5 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология метода
.pdf
Диагностика
Гинекологическое
обследование
Инструментальная
диагностика
Обращают на себя внимание при осмотре на кресле:
•Увеличенный размер матки, матка плотная и малоподвижная, с бугристой поверхностью
•Может пальпироваться образование отдельно от матки, плотной консистенции
При увеличении матки за счет миоматозного узла ее размер определяют в
неделях беременности
УЗИ органов малого таза:
•Округлое или овальное образование средней эхогенности с ровными контурами
•Если однородные гиперэхогенные миоматозные узлы – то преобладание фиброзной ткани
•Гипоэхогенные включения – некроз и кистозные полости
•Гиперэхогенные включения – кальцинаты
МРТ органов малого таза
Для дополнительной диагностики и иногда в качестве предоперационной диагностики Перед планированием ФУЗ-аблации
Гистероскопия
*При субмукозных узлах
Цель:
отличить миому матки от лейомиосаркомы, то есть доброкачественную опухоль от злокачественнной
71
Принципы терапии
Бессимптомная (в 70-80%) |
Симптомная |
|
|
Интрамуральный узел, или субсерозный с большим интрамуральным компонентом Небольшого размера
Лечение не требуется, только наблюдение
Или бессимптомная, но
•большой размер
•быстрый рост
•субмукозная
•субсерозная на ножке (?)
•вызывает бесллодие
Лечение
- |
Купирование симптомов |
- Удаление миоматозного узла |
- |
Остановить рост |
|
- |
Уменьшить узлы |
(Органосохраняющие и радикальные операции) |
- Как этап предоперационной подготовки
Малоинвазивные методы лечения:
-Эмболизация маточных артерий
-ФУЗ-аблация
Консервативное лечение
Селективные модуляторы рецепторов прогестерона
•Улипристала ацетат
|
|
|
Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (Агонисты ГнРГ) |
||
|
|
• |
Максимум 3-6 месяцев |
|
|
|
|
• Чаще для предоперационной подготовки |
|
|
|
|
|
|
Прогестагены |
|
|
Гормональная |
|
|
|
||
• |
Таблетированные формы в циклическом или |
|
|
||
|
терапия |
|
пролонгированном режиме |
|
|
|
• |
ВМС с левоноргестрелом |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Мифепристон |
|
|
|
|
|
|
||
|
- А также транексамовая кислота, НПВС и КОК для симптоматической терапии |
|
|
||
|
(без влияния на рост и размер узлов) |
72 |
|||
|
|
|
|
|
|
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению:
• Субмукозная миома |
• Межсвязочное или шеечное расположение узла |
||||
• Большой размер опухоли (более 12 нед) |
• АМК с анемизацией |
||||
• Быстрый рост (4 нед за 1 год) и рост в |
• ХТБ (выраженный длительный болевой синдром) |
||||
|
постменопаузе |
• Нарушение функционирования смежных органов |
|||
• Признаки нарушения кровоснабжения в узлах |
• Бесплодие (при отсутствии других причин) |
||||
|
Органосохраняющее |
|
Радикальное |
||
|
|
|
|
|
|
|
Миомэктомия |
|
|
Гистерэктомия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГИСТЕРЭКТОМИЯ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Влагалищная |
|
|
|
|
|
|
- Меньше длительность операции и кровопотеря, нет |
||
|
|
|
разреза на передней брюшной стенке |
|
|
||||
|
|
|
- Условия: емкое влагалище, миома менее 12 нед, отсутствие |
|
|
|
|
выраженного спаечного процесса и патологии придатков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лапароскопическая |
|
|
- Меньше длительность операции и кровопотеря, менее |
|
|
|
травматичная операция |
||
|
|
|
||
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Открытая |
|
|
- Если нет возможности для эндоскопической операции, |
|
|
|
миома матки очень больших размеров (более 24 нед) |
||
(лапаротомия) |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МИОМЭКТОМИЯ
|
Трансцервикальная |
|
Субмукозная |
|
|
миомэктомия |
|
|
|
|
|
|
|
|
Интрамуральная |
Лапароскопическая или |
|
|
|
|
Субсерозная |
открытая миомэктомия |
73 |
|
|
Малоинвазивное лечение миомы матки
ЭМА
(Эмболизация маточных артерий)
Эндоваскулярно в маточную артерию вводятся эмболы, которые перекрывают кровоток в сосудах миомы матки, за счет чего в ней происходит асептический некроз и дальнейшее значительное уменьшение узлов
Для пациенток с высоким операционным риском в качестве
альтернативы хирургическому лечению при отсутствии
противопоказаний у пациенток, не планирующих
беременность. А также:
•Желание женщины сохранить орган
•Неэффективность медикаментозной терапии
•Рецидив после миомэктомии
•Как этап предоперационной подготовки
Основное осложнение: постэмболизационный синдром
ФУЗ-аблация
(Фокусированная ультразвуковая аблация под контролем МРТ)
Под воздействием сфокусированных высокоинтенсивных УЗ-лучей происходит нагревание опухоли и ее последующий некроз
Приемлемость использования данного метода зависит от структуры миомы (подходит для гипоинтенсивных на МРТ узлов)
|
ВОЗМОЖЕН: |
|
|
|
|
|
1 – этап: консервативное лечение (чаще Агонисты-ГнРГ), |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Двухэтапный |
|
либо малоинвазивные методики, либо первый этап в виде |
|
|
|
гистерорезектоскопии для узлов 2 типа |
||
|
принцип лечения |
|
||
|
|
|
||
|
миомы матки |
|
2 – этап: миомэктомия (либо гистерорезектоскопически, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
либо лапароскопия/лапаротомия |
|
|
|
|
|
• При узлах 2 и 5 типов (когда более 50% узла находится в миометрии)
• При миомах большого размера
• Для профилактики интраоперационного кровотечения, в случае если узел хорошо кровоснабжается
74
Миома матки и беременность
Необходимо удалять субмукозные
узлы и интрамурально-субмукозные, деформирующие полость матки
Вопрос о роли других типов узлов в развитии бесплодия решается только после комплексного обследования и исключения других причин инфертильности
•Не рекомендовано медикаментозное лечение миомы матки при бесплодии
•Не рекомендовано удаление интрамуральных и субсерозных узлов без показаний к операции
•Рекомендовано удаление миомы более 4 см перед подготовкой к программам ВРТ
Метод выбора: именно МИОМЭКТОМИЯ
*трансцервикально,лапароскопически и реже лапаротомически
После миомэктомии необходима высокоэффективная контрацепция в течение не менее, чем 6-12 месяцев, для
формирования полноценного рубца
Острая патология, связанная с миомой матки
Рождающийся |
Нарушение питания (некроз) |
Острое АМК |
миоматозный узел |
миоматозного узла |
* см. главу «АМК» |
Диагностика:
•Боль схваткообразная
•Кровотечение из половых путей
•В анамнезе миома (подслизистая)
•Шейка матки размягчена, наружный зев приоткрыт
Нередко возникает
во время Диагностика: беременности!
•Боль нарастает постепенно или внезапно
•Чаще тянущая, могут быть тошнота, озноб, субфебрилитет
•Язык сухой, обложен
•Живот вздут Положительный симптом раздражения
брюшины
Тактика: |
Тактика: |
|
• Гистероскопия с удалением |
• |
Миомэктомия |
миоматозного узла и/или |
• |
Гистерэктомия |
выскабливание полости матки |
|
75 |
Заболевания шейки матки
Доброкачественные
•Эктопия
•Эктропион
•Истинная эрозия
•Лейкоплакия
Важное про шейку матки:
На шейке матки можно увидеть стык двух вариантов эпителия: многослойного плоского
неороговевающего и однослойного
цилиндрического (эндоцервикального). Этот стык называется
ЗОНА ТРАНСФОРМАЦИИ
Потенциально злокачественные
излокачественные
•Дисплазия
•Рак шейки матки
В зоне трансформации в норме идет процесс МЕТАПЛАЗИИ, т.е. замещение одного эпителия другим. Из-за активного клеточного деления эта зона особо восприимчива к воздействиям, особенно к ВПЧ
ЗТ 1 тип |
ЗТ 2 тип |
ЗТ 3 тип |
Вариант зоны трансформации зависит от возраста: чем старше,
тем больше ЗТ уходит вглубь в цервикальный канал, а у совсем
молодых девушек, наоборот,
находится на влагалищной части шейки матки и по сути это и есть эктопия
76
Эктопия – смещение границ цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки
Это физиологическое состояние, вариант нормы!
Выявляется у 38% женщин (и более чем у 50% среди нерожавших девушек до 25 лет)
Врожденная |
Приобретенная |
- Выявляется при первом |
- Ранее эктопии не было, а |
осмотре гинеколога |
теперь появилась |
|
(Нарушение гормонального фона (гиперэстрогенемия), |
|
воспаление, травматизация (барьерныe методы контрацепции) |
Диагностика:
•Мазок цитологический, с периодичностью согласно рекомендациям для здоровых женщин
По показаниям:
•Мазок гинекологический
•ВПЧ-тестирование
•Диагностика ИППП
•Кольпоскопия
Тактика:
•Не требует лечения
•Динамическое наблюдение, согласно рекомендациям для здоровых женщин
Очень часто при эктопии ставится ошибочный диагноз – ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ (иногда говорят о «псевдоэрозии», но это также неуместный термин)
Вот, что такое эрозия на самом деле:
Истинная эрозия – - дефект или локальное отсутствие эпителиального
покрова влагалищной части шейки матки с обнажением субэпителиальной стромы
Причины:
= «ранка на слизистой»
•Травма
•Атрофия слизистой
•Воспаление
•Отхождение струпа
•Специфическая инфекция (сифилис, туберкулез)
Лечение обычно не требуется, проходит самостоятельно после ликвидации причины |
|
*длительно сохраняющаяся эрозия требует биопсии |
77 |
Эктропион – выворот слизистой оболочки цервикального канала во влагалище, возникающий в результате разрыва шейки матки после родов или абортов
Причины:
• |
Разрывы шейки матки после родов |
складки по типу |
• |
Расширение цервикального канала при |
«ветвей ели» |
|
искусственном аборте |
|
•Неправильное лечение других заболеваний шейки
матки
Лечения не требует
•В случае выраженных изменений/хронического эндометрита –
эксцизия или конизация шейки матки
•Пластика методом расслоения по Ельцову-Стрелкову
•Пластика «лоскутным» методом по Эммету
Отличие от эктопии в форме наружного зева (при эктопии он неизмененный, а при эктропионе неправильной формы)
Лейкоплакия – участок кератоза и гиперкератоза слизистой шейки матки
Причины:
•Гормональные нарушения
•Воспаление, травматизация, химические воздействия
Под маской лейкоплакии может скрываться дисплазия, поэтому всегда необходима биопсия и гистологическая верификация диагноза
Биопсия и гистология
|
Нет атипии |
Есть атипия |
• |
Лечение воспаления |
|
• |
Нормализация менструального |
|
|
фона |
Тактика как при дисплазии |
• |
Хирургия: радиоволновая, |
|
|
высокоинтенсивный лазер |
|
78
Дисплазия – это состояние, характеризующееся нарушением созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия.
При дисплазии выявляется атипия клеток, поэтому этот процесс потенциально злокачественный
•Увеличено ядерно-цитоплазматическое соотношение
•Гиперхромия и увеличение ядер
•Клетки разной величины и формы
•Увеличено количество ядрышек
•Изменена структура и количество внутриклеточных
органелл
•Патологические митозы
Этиология и патогенез
ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА: инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ)
высокоонкогенного типа
Койлоцитоз в мазке при
инфицировании ВПЧ
- зона просветления вокруг ядра
LSIL |
HSIL |
Сначала вирус находится в эписомальной форме, а затем интегрируется в геном, что и приводит к клеточной атипии
Процесс протекает постепенно в течении многих лет, способен к обратному развитию (чаще на начальных стадиях).
Сначала поражается базальный слой и постепенно процесс захватывает всю толщу эпителия.
79
Классификации дисплазии шейки матки
… и как они соотносятся друг с другом
Терминологическая система Бетесда – расшифровка аббревиатур
Для заключений цитологических мазков должна быть использована система Бетесда, для результатов гистологии традиционно используют терминологию CIN
Это важно, так как от заключений зависит дальнейшая тактика
80