5 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология метода
.pdf
Диагностика
Клиническая картина
болит Дисплазия НЕ зудит кровит
Лишь при раке на поздних стадиях могут
появляться контактные кровянистые
выделения, повышенное количество
выделений, боли
Выявляется на профилактических осмотрах
Лабораторная |
Мазок с шейки матки с последующим цитологическим |
диагностика |
исследованием |
|
(=мазок на онкоцитологию, цитологический мазок, ПАП-тест) |
|
|
|
Мазок с шейки матки |
Традиционный мазок |
Жидкостная цитология |
|
(на стекло) |
||
|
Окраска проводится по методу Папаниколау, поэтому называется ПАП-тест
Фиксация материала на стекло |
Щеточку помещают в контейнер с раствором, |
Это быстрее и дешевле, но |
затем происходит центрифугирование и клетки |
менее точно, так как клетки |
располагаются ровным слоем на стекле. |
налипают друг на друга |
Метод более точный, но сложнее и дороже |
Заключение по системе Бетесда
(т.е. NILM, LSIL, HSIL и др.)
81
Диагностика
Как часто необходимо делать цитологический мазок?
21-29 лет
30+ лет
Лабораторная
диагностика
Инструментальная
диагностика
1 раз в 3 года цитологическое исследование мазка с ШМ
1 раз в 5* лет цитологическое исследование мазка с шейки матки + ВПЧ тестирование
*(при условии отрицательного теста на вирус папилломы человека)
Тест на ВПЧ
•Имеет диагностическую значимость выявление высокоонкогенных
типов ВПЧ: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и др.
•Достаточно качественного определения (то есть «обнаружено/не
обнаружено»), в количественной оценке нет необходимости
•Проводится методом ПЦР или гибридизации после 30 лет в рамках скрининга или по показаниям
Иммуногистохимия (смотрят экспрессию белков P16/INK4a и Ki67)
Кольпоскопия
•Осмотр шейки матки под увеличением и с направленным светом
•Также существует расширенная кольпоскопия: сначала
обрабатывают 3% уксусной кислотой, затем раствором Люголя (проба Шиллера)
Кпатологическим кольпоскопическим картинам можно отнести: ацетобелый эпителий, йод-негативные зоны, атипические сосуды,
мозаику, пунктацию и др.
Гистологическое |
|
- основной метод окончательной диагностики |
|||||||||
исследование |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Биопсия |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Прицельная |
|
|
|
|
|
Эксцизионная (расширенная) |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Петлевая эксцизия |
|
Конизация |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
под контролем кольпоскопии из |
когда полностью удаляется |
|
подозрительного участка, тогда это |
патологический очаг, тогда это сразу и |
82 |
только диагностика |
метод диагностики, и лечения |
Принципы терапии
Цель:
Выявить с помощью скрининговых цитологических мазков и ВПЧ-тестирования женщин с интраэпителиальными изменениями и отобрать пациенток для хирургического лечения
Полностью удалить патологический очаг в эпителии
Медикаментозного лечения ВПЧ и дисплазии не существует
Хирургические методы лечения
Методы аблации
•радиоволновая терапия
•аргоноплазменная деструкция
•криодеструкция
•лазерная вапоризация
Патологический очаг не удаляется, а разрушается разными видами энергий. Это
быстрее и легче, но нет возможности получить материал для гистологии. Поэтому
используется только при дисплазии легкой степени (CIN I) у женщин с ЗТ 1 типа и только
после гистологической верификации
диагноза, т.е. после результатов прицельной
биопсии
Методы эксцизии основные в лечении
дисплазии – это позволяет получить материал для гистологии и оценить адекватность лечения
Иногда дополняется выскабливание
цервикального канала
Методы эксцизии
•Петлевая (при ЗТ 1 типа, когда вырезается участок широкой петлей)
•Конизация (с помощью электродапарус, вырезается конус, когда надо удалить большой участок с обязательным захватом части цервикального канала при ЗТ 2-3 типов)
83
Тактика в зависимости от результатов диагностики
МАЗОК ЦИТОЛОГИЧСЕКИЙ С ШЕЙКИ МАТКИ
NILM |
ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL |
*старше 30 лет Тест на ВПЧ
ASCUS и ВПЧ (-) |
ASCUS и ВПЧ (+), ASC-H, LSIL, HSIL |
||||
|
|
|
|
|
Обязательно нужна |
Динамическое наблюдение |
Кольпоскопия |
|
|
|
гистологическая |
|
|
|
|||
|
|
|
|||
|
|
|
верификация |
||
|
|
|
|
|
|
диагноза
Как получить материал для гистологического исследования и лечить?
|
|
|
Выжидательная |
|
Выявили: |
|
CIN I |
тактика – 18-24 мес |
Выздоровление |
ASCUS и |
|
|
(цитология раз в 6 мес, |
|
ДИАГНОСТИКА: |
ВПЧ-тест раз в 12 мес) |
|
||
ВПЧ(+), |
Прицельная |
|
|
|
ASC-H, |
|
|
||
биопсия |
|
|
||
LSIL |
|
|
||
|
CIN II – |
|
|
|
|
|
|
Методы аблации или эксцизии |
|
|
|
CIN III |
|
|
|
|
|
при сохранении CIN I |
|
|
|
|
|
|
Выявили: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛЕЧЕНИЕ и ДИАГНОСТИКА: |
|
РШМ или |
|
HSIL |
|
Широкая эксцизия или конизация |
|
carcinoma in situ ??? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*т.е.сразу удаляют патологический процесс и получают |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
материал для гистологического исследования |
|
Консультация |
|
|
|
|
|
|
онколога |
|
|
|
|
|
|
Выявили: РШМ
ЛЕЧЕНИЕ и ДИАГНОСТИКА: |
(аденокарцинома)??? |
|
Эндоцервикальный кюретаж + биопсия эндометрия |
||
|
||
AGS |
|
84
Тактика в зависимости от результатов диагностики
ОСОБЫЕ СЛУЧАИ: моложе 25 лет
|
|
|
|
Если p16 – негативные, |
|
|
|
|
|
CIN II по данным |
|
|
|
|
|
|
|
то выжидательная |
|
прицельной биопсии |
|
Иммуногистохимия |
|
|
|
|
тактика, 1 раз 6 мес |
||
и моложе 25 лет |
|
|
|
|
|
|
|
цитология |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОСОБЫЕ СЛУЧАИ: беременные
|
|
|
|
|
|
|
|
ВПЧ-тестирование, кольпоскопия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
LSIL |
|
|
|
|
|
При отсутствии подозрения на тяжелое поражение – |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
повторное обследование после родов (через 8-12 нед) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кольпоскопия и цитология каждые 3 месяца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
HSIL |
|
|
|
|
|
При отсутствии отрицательной динамики обследования |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
через 8-12 недель после родов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
После эксцизии/конизации необходимо оценить |
|
||||||
|
|
|
|
|
адекватность проведенного лечения! |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если на границе удаленного участка нет |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
атипичных клеток: объем эксцизии адекватный |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Если встречаются атипичные клетки, то решается |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
вопрос о повторной операции |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Цитология + ВПЧ-тест |
|||
|
Обследование после |
|
|
• |
Через 3 месяца |
|||||
|
операции: |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
• |
Затем 1 раз в 6 месяцев в течение двух лет |
||||
|
|
|
|
|
|
|
• |
Затем ежегодно |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
85
Рак шейки матки – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки (эктоцервикса или эндоцервикса)
|
Факторы риска: |
|
ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА: инфицирование |
|
Раннее начало половой жизни |
вирусом папилломы человека (ВПЧ) |
|
Частая смена половых партнеров |
|
|
Отказ от барьерных методов контрацепции |
|
|
Курение |
LSIL HSIL
Диагностика рака шейки матки
Мазок
цитологический
- В рамках скрининга или заподозрили клинически/визуально
при осмотре патологию
шейки матки
Результат
цитологического
мазка: HSIL
Чаще молодые женщины
35-45 лет!
Провели |
И патоморфолог |
|
эксцизию или |
написал в |
|
конизацию и |
заключении: |
|
отправили |
||
Carcinoma in situ/ |
||
материал на |
||
гистологию |
Carcinoma |
Диагноз выставляется только по результатам гистологического исследования! (не по результату мазка!)
Иногда дополнительно проводят:
|
|
В ситуациях, когда после |
• |
Цистоскопию |
осмотра/кольпоскопии диагноз РШМ |
• |
Колоноскопию |
вероятен, пациентка сразу направляется |
• |
УЗИ |
к онкологу для решения вопроса об |
• |
МРТ/КТ |
оперативном лечении |
• |
ПЭТ/ПЭТ КТ |
|
86
Стадирование рака шейки матки по TMN
Лечение рака шейки матки
CIN III, C. in situ – проведена адеватная конизация
- неадекватная – повторная конизация
РШМ IA1 |
- конизация/экстирпация матки (1 тип) |
РШМ IA2 |
- широкая конизация, трахелэктомия расширенная, модифицированная |
|
расширеннная экстирпация матки (2 тип) |
РШМ IB1 |
- расширенная экстирмация матки (3 тип) |
РШМ IIA1 |
|
РШМ IB2 |
- экстирпация (3 тип), химио+лучевая терапия, неоадьювантная |
|
химиотерапия+хирургия |
РШМ IIA2 |
|
РШМ IIB – IV |
- химиолучевое лечение |
87
Образования
яичников
Этиология и патогенез
Опухолевидные
образования
Истинные
опухоли
•Связанны с функциональными нарушениями
•Нет истинной пролиферативной активности
•Не «озлокачествляются»
•Обычно встречаются в репродуктивном периоде
•Часто на фоне нарушений менструального цикла
•Формируются за счет истинной пролиферативной активности
•Могут быть добркачественными, пограничными (с атипией, но без инвазии) и злокачественными
88
Классификация образований яичников ВОЗ 2014 г.
УЧИТЬ необязательно! Нужно просто иметь представление
Ниже будет более упрощенный вариант для экзамена и подробное объяснение каждого вида образований яичников
89
Классификация образований яичников: упрощенная
Опухолевидные образования
-Фолликулярная киста
-Киста желтого тела
-Большая солитарная лютеинизированная киста
-Текалютеиновые кисты
-Лютеома беременных
+в некоторых учебниках к ним относят эндометриоидные кисты (хотя это истинные опухоли)
+а также параовариальную кисту (хотя это образование не яичников, а их придатков)
Истинные опухоли яичников
Эпителиальные опухоли
-серозные цистаденомы
-муцинозные цистаденомы
-эндометриоидные кисты
-опухоль Бреннера
-Рак яичников
Опухоли стромы полового тяжа
-фиброма
-текома
-гранулезоклеточная опухоль
-андробластома
Герминогенные опухоли
-дисгерминома
-тератомы (зрелые, незрелые)
Редко встречающиеся опухоли
90