5 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология метода
.pdf
Диагностика
Лабораторная
диагностика
Инструментальная
диагностика
Индекс IRM >200
Индекс ROMA |
|
Расчетная математическая модель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Значение ROMA |
|
|
|
|
|
Пременопауза |
> 7,39% |
|
|
|||
|
|
|
|
|
Постменопауза |
> 25,29% |
|
Менопаузальный статус (преили постменопауза)
УЗИ органов малого таза:
Выявляется образование яичников и характерные для него черты:
кистозное строение или солидное, эхогенность, толщина капсулы,
наличие перегородок, включений, папиллярных разрастаний и т.д. Обычно дополняется доплерометрическим исследованием: для оценки наличия кровотока и его характеристик
Критерии IOTA
101
Диагностика
Инструментальная
диагностика
МРТ органов малого таза с контрастом
В спорных случаях
Подозрение на злокачественный процесс
Стадирование, степень распространения злокачественного процесса
Интраоперационная диагностика во время лапароскопии/лапаротомии
Например, можно увидеть характерные для тератом включения (зубы,
волосы, жир и т.д.), папиллярные разрастания, муцинозное или
«шоколадное» содержимое и т.д.
Перечисленные методы диагностики позволяют отнести женщину с образованием яичника к той или иной группе риска и определиться с дальнейшим хирургическим лечением:
Высокий риск
Умеренный риск
Низкий риск
Гистологическое
исследование
-Установленное носительство мутаций, предрасполагающих к наследственному раку яичников: BRCA1, BRCA2, Р53, STK11, генов репарации ДНК (синдром Линча), RAD51C
-Отягощенный семейный онкологический анамнез по раку яичников, толстой кишки и молочных желез, свидетельствующий в пользу высокой вероятности носительства предрасполагающих мутаций
-Ультразвуковые признаки злокачественности в соответствии с рекомендациями IOTA;
-Значение индекса риска малигнизации (RMI) 250 и более
-Значение индекса ROMA 7,39 % и более в пременопаузе; 25,29 % - в постменопаузе
-Злокачественное новообразование экстраовариальной
локализации в анамнезе
-Объемное образование яичников кистозного строения в постменопаузе
-Общая популяция
-Женщины без основных и дополнительных факторов риска
-основной метод окончательной диагностики
Позволяет точно определить тип опухоли и степень злокачественности
Возможно только после удаления патологической |
|
ткани яичника |
102 |
|
Принципы терапии
отличить
Цель: опухолевидное
образование от
истинной опухоли
Репродуктивный
возраст
Опухолевидные |
Истинные опухоли |
|
образования |
||
|
•Максимальное сохранение ткани яичника
•Органосохраняющие операции Малоинвазивные вмешательства
•Чаще опухолевидные образования, нежели чем истинные опухоли
отличить |
|
определиться с |
доброкачественную |
|
хирургической |
опухоль от |
|
тактикой и |
злокачественной |
|
доступом |
|
|
|
Пери- и постменопауза
чаще Истинные опухоли
•Онконастороженность
•Нет необходимости в сохранении придатков матки
•Часто имеет место сочетанная патология органов малого таза
|
Тактика в репродуктивном периоде |
|
|
|
|
|
Опухолевидные |
НАБЛЮДЕНИЕ |
|
образования |
Контрольное УЗИ |
|
|
через 3-6 месяцев |
|
• Образование сохраняется более 3-6 |
ОПЕРАТИВНОЕ |
|
месяцев |
ЛЕЧЕНИЕ: |
|
• Нет тенденции к уменьшению размера |
|
|
или наоборот рост |
Лапароскопия, |
|
• Высок риск острых осложнений |
цистэктомия/резекц |
|
(разрыв кисты, перекрут ножки и т.д.) |
ия яичника |
|
• Пароовариальная киста |
|
Медикаментозная терапия (в том числе КОК или прогестероны) не используется в лечении кист яичников! Но может быть назначена для профилактики в послеоперационном периоде!
Истинные |
ОПЕРАТИВНОЕ |
|
ЛЕЧЕНИЕ: |
|
|
опухоли |
|
|
Объем зависит от степени |
|
|
|
злокачественности, |
|
|
возраста и репродуктивных |
103 |
|
планов |
Тактика в постменопаузе
|
Низкий риск |
|
Удаление придатков - |
|
|
аднексэктомия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Умеренный риск |
|
Удаление матки с |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
придатками |
|
Высокий риск |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Внекоторых случаях в постменопаузе возможно динамическое наблюдение:
•бессимптомные, простые, односторонние, однокамерные кисты яичников диаметром менее 3 см
•нормальные уровни СА 125 сыворотки крови
•низкий риск злокачественной опухоли
•оправдано желанием пациентки и степенью хирургического риска
Но при условии:
Ежегодного обследования: УЗИ с доплером+онкомаркеры
104
Злокачественные образования яичников
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эпителиальные злокачественные опухоли |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пограничные |
|
|
|
|
|
|
Рак яичников |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Серозный |
|
|
|
|
Серозные |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
Муцинозный |
|
|
|
|
||
Муцинозные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эндометриоидный |
|
|
|
|
||
Эндометриоидные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Светклоклеточный |
|
|
|
|
||
Светклоклеточные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Опухоль Бренера |
|
|
|
|
||
Опухоль Бренера |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Недифференцируемый |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Злокачественные опухоли стромы полового тяжа |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Гранулезоклеточные опухоли |
|
Текома |
|
Опухоль из клеток Сертоли-Лейдига |
|
Неклассифицируемые |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Герминогенные злокачественные опухоли
Дисгерминома |
Опухоль желточного мешка |
Эмбриональная |
Хориокарцинома |
Незрелая тератома |
Карциноид |
карцинома |
Редкие формы злокачественных опухолей
Особенности диагностики
Клиническая картина БЕССИМПТОМНО или могут быть
Настораживающие симптомы
•Боли внизу живота, часто интенсивные
•Выраженное увеличение живота, в частности за счет асцита
•Нарушение работы смежных органов при больших размерах опухоли
•Быстрое прогрессирование симптомов
•Нарушение аппетита, резкая потеря массы тела, кахексия
Основные факторы риска:
•Возраст и менопаузальный статус
•Злокачественное образование в анамнезе любой локализации
•Отягощенный анамнез по раку яичника, молочной железы и
кишечника
Дополнительные факторы риска: |
|
- отсутствие беременностей в анамнезе |
|
- предшествующие стимуляция овуляции, |
|
- эндометриодное поражение яичников в анамнезе |
|
- односторонняя овариоэктомия в анамнезе, |
|
- раннее менархе и поздняя менопауза |
|
- позднее менархе и ранняя менопауза |
|
- диета с высоким содержанием жиров и легко усвояемых |
|
углеводов |
|
- ожирение |
|
- сахарный диабет 2 типа |
|
- хронический сальпингоофорит (для серозных опухолей) |
105 |
- асбест |
Диагностика
Гинекологическое
обследование
Лабораторная
диагностика
Инструментальная
диагностика
Большой размер, Малая подвижность, Плотная консистенция, Неровная поверхность, Выраженная болезненность,
Двустороннее поражение Взаимоотношение органов малого таза изменено за счет спаечного процесса
Выраженное повышение онкомаркеров и значений индекса
IRM и ROMA
УЗИ органов малого таза:
Признаки злокачественности по критериям IOTA, а также
патологический кровоток по данным доплерометрии В частности, разрастания на капсуле, большой размер, солидный
компонент, неоднородное содержимое, неправильная форма, выраженный спаечный процесс
МРТ органов малого таза с контрастом
Позволяет выявить:
•увеличение лимфатических узлов,
•поражение брюшины,
•асцит,
•метастазы,
•оценить врастание опухоли в магистральные сосуды и соседние органы,
•спланировать хирургическое вмешательство для максимального удаления патологических тканей.
Дополнительно может назначаться колоноскопия, гастроскопия, маммография (так как образования яичника может быть метастазом другой опухоли)
В случае если пациентка находится в группе высокого риска по злокачественным образованиям яичника необходима консультация онколога перед оперативным лечением и, возможно, проведение самой операции в отделении онкогинекологии
106
Тактика при злокачественных образованиях яичников
Доброкачественное образование |
|
Потенциально злокачественное |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
образование |
|
Гистологическое |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
исследование |
Отделение оперативной |
|
Онкогинекологический стационар |
|
||
гинекологии |
|
|
интраоперационно |
||
|
|
|
|
||
Хирургическое лечение - |
|
Хирургическое лечение – |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|||
лапароскопия |
|
лапаротомия |
|
Хирургическое |
|
|
|
с обязательным стадированием |
|
стадирование |
|
Гистологическое |
|
Гистологическое |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Гистологическое |
|||
исследование: образование |
|
исследование и оценка |
|
||
злокачественное? |
|
стадии процесса |
|
исследование после |
|
|
|
|
|
|
операции |
|
|
• |
Наблюдение |
|
|
|
|
|
|
||
Профилактическое |
|
• |
Химиотерапия |
|
|
наблюдение |
|
• |
Повторная |
|
|
|
|
|
операция |
|
|
Хирургическое стадирование
Срочное интраоперационное гистологическое исследование
Если есть асцит – то аспирируют жидкость для цитологического исследования
Если нет – то делают цитологическое исследование смывов в брюшине
Полноценная ревизия органов брюшной полости и малого таза Все подозрительные участки подвергают биопсии
Биопсия брюшины стенок малого таза, прямокишечно-маточного углубления,
мочевого пузыря, латеральных каналов, а также левого и правого куполов
диафрагмы проводится даже при отсутствии метастазов
Если нет возможности срочного гистологического исследования
– хирургическое лечение должно быть выполнено в два этапа!!!
107
Классификация рака яичников
Объем операции при злокачественных образованиях яичников
Репродуктивный возраст
|
Резекция яичника |
Аднексэктомия |
Экстирпация матки с придатками |
|
|
|
|
Эпителиальные |
|
|
|
злокачественные опухоли |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пограничные |
|
|
|
|
|
|
|
Рак яичников |
|
|
|
|
|
|
|
Злокачественные опухоли |
|
|
|
стромы полового тяжа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Герминогенные |
|
|
|
злокачественные опухоли |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Редкие формы |
|
|
|
злокачественных опухолей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При IA стадии РЯ |
|
Односторонняя аднексэктомия, |
|
|
|
|
||
|
|
биопсия контралатерального яичника, резекция |
Только при серозном |
|
|
|
большого сальника, селективная лимфаденэктомия |
|
высокодифференцированном |
|
забрюшинных лимфатических узлов |
раке яичниковРЯ |
|
108 |
|
|
|
|
|
Объем операции при злокачественных образованиях яичников
Этиология и патогенез
Варианты пролапса тазовых органов