщениепосреднейлинии переднейповерхностиматки.Однакоэтоутолщениеопределяетсяне всегда(рис.7.3).
•ПризнакЧедвика.Впервые6-8недбеременностицианотичность шейкиматки.
Квероятнымпризнакамбеременностиотноситсяиположительный результатиммунологическихтестовнабеременность.Впрактикешироко используетсяопределениеуровняb-субъединицыХГвсывороткекрови, котороепозволяетустановитьбеременностьчерезнесколькосутокпосле имплантацииплодногояйца.
Достоверные,илинесомненные,признакибеременности свидетельствуютоприсутствииэмбриона/плодавполостиматки.
Наиболеедостовернуюинформациюдлядиагностикибеременности по-лучаютспомощьюУЗИ.Притрансабдоминальномсканировании беременностьможноустановитьс4-5нед,апритрансвагинальной эхографии-на1-1,5недраньше.Вранниесрокибеременность устанавливаютнаоснованииопределениявполостиматкиплодногояйца, желточногомешка,эмбрионаиегосердечныхсокра-щений,вболее поздниесроки-благодарявизуализацииплода(илиплодовпри многоплоднойбеременности).СердечнуюдеятельностьплодаприУЗИ можнообнаружитьс5-6недбеременности,двигательнуюактивность эмбрионас7-8нед.
Достоверныепризнакиможновыявитьвовторойполовине беременностииприпальпациикрупныхимелкихчастейплода, определенииегодвижений.Сердечныесокращенияплодавыслушиваются спомощьюакушерскогостетоскопас18-20нед.