Инфекции, передаваемые половым путем
Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) – это группа
заболеваний, основным путем передачи которых является половой
|
Каждый день в мире происходит |
|
ИППП напрямую сказываются на |
|
|
сексуальном и репродуктивном |
|
более 1 миллиона случаев |
|
|
|
здоровье, приводят к стигматизации, |
|
заражения инфекциями, |
|
|
|
бесплодию, онкологическим |
|
передаваемыми половым путем |
|
|
|
заболеваниям и осложнениям в период |
|
(ИППП), большинство из которых |
|
|
|
беременности, а также повышают риск |
|
протекают бессимптомно |
|
Согласно ВОЗ: |
|
ВИЧ-инфекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
кИППП относятся:
•Neisseria gonorrhoeae (гонококки)
•Chlamydia trachomatis (хламидии)
•Trichomonas vaginalis (трихомонады)
•Mycoplasma genitalium (микоплазма)
•Treponema pallidum (бледная трепонема)
•Human papillomavirus (вирус папилломы человека – ВПЧ)
•Human alphaherpesvirus 2 (вирус простого герпеса 2 типа ВПГ 2 типа – генитальный герпес)
•Human immunodeficiency virus (вирус иммунодефицита человека – ВИЧ)
•Hepatitis B virus (вирус гепатита В и С)
кИППП НЕ относятся:
•Candida albicans (кандида)
•Gardnerella vaginalis (гарднерелла)
•Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae (условно патогенные микоплазмы и уреаплазмы)
•Streptococcus agalactiae (бета-
гемолитический стрептококк)
•Toxoplasma gondii (токсоплазма)
Хотя многое зависит от подхода и возраста: кто-то из экзаменаторов и эти инфекции может относить к ИППП
Урогенитальный хламидиоз
Возбудитель: Chlamydia trachomatis
КЛИНИКА И ОСОБЕННОСТИ:
Существует в двух формах: внеклеточные
высококонтагиозные элементарные тельца и
внутриклеточные ретикулярные тельца,которые
ответственны за размножение
Характерны боли внизу живота (за счет разваития
эндометрита, аднексита, сальпингита), слизисто-
гнойные выделения из цервикального канала. Часто протекает бессимптомно
ОСЛОЖНЕНИЯ:
ВЗОМТ – непроходимость маточных труб – бесплодие – невынашивание беременности
ДИАГНОСТИКА:
•ПЦР – диагностика
•Проводить посев, изучать антибиотикорезистентность нецелесообразно, также как ставить диагноз по результатам
обнаружения антител методами ИФА и др.
ЛЕЧЕНИЕ:
•Антибиотики, действующие на
внутриклеточные возбудители: макролиды
(азитромицин, джозамицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (офлаксацин, левофлоксацин)
Урогенитальная микоплазменная инфекция
Возбудитель: Mycoplasma genitalium
КЛИНИКА:
Жизнеспособные частицы малы, близки по
размеру к вирусам
Патогномоничные симптомы отсутствуют:
пациентки жалуются на периодически возникающие зуд, жжение, дискомфорт,
обильные выделения, дизурические расстройства
ДИАГНОСТИКА:
•ПЦР – диагностика в реальном времени.
Для других микоплазм значимое кол-во 10*4
КОЕ\ мл
•Культуральный метод на рекомендован. Недопустимо использовать серологические
методы для диагностики заболевания
ОСОБЕННОСТИ:
Длительная персистенция и частое
рецидивирование
Развитие иммунопатологических реакций и
резистентность к антибактериальному
лечению
ЛЕЧЕНИЕ:
•Антибиотики, действующие на
внутриклеточные возбудители:
макролиды (джозамицин), тетрациклины (доксициклин), Препараты второй линии - фторхинолоны
Сифилис
Возбудитель: Treponema pallidum
|
КЛИНИКА И ОСОБЕННОСТИ: |
ОСЛОЖНЕНИЯ: |
|
• Инкубационный период – 10-90 дней |
Во время беременности: возможна |
|
• Первичный сифилис – твердый шанкр – |
|
вертикальная передача возбудителя, |
|
безболезненная язва |
|
развитие врожденных пороков развития |
|
• Вторичный сифилисбактериемия и |
|
|
|
|
высыпания |
Для пациентки: поражение органов и систем |
|
• Третичный сифилис – прогрессирующее |
|
вплоть до полиорганной недостаточности и |
|
гранулематозное воспаление органов и систем |
|
летального исхода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДИАГНОСТИКА: |
|
ЛЕЧЕНИЕ: |
|
|
• Прямые методы: микроскопия и ПЦР- |
|
• Антибиотики – препарат выбора – |
|
|
диагностика |
|
бензилпенициллин |
|
|
• Непрямые методы: определение антител с |
|
• Также используются другие пенициллины, |
|
|
помощью нетрепонемных и трепонемных |
|
макролиды, тетрациклины, |
|
|
тестов |
|
цефалоспорины |
|
Генитальный герпес
Возбудитель: Human alphaherpesvirus 2
КЛИНИКА И ОСОБЕННОСТИ:
В основе патогенеза – развитие латентной
инфекции в чувствительных ганглиях вегетативной нервной системы
Клинически выявляется отечная эритема с
быстрым появление характерной сыпи –
сгруппированных везикул с серозным содержимым.
После они вскрываются с образованием эрозий, а затем эпителизируются. Могут присутствовать
общие симптомы: повышение температуры тела, недомогание, суставные и мышечные боли
ОСЛОЖНЕНИЯ:
Наибольшую опасность предствляет
первичный эпизод во время беременности
из-за высокой вероятности инфицирования
плода. Результатом чего могут стать выкидыши, ПР, врожденные пороки развития
|
ДИАГНОСТИКА: |
|
ЛЕЧЕНИЕ: |
|
• |
ПЦР диагностика |
|
• Противовирусные препараты: |
|
• Изоляция вируса в культуре клеток |
|
ацикловир, валацикловир, |
|
• |
Может использоваться серодиагностика для |
|
фамцикловир |
|
|
оценки иммунного ответа к вирусу простого |
|
|
|
|
|
124 |
|
герпеса 2 типа |
|
|
Папилломавирусная инфекция
Возбудитель: Human papillomavirus
КЛИНИКА И ОСОБЕННОСТИ:
|
Инфицирование протекает бессимптомно. |
ОСЛОЖНЕНИЯ: |
|
Вызывает развитие аногенитальных кондиллом (6, |
|
Развитие дисплазии и рака шейки |
|
11 и др. типы) и дисплазии шейки матки (16, 18 и др. |
|
типы) |
матки |
Вероятность самоэлиминации возбудителя в течение 1-2 лет около 80-90%.
Против вируса папилломы человека разработана вакцина – Церварикс (16 и 18 типы) и Гардасил (6, 11, 16 и 18 типы). Массовая вакцинация проводится в возрасте 9-12 лет, так как наибольшая эффективность достигается при введении до начала половой жизни
|
|
|
ДИАГНОСТИКА: |
|
ЛЕЧЕНИЕ: |
|
|
|
• |
ПЦР диагностика |
|
• Не разработано |
|
|
|
• |
Метод гибридизации (Дайджен-тест) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВИЧ-инфекция и СПИД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Возбудитель: Human immunodeficiency virus
ВИЧ-инфекция – антропонозное вирусное заболевание, в основе патогенеза которого лежит
прогрессирующий иммунодефицита и развитие, как следствие, оппортунистических инфекций и опухолевых процессов Выше риски дисплазии шейки матки, чаще выявляются остроконечный кондилломы,
рецидивирование кандидоза, инфекционные осложнения.
Диагностика: ИФА (скрининговый метод) и иммуноблоттинг (подтверждение диагноза), также применяются ПЦР и экспресс-тесты.
Неизлечима, но разработана антиретровирусная терапия, снижающая вирусную нагрузку и значительно продлевающая продолжительность жизни пациентов
Генитальный туберкулез
Возбудитель: Mycobacterium tuberculosis
Не относится к ИППП, но является инфекцией специфической этиологии. |
|
Часто единственным симптомом является бесплодие, связанное с поражение туберкулезным |
|
процессом маточных труб, яичников, эндометрия, а также аменорея и олигоменорея за счет |
|
синдрома Ашермана |
|
Диагностика основана на выявлении первичного очага туберкулеза и признаков патологического |
|
процесса в половых органах (например, ГСГ при непроходимости маточных труб) |
125 |
Лечение проводится врачом-фтизиатром |
ВЗОМТ
Воспалительные заболевания органов малого
таза (ВЗОМТ) – воспалительные заболевания органов верхнего отдела
женского репродуктивного тракта, включающие эндометрит, параметрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвоперитонит и их сочетания
сальпингит |
|
ОСЛОЖНЕНИЯ: |
|
|
|
|
БЕСПЛОДИЕ |
|
|
ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ |
|
|
НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ |
эндометрит |
оофорит |
|
|
ХРОНИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ БОЛЬ |
|
|
Этиология и патогенез
СВОЙСТВА МИКРООРГАНИЗМА
Возможные возбудители:
ИППП: Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis
УПМ: Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Streptococcus spp.
и т.д.
|
|
СОСТОЯНИЕ МАКРООРГАНИЗМА |
|
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ |
• |
Молодой возраст до 25 |
|
|
• |
Акушерские и |
|
лет и частая смена |
|
гинекологические |
|
партнера |
|
операции |
• |
Незащищенный секс |
• |
Внутриматочные |
• |
Переохлаждение |
|
диагностические |
• |
Иммунодефицит |
|
манипуляции |
|
|
• |
Введение/носитель |
|
|
|
ВМК |
|
126 |
|
|
|
Классификации
Классификация ВЗОМТ по локализации:
1. Эндометрит
= воспаление слизистой оболочки матки
2. Сальпингит
Воспаление маточных труб
3. Оофорит
Воспаление тканей яичника
4. Тубоовариальный абсцесс
Гнойное воспаление труб и яичника
5. Параметрит
Воспаление околоматочной клетчатки
6. Пельвиоперитонит
Воспаление брюшины малого таза
+есть еще термин «аднексит» - воспаление придатков,
но сейчас используется редко, вместо него «сальпингоофорит»
Классификация ВЗОМТ в зависимости от осложнений
Неосложненные |
Осложненные |
острый сальпингит; |
пиосальпинкс; пиовар; параметрит; |
эндометрит; |
тубоовариальный абсцесс; абсцесс |
метроэндометрит |
прямокишечно-маточного |
|
пространства; пельвиоперитонит; |
|
перитонит; сепсис |
Классификация ВЗОМТ по клиническому течению:
1.Острый – с выраженной клинической симптоматикой (менее 30 дней)
2.Хронический – с неустановленной давностью заболевания или давностью более 30 дней
Диагностика
Клиническая картина
БОЛЬ
•Острая боль внизу живота, признаки воспаления брюшины – острый процесс
•Хроническая тазовая боль, дисменорея, диспареуния – при длительном процессе
•Диузрия при присоединении инфекций мочевыделительной системы
|
Инфекционно- |
|
Патологические |
воспалительный синдром |
|
выделения |
|
|
|
|
• |
Повышение |
• |
Обильные слизисто- |
|
температуры |
|
гнойные или |
|
тела, озноб |
|
гнойные выделения |
• |
Интоксикация, |
|
зеленоватого цвета |
|
рвота, диарея |
• |
Так же могут быть |
• |
Слабость, |
|
выделения как при |
|
утомляемость |
|
бактериальном |
|
|
|
вагинозе, аэробном |
|
|
|
вагините и т.д. |
|
|
• |
АМК |
Сбор анамнеза
Гинекологическое
обследование
Обращают на себя внимание при опросе:
•Особенности полового поведения: частая смена полового партнера, незащищенный половой акт, орогенитальные и аногенитальные контакты
•Половой акт во время менструации
•Послеродовый период (вероятность развития послеродового эндометрита)
•Период после аборта, диагностического выскабливания и других инвазивных вмешательств
•Использование ВМК (особенно в первое время после введения)
•ИППП в анамнезе
Обращают на себя внимание при осмотре на кресле:
•Болезненность при бимануальном обследовании
•Патологические выделения, нити ВМК
•Объемные образования в малом тазу
•Признаки раздражения брюшины
Минимальные критерии ВОЗ при диагностике ВЗОМТ:
• болезненность при пальпации в нижней части живота
• болезненность в области придатков матки
• болезненные тракции шейки матки
128
Принципы терапии
Цель:
Эрадикация |
|
Стихание |
|
Сохранение |
возбудителя |
|
воспалительного |
|
репродуктивной |
|
|
процесса |
|
функции |
|
|
|
|
|
Лечение
КОНСЕРВАТИВНОЕ: ХИРУРГИЧЕСКОЕ
Консервативное лечение
ЭТИОТРОПНОЕ
Антибактериальные препараты широкого спектра, как
правило комплексный подход из схемы препаратов влияющих на аэробную и анаэробную флору
•Цефалоспорин/фторхинолон
•Метронидазол/Клиндамицин/Азитромици
•(+\-) Тетрациклины
Хирургическое лечение
СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ
•Противовоспалительное (НПВС)
•Инфузионно-трансфузионное терапия
•Десенсибилизирующая терапия
10-14 дней
При наличии гнойного тубоовариального образования и/или отсутствие эффекта от проводимой
медикаментозной терапии
Цель:
УДАЛЕНИЕ ГНОЙНОГО
ОЧАГА и максимальное
тканей и органов репродуктивной системы
•Возможно органосохраняющее лечение с сохранением
матки, если нет гнойного эндометрита, множественных
экстрагенитальных абсцессов в малом тазу
•В случае развития разлитого гнойного процесса, перитонита, сепсиса возникает необходимость в
экстирпации матки с придатками, но всегда стараются
сохранить хоть часть жизнеспособной ткани яичника
Возможно проведение дренирующих паллиативных операций (дренирование заднего свода,
кольпотомия) у пациентки с осложненными формами ВЗОМТ при отсутствии возможности или условий |
для проведения адекватного хирургического вмешательства |
130 |
Гонорея
Трихомониаз (Трихомоноз)
Диагностика