Внутриутробные вирусные инфекции.
Внутриутробные инфекции (МКБ-10: Р35-Р39) - это инфекционные заболевания новорожденных детей, заражение которых произошло до рождения в результате проникновении возбудителя из организма матери. Срок беременности, при котором это случилось, в значительной мере определяет характер инфекционного процесса. Так, при заражении в эмбриональном периоде формируются пороки развития или возникает гибель эмбриона. Инфекционные процессы в раннем фетальном периоде (4-6-й месяцы беременности) могут выражаться в нарушении нормального развития функциональных систем организма, главным образом ЦНС. При заражении после 27-й недели беременности инфекционное заболевание плода сопровождается такими же воспалительными реакциями и клиническими симптомами, какие наблюдаются у новорожденных. Исход инфекционных заболеваний в антенатальном периоде может быть различным: плод может погибнуть до рождения, рождаться больным или иметь при рождении остаточные явления болезни. Заражение плода может происходить и во время рождения контактным путем, а также путем аспирации и заглатывания инфицированной слизи родового канала или инфицированных околоплодных вод. При интранатальном заражении первые признаки заболевания могут появляться у ребенка в разные сроки после рождения (от нескольких часов до нескольких дней), что зависит от вирулентности возбудителя, массивности инфицирования и состояния плода к моменту рождения.
Пути передачи инфекции плоду:
1) трансплацентарный путь - непосредственное поступление возбудителя из крови матери в кровь плода или первичное поражение плаценты с последующим инфицированием околоплодных оболочек, пупочного канатика и околоплодных вод;
2) восходящий путь - инфекционный агент поступает из вагинального канала или шейки матки, тогда воспалительные очаги у плода обнаруживаются чаще всего в легких и в желудочно-кишечном тракте в результате аспирации и заглатывания инфицированных околоплодных вод;
3) проникновение возбудителя инфекции из брюшной полости матери по маточным трубам с поражением прилегающих к ним участков околоплодных оболочек и инфицированием околоплодных вод.
На пути проникновения инфекционного агента из организма матери к плоду имеются защитные барьеры: плацента и иммунная система плода, эффективная защита которой зависит от гестационного возраста р-ка.
ВРОЖДЕННАЯ КРАСНУХА (МКБ-10: Р35.0).
PHK-содержащий вирус, относящийся к семейству Togaviridae, роду Rudivirus. Инфицирование плода происходит при первичной инфекции во время беременности, так как ранее перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет. Риск внутриутробного заражения вирусом краснухи в первые 2 нед беременности приближается к 100%, но по мере увеличения срока беременности он снижается и составляет 30% в 16-20 нед.
Классическая триада при заражении плода в I триместре: врожденный порок сердца, поражение глаз (катаракта, глаукома, хориоретинит), нарушение слуха вследствие поражения слухового нерва. При более позднем заражении: ЗВУР, неврологические расстройства вследствие поражения ЦНС (менингоэнцефалит), анемия, тромбоцитопения, желтуха, множественные геморрагии.
Диагностика заключается в выделении вируса из мочи и фарингеального секрета и выявлении в крови низкоавидных противокраснушных антител IgG. Лечение симптоматическое, так как специфической антивирусной химиотерапии не существует. Больные дети нуждаются в изоляции, поскольку длительно выделяют вирус. Профилактика заключается в использовании профилактических прививок против краснухи. Беременным рекомендуют избегать контактов с детьми, больными краснухой, и лицами, общающимися с ними.
ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (МКБ-10: Р35.2).
ДНК-содержащий вирус семейства Herpesviridae.
Заболевание новорожденных вызывается, как правило, вирусами простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов, относящихся к подсемейству Alphaherpesvirinae. Вирус герпеса обладает высокой нейротропностью. Частота неонатального герпеса 1 случай на 7500 родов. Заражение плода происходит в результате впервые возникшей у беременной инфекции, реже при обострении хронической инфекции. 30-40% детей инфицируются при прохождении через родовые пути при наличии у матери проявлений генитального герпеса. При первичном заболевании матери в I триместре беременности вирус, проникая к плоду гематогенным путем, может привести к формированию пороков развития (микроцефалия, микрофтальмия, кальцификаты в ткани мозга). Герпетическая инфекция в более поздние сроки беременности ведет к мертворождению, а при заражении непосредственно перед родами или во время родов у детей наблюдается острое (генерализованная или локальная формы) или латентное течение инфекции.
Первые симптомы герпетической инфекции имеются уже при рождении или появляются на первой неделе жизни. Ребенок становится вялым, плохо сосет. У него повышается температура тела, появляются одышка, тахикардия, желтуха. Иногда наблюдаются рвота и жидкий стул с примесью крови. Имеются симптомы поражения ЦНС (судороги, опистотонус) - менингоэнцефалит, энцефалит. Летальность составляет 80%. У выживших детей развиваются микроцефалия, гидроцефалия, умственная отсталость и поражение глаз (хориоретинит, катаракта, слепота).
При локализованных формах герпетической инфекции возможны поражения кожи в виде везикулезной эритемы и заболевания глаз в виде конъюнктивита, кератоконъюнктивита, хориоретинита, кератита.
Латентное течение инфекции в раннем неонатальном периоде возможно у доношенных детей, что таит опасность формирования хронической вяло текущей инфекции с постепенным развитием неврологических расстройств.
Диагностика внутриутробной герпетической инфекции осуществляется на основании клинической картины заболевания, данных анамнеза матери и результатов лабораторных исследований. Используют следующие методы:
1) исследование содержимого везикул или соскоба с эрозированных участков кожи прямым иммунофлюоресцентным методом для обнаружения антигена вируса простого герпеса;
2) обнаружение генома вируса в крови и ликворе методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Лечение противовирусное, проводится ацикловиром. Согласно рекомендациям Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (2002) при изолированном поражении кожи ацикловир применяют в дозе 45 мг/кг в сутки в течение 10 дней. При генерализованной форме инфекции дозу ацикловира увеличивают до 60 520 мг/кг в сутки. Длительность лечения составляет 14-21 день. При офтальмогерпесе используют содержащую ацикловир глазную мазь.
Профилактика осуществляется путем выявления беременных высокого риска вертикальной передачи инфекции, их лечения и выбора наиболее оптимального метода родоразрешения.
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (МКБ-10: Р35.1).
Возбудитель Cytomegalovirus hominis - ДНК-содержащий вирус семейства Herpesviridae.
Вирус цитомегалии широко распространен среди людей, поэтому число серопозитивных женщин детородного возраста достигает 90%. Свойственные беременности изменения системы иммунитета могут способствовать реактивации персистирующей инфекции и антенатальному или интранатальному заражению плода. Однако наибольший риск внутриутробного инфицирования плода и развития тяжелых форм заболевания отмечается в случае первичного заболевания беременной ЦМВИ. Частота ЦМВИ у новорожденных составляет 0,2-2,5%.
Проникая в клетку, в ее ядро, вирус цитомегалии начинает активно реплицироваться. При этом ядро увеличивается в размерах, в нем определяются включения, клетка гипертрофируется и приобретает типичный для цитомегалии признак - «совиный глаз». Своеобразные гигантские клетки локализуются главным образом в эпителиальной ткани различных органов, в первую очередь в протоках околоушной и других слюнных желез, а в тяжелых случаях - в печени, селезенке, легких, почках, поджелудочной, мозге.
При инфицировании плода цитомегаловирусом так же, как и при других вирусных инфекциях, проявления ЦМВ-инфекции зависят от срока беременности - инфекционные бластопатии, эмбриопатии, фетопатии.
У новорожденных детей наблюдается генерализованная форма инфекции или бессимптомное ее течение. Клинические признаки ЦМВИ: ЗВУР, микроцефалия, гепатоспленомегалия, желтуха, петехиальная сыпь и тромбоцитопения, хориоретинит, симптомы поражения ЦНС (беспокойство, тремор, судороги или, напротив, синдром глубокого угнетения функций), по данным УЗИ мозга выявляются гиперэхогенность перивентрикулярных зон, нередко наблюдается картина интерстициальной пневмонии.
Протекающая в раннем неонатальном периоде бессимптомно ЦМВ-инфекция у некоторых детей (5-17%) может приводить к формированию в дальнейшем воспалительно-дегенеративного процесса в головном мозге и являться одной из причин церебральной патологии в детском возрасте (сенсорная глухота, задержка психомоторного развития, минимальные мозговые дисфункции и т. д.).
Диагностика внутриутробной ЦМВИ осуществляется на основании данных анамнеза матери, клинической картины заболевания и результатов лабораторных исследований. Используют следующие методы:
1) обнаружение генома вируса в крови и ликворе при помощи ДНКгибридизации и полимеразной цепной реакции (ПЦР), что достоверно указывает на клинически значимую активность репликации ЦМВ;
2) серологическое обследование - выявление в крови с помощью иммуноферментного анализа специфических IgG-антител, низкая авидность которых свидетельствует об активности процесса. На это указывает и выявление специфических антител или четырехкратное нарастание титров анти-ЦМВ-IgG-антител в парных сыворотках при обследовании ребенка в динамике через 3-4 нед. Однако если титры анти- 521 ЦМВ-IgGантител при рождении равны материнским, а при повторном исследовании снижаются в 1,5-2 раза, то определяемые у ребенка антитела являются материнскими и поэтому не являются диагностически значимым признаком ЦМВИ у ребенка.
Лечение ЦМВИ у новорожденных детей проводится специфическим гипериммунным антицитомегаловирусным иммуноглобулином - неоцитотектом. Действие препарата основано на нейтрализации внеклеточно расположенных вирусов содержащимися в препарате анти-ЦМВ-IgG-антителами, что предотвращает инфицирование вирусом непораженных клеток и тем самым сдерживает распространение ЦМВ в организме. Проводятся исследования эффективности лечения внутриутробной ЦМВИ препаратами α-интерферона. Вскармливание больного ребенка материнским непастеризованным молоком, содержащим анти-ЦМВ-антитела, препятствует активной репликации вируса и способствует развитию бессимптомной формы заболевания.
Дети с внутриутробной ЦМВИ могут являться источником заражения окружающих, поэтому не рекомендуется допускать к уходу за ними беременных.