Классификации пролапса тазовых органов
КЛАССИФИКАЦИЯ POP-Q |
Точ |
Локализация |
Оценочный |
ка |
|
интервал |
|
|
|
|
|
|
|
Аа |
Передняя стенка влагалища: на 3 см |
-3 / +3 |
|
|
|
проксимальнее от входа |
|
|
|
Ва |
Наиболее дистальная точка передней |
-3 / +3 |
|
|
|
стенки влагалища |
|
|
|
Ар |
Задняя стенка влагалища: на 3 см |
- 3 / + tvl |
|
|
|
проксимальнее от входа |
|
|
|
Вр |
Наиболее дистальная точка задней стенки |
- 3 / + tvl |
|
|
|
влагалища |
|
|
|
С |
Шейка матки (или наиболее дистальная |
|
|
|
|
точка купола влагалища) |
|
|
|
D |
Задний свод |
|
|
|
gh |
Размер половой щели |
2-3 см |
|
|
pb |
Размер промежностного тела |
1,5-2 см |
|
|
tvl |
Длина влагалища |
8-12 см |
|
|
|
|
СТАДИИ пролапса согласно классификации POP-Q |
|
Стадия |
Описание |
|
|
|
I |
Наиболее пролабирующая точка на расстоянии более 1 см до гимена |
II |
Наиболее пролабирующая точка на расстоянии до 1 см над гимена или |
|
выходит за пределы гимена до 1 см |
|
III |
Наиболее пролабирующая точка выходит за пределы гимена более 1 см |
IV |
Наиболее пролабирующая точка выходит за пределы гимена на |
|
|
расстояние более, |
|
|
|
чем tvl -2 |
|
|
|
Классификации пролапса тазовых органов
КЛАССИФИКАЦИЯ Baden-Walker |
|
|
Стадия |
Описание |
|
|
|
|
I |
Опущение до половины влагалища |
|
|
|
|
II |
Опущение до гименального кольца |
|
III |
Выходит за пределы менее, чем на |
|
|
половину длины влагалища |
|
|
|
|
IV |
Выходит за пределы половой щели на |
|
|
всю длину влагалища |
|
|
|
КЛАССИФИКАЦИЯ М.С.Малиновского
Стадия Описание
Iстенки влагалища доходят до входа во влагалище, наблюдается опущение матки (наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости)
II |
шейка матки выходит за пределы половой щели, тело матки |
(неполное |
располагается выше нее |
выпадение матки) |
|
III |
вся матка находится ниже половой щели (в грыжевом мешке) |
(полное выпадение) |
|
Диагностика
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ |
|
|
ВЛАГАЛИЩЕ |
|
|
|
|
|
|
|
• |
Частое |
|
• |
Дискомфорт |
|
мочеиспускание |
• |
Ощущение инородного |
|
(гиперактивный |
|
|
тела во влагалище, |
|
мочевой пузырь) |
|
|
|
попадание воздуха во |
|
|
|
|
• |
Недержание мочи |
|
влагалище |
|
|
|
|
(ургентное и |
• |
Диспареуния, отсутствие |
|
стрессовое |
|
|
половой жизни, снижение |
|
недержание мочи) |
|
|
|
либидо |
|
|
|
|
• |
Обструктивное |
• |
Изменение микрофлоры |
|
мочеиспускание (при |
|
влагалища |
|
выраженном |
• |
Декубитальная язва на |
|
выпадении и перегибе |
|
уретры) |
|
выпадающей части |
|
|
|
|
ПРЯМАЯ КИШКА
•Нарушения акта дефекации (запоры)
•Чрезмерное натуживание
•Императивные позывы на дефекацию, недержание кала и газов
•Ощущение неполного опорожнения кишечника
•Необходимость применения ручного пособия для освобождения прямой кишки
Перспективно использовать стандартизированные опросники:
•POPDI - (Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory )
•CRADI-8 (Colorectal-Anal Distress Inventory) UDI-6 (Urinary Distress Inventory)
•PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory),
•PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnarie);
•PISQ-12- опросник сексуальной дисфункции (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire); а также в оценке степени стрессового недержания мочи – ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire-Short Form)
Гинекологическое
обследование
Лабораторная
диагностика
Инструментальная
диагностика
ОСНОВНОЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ПРОЛАПАСА
•Уже непосредственно сам осмотр позволяет выявить опущение и его степень
•Проба Вальсальвы (увеличение выраженности выпадения при натуживании)
•Кашлевая проба (позволяет выявить стрессовое недержание мочи)
•Бимануальное исследование
•Определение тонуса мышц тазового дна
•Определение силы мышц тазового дна
По показаниям и для выявления сопутствующей патологии: |
|
• Общий анализ мочи/посев мочи |
|
• Цитологический мазок с шейки матки |
|
УЗИ органов малого таза: |
|
* для выявления сопутствующей патологии |
113 |
|
Принципы терапии пролапса тазовых органов
Консервативное |
Хирургическое |
-Влияние на факторы риска
-Тренировка мышц
тазового дна
-Использование пессариев
Основной адекватный и современный метод коррекции пролапса
Консервативное лечение
ВЛИЯНИЕ НА ФАКТОРЫ РИСКА
ТРЕНИРОВКА МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА
ПЕССАРИИ
Повышение внутрибрюшного давления
•Снижение веса
•Профилактика запоров
•Отказ от поднятия и ношения тяжестей
Снижение уровня эстрогенов
•Назначение местных эстрогенов (только женщинам в пери- и постменопаузе с объективным недостатком эстрогенов
(сухость во влагалище и др. симпмтомы)
Нарушение микроциркуляции в области таза
•Профилактика запоров
•Тренировка мышц таза
•Использование лазера
снижение |
|
коррекция анатомии |
выраженности |
|
при переднем |
симптомов |
|
пролапсе |
|
|
|
АЛЬТЕРНАТИВА ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ, когда
•Проведение операции невозможно
•Пациентка отказывается от оперативного лечения
ОСЛОЖНЕНИЯ:
•Дискомфорт, боль
•Эрозии, формирование свищей, пролежней
•Дисбаланс микрофлоры влагалища, кольпиты,
патологические выделения из половых путей
Хирургическое лечение пролапса тазовых органов
|
|
|
|
• |
Анатомического варианта пролапса |
|
|
|
|
|
• Стадии опущения тазовых органов |
|
|
Хирургическая |
|
|
• |
Возраста и репродуктивных планов |
|
|
тактика зависит от: |
|
|
• |
Соматического анамнеза пациентки |
|
|
|
|
|
• |
Гинекологический анамнез |
|
|
|
|
|
• Навыков и возможностей хирурга |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Коррекция |
|
|
Гистерэктомия |
|
|
Облитерация |
|
пролапса |
|
|
|
|
влагалища |
|
|
|
|
|
|
•Пластика передней и задней
стенок
•Перинеолеваторопластика
•Манчестерская операция
•Сакрокольпопексия/ гистеропексия
•Операции с использованием сетчатых имплантов
•Другие авторские методики
|
Лапаротомическая |
Срединная кольпорафия |
|
Лапароскопическая |
(операция Лефора- |
Вагинальная Нейгебауэра/
кольпоклейзис/операция облитерации влагалища)
Некоторые операции при пролапсе (которые могут спросить на экзамене) 
Операция облитерации влагалища/ срединная кольпорафия /
операция Лефора-Нейгебауэра/кольпоклейзис
Суть операции: производится сшивание передней и задней стенки влагалища, в результате чего оно полностью закрывается и отсутствует возможность для выпадения тазовых органов через него
Используется: как альтернатива другим вариантам хирургического лечения у женщин, не живущих половой жизнью, чаще в старческом возрасте
Можно использовать у женщин с отягощенным соматическим анамнезом и в пожилом возрасте,когда невозможно провести большую операцию.Высокая эффективность и
низкий риск рецидива.В современных условиях используется крайне редко
115
Некоторые операции при пролапсе (которые могут спросить на экзамене) 
Пластика влагалища/ передняя/задняя кольпорафия
Суть операции: производится резекция грыжевого выпячивания передней или задней стенки влагалища с последующим ее ушиванием
Используется: при переднем (цистоцеле) и заднем (ректоцеле) пролапсе
Часто является дополнением к другим методикам,например,сакроспинальной трансвагинальной гистеропексии.Высокий риск рецидива
Кольпоперинеолеваторопластика
Суть операции: в дополнение к пластике влагалища производится ушивание дефекта в мышце, поднимающей задний проход, за счет соединения ее мышечных волокон, что укрепляет диафрагму таза
Используется: при влагалищных операциях по поводу пролапса, когда предполагается, что есть разрыв/дефект мышц диафрагмы таза
Манчестерская операция
Суть операции: во время операции производят ампутацию элонгированной шейки матки, с последующим закрытием ее культи стенками влагалища
Используется: в случае выпадение матки с элонгацией шейки матки
Обычно сочетается с одновременной передней/задней кольпорафией или сетчатыми
Некоторые операции при пролапсе (которые могут спросить на экзамене) 
Сакрокольпопексия/сакрогистеропексия
Суть операции: во время лапароскопии, используя сетчатый имплант, происходит фиксация свода влагалища к мысу крестца или крестцовой связке
Используется: в случаях, когда необходимо провести эффективное лечение апикального пролапса с минимальным риском рецидива
Требует значительного опыта хирурга в лапароскопических операциях
Операции с использованием сетчатых имплантов
(сакроспинальная гистеропекси, операция OPUR и др.)
Суть операции: для поддержки тазовых органов используется синтетический материал разной формы, который «дублирует» поврежденные структурные элементы таза и обеспечивает необходимую поддержку
Используется: когда необходимо максимально исключить рецидивы заболевания и провести органосохраняющее лечение.
Большинство методик с сетками авторские,новаторские и требуют высокой квалификации и опыта от хирурга,так как использование сетчатых имплантов сопряжено с риском осложнений
Профилактика
•Отказ от ношение тяжестей и поднятия грузов
•Нормализация веса и профилактика ожирения
•Профилактика запоров
•Профилактика травматизма в родах
•Адекватное восстановление тазового дна при родовых травмах
• Тренировка мышц тазового дна |
117 |
Микрофлора влагалища и ее нарушения
НОРМАЛЬНАЯ МИКРОФЛОРА ВЛАГАЛИЩА
|
1-3 % |
Факультативные анаэробы (аэробы) |
|
(стафилококки, стрептококки, энтеробактерии и др.) |
|
|
Lactobacillus |
1-3 % |
|
Облигатные анаэробы (Gardnerella vaginalis, |
|
A.vagine, бактероиды, фузобактерии и др.) |
|
|
≥ 10*7 (95-98%) |
|
|
|
|
|
1-3 % |
|
Грибы рода Candida, микоплазмы(≤10*4!), |
|
|
уреаплазмы (≤10*4!) |
|
|
|
|
|
|
|
ЭСТРОГЕНЫ |
|
|
Лактобактерии – палочки Дедерлейна |
Накопление гликогена в эпителии |
составляют основу микробиома |
|
|
|
|
1-3 % |
влагалища и продуцируют факторы, |
Потребление гликогена |
препятствующие бесконтрольному |
|
|
лактобатериями и выработка |
росту условно-патогенной |
|
|
микрофлоры: |
|
|
|
молочной кислоты |
•Молочную кислоту
|
• |
Перекись водорода |
|
Поддержание нормальной - кислой – |
|
|
• |
Бактриоцины |
|
среды во влагалище |
|
|
|
|
|
1-3 % |
pH - 3,8–4,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Степени чистоты влагалища: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Степень |
Характеристики: |
|
|
|
Клиническое |
|
|
|
|
|
|
|
|
значение: |
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
|
Среда кислая, преобладают лактобактерии, лейкоцитов менее |
Идеальное состояние |
|
|
|
|
10, эпителия менее 5-10 |
|
флоры |
|
|
|
|
|
|
|
II |
|
Среда слабокислая, преобладают лактобактерии, присутствуют |
Встречается в норме у |
|
|
|
кокки, лейкоцитов менее 10, эпителия менее 5-10 |
|
большинства женщин |
|
|
|
|
|
|
|
III |
|
Среда нейтральная. Смешанная палочко-кокковая флора. |
Воспаление – кольпит. |
|
|
|
Единичные лактобактерии. «Ключевые клетки». Лейкоциты и |
На этом этапе может |
|
|
|
|
эпителий более 10 |
|
|
|
протекать бессимптомно |
|
|
|
|
|
|
|
|
IV |
|
Среда нейтральная, pH более 4,5. Смешанная флора. |
|
Выраженный |
|
|
|
|
Лактобактерии отсутствуют. Лейкоциты более 30 |
|
воспалительный |
118 |
|
|
|
|
|
|
|
процесс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Классификация нарушений влагалищной микрофлоры
Нет воспаления |
|
Есть воспаление |
Бактериальный |
Аэробный |
Атрофический |
вагинит |
кольпит |
вагиноз
Вульвовагинальный кандидоз
ИППП
Диагностика нарушений влагалищной микрофлоры
1.Бактериоскопическое исследование = микроскопия = гин.мазок
Основной и простой анализ.Позволяет оценить степень чистоты влвгалища, выраженность воспалительного процесса, состояние эпителия, преобладающий тип флоры, а также выявить гоноккоки, трихомонады, трепонемы, рост кандиды, «ключевые» клетки
2. Бактериологическое (культуральное) исследование = посев
Проводится забор материала с последующим посевом на питательные среды Плюсы: есть возможность определить возбудителя и его чувствительность к препаратам Минусы: не всегда то, что растет в чашке Петри – показатель реальной микрофлоры,
некоторые возбудители сложно культивируются и из-за этого не выявляются, забор, хранение и транспортировка материала влияют на результат, проводится длительно
3. ПЦР качественное (определяет присутствие/отсутствие возбудителя)
Информативно только для ИППП: гонококки, трихомонады, трепонемы, M.genitalium. Нельзя использовать для определения условно-патогенных микроорганизмов (например, гарднерелл)
4. ПЦР в реальном времени (количественное)
Максимально полно описывает качественный и количественный состав микрофлоры, что позволяет делать выводы о содержании лактобактерий и УПМ, а значит более точно ставить диагноз.
На данный момент, это тесты Фемофлор и Флороценоз
Аэробный вагинит
Бактериальный вагиноз
Вульвовагинальный кандидоз