5 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология метода
.pdf
ВДКН - Врожденная дисфункция коры надпочечников
(=адреногенитальный синдром)
Врожденная дисфункция коры надпочечников
(ВДКН) – это группа аутосомно-рецессивных заболеваний, характеризующихся
дефектом одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в синтезе кортизола в коре надпочечников.
Этиология и патогенез
Связана с дефектами генов, которые кодируют ферменты, участвующие в синтезе кортизола. Чаще всего отмечается дефицит 21гидроксилазы, реже 11βгидроксилазы и других ферментов
Так как за счет дефицита ферментов нарушается выработка кортизола – разрушается и принцип обратной связи. Уровень АКТГ повышается, что приводит к гиперплазии коры надпочечников и избыточному накоплению предшественников кортизола
В России проводится неонатальный скрининг на дефицит 21гидроксилазы, что позволяет диагностировать классическую форму ВДКН в максимально ранние сроки
31
Классификация ВДКН
Клиническая классификация:
•Классическая форма (сольтеряющая форма и вирильная)
•Неклассическая форма
•Гипертоническая форма
•Другие более редкие формы
=дефицит 21-гидроксилазы
=дефицит 11β -гидроксилазы
Классификация по дефектному ферменту:
•дефицит 21-гидроксилазы;
•дефицит 11β -гидроксилазы;
•липоидная гиперплазия коры надпочечников (дефицит StAR-протерина);
•дефицит 20,22-десмолазы;
•дефицит 17α -гидроксилазы/17,20-лиазы;
•дефицит 3βгидроксистероиддегидрогеназы;
•дефицит оксидоредуктазы
Диагностика
Клиническая картина
Классические
формы
* выявляются в детстве
Неклассическая
форма
* может быть выявлена на приеме у гинеколога
СОЛЬТЕРЯЮЩАЯ
дефицит как минералокортикоидов и глюкокортикоидов
Развивается сольтеряющий криз: снижение реабсорбции натрия в канальцах почек, снижение объема циркулирующей
крови, артериального давления, развитие выраженного обезвоживания
ВИРИЛЬНАЯ
только дефицит кортизола
мышечная слабость, утомляемость, потемнение кожных покровов
на фоне симптомов гиперандрогении
избыточное оволосение (гирсутизм), акне, алопеция;
нарушения менструального цикла, бесплодие или невынашивание беременности
32
Диагностика
Лабораторная
диагностика
Классическая форма ВДКН
17-ОН прогестерон в крови
•В рамках неонатального скрининга
•В более старшем возрасте, если диагноз не был поставлен в младенчестве. Уровень обычно более 300 нмоль/л или более 100 нг/мл
Неклассическая форма ВДКН
17-ОН прогестерон в крови
•В раннюю фолликулярную фазу в утренние часы
•Дифдиагноз с СПЯ
•Может отмечаться и увеличение содержание андростендиона и тестостерона в крови
•Может потребоваться генетическое исследование гена CYP21A2 и/или стимулирующая проба с АКТГ
Инструментальная
диагностика
Гипертоническая форма ВДКН (дефицит 11β –гидроксилазы)
комплексное определениеконцентрации стероидных гормонов методом тандемной масс-спектрометрии с исследованием уровня 11-дезоксикортизола в крови
УЗИ или КТ надпочечников
* при длительной декомпенсации
Рентгеноденситометрия
* для оценки минеральной плотности костной ткани
УЗИ органов малого таза/УЗИ мошонки (мужчинам)
* для оценки состояния репродуктивного тракта
33
Лечение
Классические
формы
Неклассическая
форма
Гипертоническая
форма
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ (вирильная)
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ + МИНЕРАЛКОРТИКОИДЫ (сольтеряющая)
Есть необходимость в увеличении дозы в особых ситуациях: фебрильная
температура (> 38,5 °C), гастроэнтерит с дегидратацией, операции под общей
анестезией и массивные травмы
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ: пластика наружных половых органов (по показаниям)
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
при выраженной гиперандрогении, бесплодии, невынашивании беременности
КОК и/или АНТИАНДРОГЕНЫ
при умеренной выраженности сиптомов вне планирования беременности
Лечение бессимптомных форм не рекомендуется!
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ и антигипертензивные препараты
В редких случаях у пациентов с неконтролируемой гиперандрогенией может быть
рекомендовано проведение двусторонней адреналэктомии
ВДКН и беременность
Классическая форма ВДКН
Вероятность наступления беременности низка, почти невозможна. Обычно с помощью ВРТ Продолжается терапия глюкокортикостероидами в прежних дозах, КРОМЕ ДЕКСАМЕТАЗОНА
Неклассическая форма ВДКН
Пациентки с бесплодием и невынашиванием, а также те, которые принимают КОК по причине гиперандрогении переводятся на прием глюкокортикоидов (ГК), что делает возможным спонтанную овуляцию и наступление беременности.
Использование ДЕКСАМЕТАЗОНА ЗАПРЕЩЕНО Если беременность наступила без использования ГК, то нет необходимости назначать их во время гестации
34
СПЯ
(Синдром поликистозных яичников)
Синдром поликистозных яичников (СПЯ, ранее СПКЯ) –
это симптомокомплекс, включающий клинические и биохимические проявления ГА в сочетании с овуляторной дисфункцией и поликистозной морфологией яичников
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ: 8-20%
Этиология и патогенез
Причина до конца не ясна, в развитии синдрома играют роль как генетические факторы, так и воздействие окружающей среды
Важное значение имеет нарушение секреции ГнРГ, инсулинорезистентность, подавление активности ароматазы и надпочечниковая гиперандрогения, что приводит к чрезмерному росту и накоплению антральных фоллиикулов в яичниках
35
Классификации
: КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
Овуляторная |
|
УЗИ критерии |
дисфункция |
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагноз СПЯ ≥ 2 из 3 критериев
НО в подростковом возрасте УЗИ критерии + овуляторная дисфункция – не дает право поставить диагноз СПЯ!
В зависимости от наличия критериев диагностики выделяют следующие
ФЕНОТИПЫ СПЯ
Гиперандрогения |
Овуляторная |
Мультифолликулярные |
(ГА) |
дисфункция |
яичники на УЗИ |
|
|
|
А (классический) |
+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
В (ановуляторный) |
+ |
+ |
|
|
|
||
|
|
|
|
С (овуляторный) |
+ |
|
+ |
|
|
||
|
|
|
|
D (неандрогенный) |
|
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Классификация М.Л. Крымской *
на данный момент используется редко,но могут спросить на экзамене
Типичная форма (=первичные поликистозные яичники, =с-м Штейна-Левенталя) – преобладает яичниковая гиперандрогения
Смешанная форма (яичниковая+надпочечниковая гиперандрогения)
Центральная форма (первична патология центральных отделов репродуктивной системы,
а процессы в яичниках вторичны) |
36 |
|
Диагностика
Клиническая |
|
Зависит от фенотипа (т.е. какие критерии СПЯ присутствуют) |
||||
картина |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Овуляторная |
|
УЗИ критерии |
|
|
|
|
дисфункция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гирсутизм |
|
Нарушения |
|
Случайная находка |
||
|
|
|
менструального цикла |
|
|
|
Акне |
(олиго- и аменореи) |
|
Андрогенная
алопеция
Менее 10 менструаций в год
|
|
|
|
|
|
АНОВУЛЯТОРНОЕ БЕСПЛОДИЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На фоне СПЯ могут возникать следующие осложнения: |
||
|
Сбор анамнеза |
|
|
• |
Ожирение (ИМТ более 30) или повышенная масса тела |
||
|
|
|
|
|
|
(ИМТ более 25) |
|
|
|
|
|
|
• |
Инсулинорезистентность, нарушение толерантности к |
|
|
|
|
|
|
|
глюкозе, СД |
|
|
|
|
|
|
• |
Дислипидемия, жировой гепатоз |
|
|
|
|
|
|
• |
Повышение АД |
|
|
|
|
|
|
Все вместе – Метаболический синдром |
||
|
|
|
|
|
• Гиперпластические процессы в эндометрии |
||
|
|
|
|
|
• Тревожно-депрессивные расстройства и нарушения сна |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Визуальная оценка гирсутизма по шкале Ферримана-Голлвея |
||
|
Диагностика |
|
|||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
Гиперандрогении |
|
|
|
|||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
≥4-6 баллов
У представительниц
некоторых рас и
национальностей порог может быть выше
37
Диагностика
Диагностика
Гиперандрогении
Диагностика
Овуляторной
дисфункции
Диагностика
Мультифолликуля рных яичников
Уровень андрогенов в крови:
Расчёт индекса свободных андрогенов - ИСТ (на основе измерения общего тестостерона и глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ)
Возможно определение свободного тестостерона,используя
жидкостную хроматографию с масс-спектрометрией, газовую хроматографию с масс-спектрометрией, а также
радиоиммунологическое исследование.Другие методы могут давать
ложные результаты
+ ДГЭА-сульфат и андростендион
Уровень этих гормонов
НЕ СМОТРЯТ ПРИ ПРИЕМЕ КОК!
По анамнезу:
Нарушения менструального цикла (олиго- и аменорея): длинные, редкие менструальные циклы
Менее 10 менструаций в год
Анализы крови:
При регулярном менструальном цикле: уровень прогестерона во вторую фазу ниже нормы 3 цикла подряд
УЗИ:
во вторую фазу цикла – наличие желтого тела говорит об овуляции
фолликулометрия
УЗИ критерии мультифолликулярных яичников:
более 20 фолликулов от 2 до 10 мм в яичнике в яичнике
(согласно AE-PCOS-Society 25 фолликулов и более)
и/или
объем яичника более 10 см3 (без желтого тела, кист, доминантного фолликула)
38
Диагностика
Лабораторная
диагностика
ПЛЮС
Дифференциальная
диагностика
Дополнительные
обследование
НО ЭТО НЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
Для дифференциального |
Что исключаем: |
диагноза: |
|
ТТГ (тиреотропный гормон)………………………………… ГИПО- И ГИПЕРТИРЕОЗ
Пролактин …………………………………………….………………….. ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ 17-ОН прогестерон ………………………………………………….НЕКЛАССИЧЕСКАЯ ФОРМА
ВДКН
Для обследования на предмет осложнений и сопутствующих состояний:
•ИМТ, измерение окружности талии
•Мониторинг АД
•Липидный профиль (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП)
Консультация терапевта (при необходимости)
•Глюкоза плазмы крови натощак, ПГТТ с 75 г глюкозы, гликированный
гемоглобин, инсулин (используя индексы HOMA и Caro)
Консультация эндокринолога (при необходимости)
• Скрининг на наличие тревожно-депрессивных расстройств
Консультация психиатра/психотерапевта при необходимости
39
Принципы терапии
Модификация образа жизни
•Нормализация массы тела (до ИМТ 18-25)
•Рациональное питание (с уменьшением потребления продуктов с высоким гликемическим индексом – быстроусвоемых углеводов)
•Умеренные физические нагрузки
Тактика зависит от репродуктивных планов
Планирует |
Не планирует |
беременность |
беременность |
(трудности с зачатием) |
(на данный момент) |
|
Лечение СПЯ вне планирования и беременности
Цель: |
|
Нормализация |
|
Уменьшение |
|
Профилактика |
|
менструального |
|
проявлений |
|
осложнений и связанных |
|
|
|
цикла |
|
гиперандрогении |
|
с СПЯ состояний |
|
|
|
|
|
|
|
Модификация образа жизни
Медикаментозное лечение
1-я линия
2-я линия
Дополнительно:
КОК (Комбинированные оральные контрацептивы)
Гестагены с антиандрогенным эффектом (дроспиренон, ципротерона ацетат)
*оценка эффективности через 3-6 месяцев
Антиандрогены |
+ лечение осложнений |
|
+ консультации смежных |
|
|
|
|
|
Метформин |
специалистов |
|
(терапевт, эндокринолог, |
|
|
|
|
|
*при наличии инсулинорезистентности |
психиатр) |
40 |
|
|