5 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология метода
.pdf
Классификации
Эндометриоидные
кисты
- образования яичников, по новой классификации относятся с истинным опухолям яичников, некоторые авторы относят к опухолевидным образованиям
Классификация эндометриоидных кист
Стадия I |
Стадия II |
Стадия III |
Стадия IV |
|
|
|
|
мелкие гетеротопии |
киста одного яичника |
эндометриоидные |
двусторонние |
без образования |
размером менее 5–6 |
кисты обоих яичников, |
эндометриоидные |
кистозных полостей |
см. Возможны мелкие |
одна из которых |
кисты яичников |
|
гетеротопии на |
больше 6 см. |
больших размеров |
|
брюшине и |
Гетеротопии на |
(более 6 см). |
|
незначительный |
брюшине и |
Гетеротопии на |
|
спаечный процесс |
выраженный спаечный |
брюшине и |
|
|
процесс |
распространенный |
|
|
|
спаечный процесс |
|
|
|
|
Ретроцервикальный
эндометриоз
- патологический процесс, при котором эндометриоидная ткань локализуется в прямокишечно-маточном углублении
Классификация ректоцервикального эндометриоза
Стадия I |
Стадия II |
Стадия III |
Стадия IV |
очаги в |
прорастание в шейку |
распространение на |
вовлечение слизистой |
ректовагинальной |
матки и стенку |
крестцово-маточные |
прямой кишки, брюшины |
клетчатке |
влагалища с |
связки, серозный и |
прямокишечно- |
|
образованием мелких |
мышечный покров |
маточного пространства. |
|
кист, а также в |
прямой кишки |
Выраженный спаечный |
|
серозную оболочку |
|
процесс |
|
толстой кишки |
|
|
61
Диагностика
|
|
Клиническая картина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БОЛЬ |
|
|
|
|
Усиливается перед и во время менструации |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дисменорея |
Дизурия и кровь в моче |
Диспареуния |
Хроническая тазовая боль |
Дисхезия |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Аденомиоз |
|
|
Эндометриоидные кисты и |
|
|
|
Ретроцервикальный |
|
|||||||||
|
|
|
|
эндометриоз тазовой брюшины |
|
|
|
эндометриоз |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
• |
Обильные менструации |
|
• |
Случайная находка на УЗИ |
|
|
|
• Кровь в кале |
||||||||||
|
|
(меноррагии) |
|
|
|
|
• |
Нарушения менструального |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
• |
Кровянистые мажущие |
|
|
цикла |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
выделение за несколько дней |
|
• |
Микроперфорация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
до менструации и после |
|
|
эндометриоидной кисты c |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
• |
Межменструальные |
|
|
развитием симптомов |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
кровянистые выделения |
|
|
внутрибрюшного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
(метроррагии) |
|
|
|
|
|
кровотечения и острого живот |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БЕСПЛОДИЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Трубно-перитонеальный |
|
|
|
Яичниковый фактор |
|
|
|
|
Маточный фактор |
|
|
||||||
|
|
фактор |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
• |
утолщение и |
|
|
|
|
• |
снижение овариального |
• нарушение |
|
|
|
|||||||
|
|
перифокальное воспаление |
|
|
резерва и качества |
|
|
|
|
|
рецептивности |
||||||||
|
|
или окклюзия маточных |
|
|
яйцеклеток за счет |
|
|
|
|
|
эндометрия и патология |
||||||||
|
|
труб |
|
|
|
|
|
повреждения тканей |
|
|
|
нидации плодного яйца |
|||||||
|
• |
спаечная деформация |
|
|
яичников |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
фимбрий |
|
|
|
|
|
эндометриоидными кистами |
|
|
|
|
|
|
|
||||
•полная изоляция яичников
периовариальными
•спайками
Обращают на себя внимание при опросе: Сбор анамнеза • семейный анамнез, наследственная
предрасположенность
•раннее менархе и поздняя менопауза
•длительное лечение по поводу ХТБ и ВЗОМТ
•длительный период бесплодия
•частый прием НПВС
•боль четко связана с менструальной функцией
62
Диагностика
Гинекологическое
обследование
Лабораторная
диагностика
Инструментальная
диагностика
Обращают на себя внимание при осмотре на кресле:
•болезненность накануне менструации
•увеличение придатков за счет туго-эластичного образования ( в случае эндометриоидных кист)
•болезненность заднего свода
•выявляется эндометриоз наружных половых органов, влагалища, шейки матки по данным осмотра и кольпоскопии
Возможно увеличение концентрации в крови онко-маркеров
Особенно |
, обычно при эндометриозе уровень от 35 до 100 Ед/мл |
УЗИ органов малого таза:
* желательно проводить исследование во вторую фазу менструального цикла, за несколько дней до начала менструации
Эндометриоидная киста обычно однокамерная, без перегородок, внутри с несмещаемой мелкодисперсной взвесью средней и повышенной эхогенности и толстой стенкой (2-6 мм). Размеры относительно небольшие: обычно не более 7 см. Расположение кисты сзади и сбоку от матки.
При аденомиозе выявляется увеличение передне-заднего размера тела матки, неоднородность миометрия, а также узлы и кистозные образования
в миометрии
МРТ органов малого таза
Выявляет кроме вышеперечисленного гетеротопии на тазовой брюшине и
высокоспецифично для ретроцерикального эндометриоза. Помогает
оценить распространенность процесса
Гистероскопия
При аденомиозе рельеф стенок неровный, «скалистый» рисунок полости.
Визуализируются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидные, матка
плохо растяжима
Диагностическая лапароскопия
«Золотой стандарт» диагностики наружного генитального эндометриоза
* Но в большинстве зарубежных стран отдают предпочтение неинвазивным методикам для диагностики эндометриоза
63
Принципы терапии
Цель:
Лечение
Снизить болевой |
|
Предотвратить |
|
Преодоление |
синдром и |
|
прогрессию заболевания |
|
бесплодия и |
улучшить |
|
и сохранить детородную |
|
реализация |
качество жизни |
|
функцию |
|
репродуктивной |
|
|
|
|
функции |
|
|
|
|
|
Зависит от:
•варианта эндометриоза
•возраста и репродуктивных планов
•выраженности клинической картины
Эндометриоидные кисты лечат только оперативным путем !
Консервативное лечение
1-я линия
2-я линия
Симптоматическое
•Обезболивающие (НПВС)
•Кровоостанавливающая терапия (транексамовая кислота) – при АМК
•Нейромодуляторы (при нейропатической боли)
Гормональная терапия
Прием гестагенов (монотерапия) в непрерывном режиме
•Диеногест
•Депо медроксипрогестерона ацетата
•Дидрогестерон (?)
•Агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (аГнРГ)
•КОК (в том числе КОК в пролонгированном и непрерывном режиме)
•ВМК с ЛНГ (при аденомиозе)
64
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению:
•Выраженный болевой синдром
•Неэффективность консервативного лечения
•Сдавление и повреждение смежных органов
•Бесплодие
•Эндометриоидные кисты
Аденомиоз
Цель:
УДАЛЕНИЕ ОЧАГА
ЭНДОМЕТРИОЗА
Иссечение очага |
Аблация эндометрия |
Гистерэктомия |
*при узловой форме |
*при диффузной форме |
*при распространенном |
|
стадии 1-2 |
процессе |
Эндометриоидные
кисты
Лапароскопия Цистэктомия или резекция яичника
Обязательно полное удаление капсулы кисты
* в случае если киста 3 см и менее, то можно ОТСРОЧИТЬ
оперативное лечение до реализации пациенткой
репродуктивной функции
Эндометриоз |
|
Монополярная и биполярная коагуляция |
|
тазовой брюшины |
|
Лазерная аблация |
|
|
Методы эксизии эндометриоидной ткани |
|
|
Ретроцервикальный |
|
В случае клинически выраженного |
|
|
распространенного наружного генитального |
||
эндометриоз |
|
||
|
эндометриоза возможна |
||
ГИСТЕРЭКТОМИЯ
Иссечение
инфильтрата
Вульва/Влагалище
Шейка матки
Коагуляция очага
Иссечение очага
После операции возможно назначение медикаментозной терапии, если пациентка |
|
НЕ ПЛАНИРУЕТ БЕРЕМЕННОСТЬ в ближайшее время для профилактики рецидивов |
65 |
Лечение бесплодия при эндометриозе
Тактика: полноценная диагностика и хирургическое лечение
Важные этапы операции:
Адгезиолизис (рассечение спаек)
Хромосальпингоскопия
*показана не всегда
Лапароскопия – и окончательная диагностика и лечение
При эндометриоидных кистах: удаление кист/резекция яичников
При гетеротопиях на брюшине: коагуляция/удаление очагов
При ретроцервикальном эндометриозе: иссечение инфильтрата
*при аденомиозе можно рассмотреть медикаментозное лечение в случае подтвержденной проходимости маточных труб и нормального овариального резерва
Проверка проходимости труб после разделения спаек прямо во время
операции
После операции не назначается медикаментозная терапия, если пациентка планирует беременеть:
*если реализация репродуктивной функции отсрачивается, назначаются препараты для противорецидивной терапии
Активно-выжидательная тактика в течение 6-12 месяцев
•Трубы проходимы
•Моложе 35 лет
•Фертильная сперма мужа
При олиго-ановуляции возможна:
•стимуляция овуляции + внутриматочная инсеминация в течение 3-4 циклов подряд
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)
•Непроходимость труб
•Старше 35 лет
•Субфертильная сперма мужа
•Длительный период бесплодия
Через 6-12 месяцев
Профилактика
•Своевременное лечение воспалительных заболеваний
•Контрацепция и профилактика прерывания беременности
•Уменьшение частоты использования внутриматочных манипуляций
•Профилактика родового травматизма
•Профилактика развития эндометриоза после лечения патологии шейки матки
• Своевременная коррекция гормональных нарушений |
66 |
Миома матки
Миома матки – доброкачественная моноклональная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки.
Миома матки не малигнизируется, необходимо отличать от лейомиосаркомы!
*или в зависимости от экзаменатора:«почти никогда не…»
Этиология и патогенез
КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Появление клетки предшественницы
Эстрогены и прогестагены играют важную роль в стимуляции роста миомы матки
Распространенность около 80%, особенно у женщин старше 30 лет.
Но симптомы миомы выявляются только у 20%
-Внутриутробная детерминация клетокпредшественниц
-Воспаление
-Нарушение на молекулярнобиологическом уровне
-Нарушение гормонального гомеостаза
-Повреждения в системе репарации ДНК
К факторам риска, связанным с развитием миомы матки, относят раннее менархе, отсутствие родов в анамнезе, поздний репродуктивный возраст, ожирение, прием
тамоксифена, высокий паритет, менопауза, курение, прием КОК, воспалительные процессы
67
Классификации
Миома матки может быть:
• Субмукозная |
• Интрамуральная |
• Субсерозная |
(= подслизистая) |
(= интерстициальная) |
(=подбрюшинная) |
• Шеечная |
• Межсвязочная |
• Паразитарная |
(иногда называют: |
(растет вбок между листками |
(присоединилась и питается от |
шеечно-перешеечная) |
широкой связки матки) |
другого органа) |
Широко используется и является общепризнанной классификация по FIGO
68
Классификации
Классификация с римскими цифрами (устаревшая, но может встретиться в задачах на экзамене и иногда в жизни)
0 - узел на ножке без интрамурального компонента
I - интрамуральная часть узла составляет менее 50% II - интрамуральная часть узла составляет более 50%
0: 
I: 
II: 
Классификация
Определить тип миомы по этой классификации можно только после операции и исследования удаленного миоматозного узла патоморфологом)
•Обычная лейомиома– (зрелая доброкачественная опухоль)
•Клеточная лейомиома
•Причудливая лейомиома
•Лейомиобластома –эпителиоидная лейомиома
•Внутрисосудистый лейомиоматоз
•Пролифирирующая лейомиома
•Лейомиома с явлениями предсаркомы (малигнизирующая)
69
Диагностика
Клиническая картина
Бессимптомная (в 70-80%) |
Симптомная |
|
|
Если есть симптомы:
Субмукозная
Интрамуральная
Субсерозная
• Аномальные |
|
|
маточные |
|
• Бесплодие |
кровотечения |
|
|
|
|
|
•Нарушение функции смежных органов
Б
О
Л
Ь
|
|
|
|
|
Болевой синдром |
|
|
|
• Вторичная дисменорея |
|
|
|
|
|
Боль может быть
•схватокобразная
• тянущая
•внезапная резкая (при острой патологии, связанной с миомой матки)
•Распирающие боли от давления
•Боли, связанные с нарушением питания в узле
Нарушение функции смежных органов
|
• |
Мочевой пузырь |
- дизурия, учащенное мочеиспускание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
Мочеточники и почки |
- нарушение оттока мочи, гидронефроз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
Прямая кишка |
- запоры, лентообразный кал |
|
|
|
|
|
- Жгучие боли с иррадиацией по ходу нерва |
|
|
|
|
|
|
||
|
• |
Невралгия |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бесплодие |
|
• Деформация полости матки |
|
||
|
= НАРУШЕНИЕ ИМПЛАНТАЦИИ |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(больше для субмукозных миом) |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
• Нарушение сократительной функции матки |
70 |
|
|
|
|
|
|