Основные этапы патогенеза гемолитической болезни плода
Rh(-)
Rh(+) 
Трансплацентарный переход эритроцитов Rh (+) плода к Rh (-) матери
Rh(-) |
Сенсибилизация |
|
|
организма матери, |
|
|
выработка антител |
|
Rh(+) |
(первичный |
|
иммунный ответ -Ig M; |
||
|
||
|
вторичный - Ig G) |
Rh(-) |
Rh(-) |
Rh(+) |
Rh(+) |
Трансплацентарный |
|
переход антител |
|
к плоду |
Гемолиз у плода |
•В процессе первой беременности иммунизируется около 1% женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови
•У 16% резус-отрицательных женщин антитела вырабатываются после первых родов резус-положительным плодом
•Для развития вторичного иммунного ответа достаточно попадания в кровоток матери 0,1 мл крови плода
•Количество антител, попадающих в кровоток плода, зависит от реактивности материнского организма, степени проницаемости плаценты, срока беременности, при котором антитела начали вырабатываться
•До 24 недель беременности перенос антител медленный и тяжелые формы гемолитической болезни до этого срока встречаются редко
Анемия
Гипоксия
УО, МОС
Ацидоз
|
At (IgG) |
|
|
|
|
|
Основные |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
звенья патогенеза |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Плацента |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
гемолитической |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
болезни плода |
|||
|
Кровоток плода, |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
взаимодействиt с Rh Ag |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Гемолиз |
Непр. |
|
|
|
Токсическое |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Стимуляция |
билирубин |
|
|
|
действие |
|||||||||
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
на ЦНС |
|||||||
эритропоэза |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
в костном мозгу, |
Желтуха |
|
|
|
новорожден |
|||||||||
появление |
Гепато- |
|
|
|
-ного |
|||||||||
очагов гемопоэза |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
спленомегалия |
||||||||||||
|
||||||||||||||
в печени, |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
селезенке |
Нарушение |
|
|
|
|
|||||||||
Эритробласты |
функции печени, фиброз |
|||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
в крови плода |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Гипопротеинемия |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Сердечная |
|
|
недостаточность |
ЦВД |
Отек |
|
|
Формы гемолитической болезни плода и новорождённого
•Желтушная
•Анемическая
•Желтушно-анемическая
•Отечная
•Для плода клиническое значение имеют анемическая и отечная формы, так как избыточное количество билирубина выводится плацентой
•У новорождённых в крови накапливается непрямой билирубин, развивается желтуха, возможно - энцефалопатия
Методы диагностики
•Оценка анамнеза (количество беременностей, их исход, рождение детей с признаками ГБ, наличие антенатальной гибели плода в связи с ГБ)
•Определение наличие, титра антиэритроцитарных антител в крови матери и его динамики – для выявление факта сенсибилизации
•Исследование структуры антител (классов и субклассов) – наибольшей агрессивностью обладают Ig G 1 и Ig G 3
•Исследование мазков материнской периферической крови с окраской по Kleihauer – для определения плодовых эритроцитов, циркулирующих в крови матери
•Ультразвуковое исследование (толщина плаценты, количество околоплодных вод, размеры печени, селезенки, наличие отека у плода)
•Допплерометрия кровотока в средней мозговой артерии у плода (выявление гипердинамического типа кровообращения при анемии у плода)
•Спектрофотометрия (длина волны 450 нм) околоплодных вод, полученных с помощью амниоцентеза
•Исследование крови плода, полученной с помощью кордоцентеза
Основное исследование, позволяющее выявить признаки отечной формы гемолитической болезни у плода
• Ультразвуковая диагностика
Основное исследование, позволяющее выявить косвенные признаки анемии у плода
Допплерометрия кровотока в средней мозговой артерии или аорте у плода (происходит увеличение скорости кровотока)
Ультразвуковые критерии отека у плода
•Основные:
•Асцит
•Гидроторакс
•Гидроперикард
•Подкожный отек (двойной контур вокруг головки, грудной клетки, живота, конечностей плода)
•Дополнительные:
•Утолщение плаценты
•Многоводие
•Увеличение размеров печени, селезенки плода
•Увеличение размеров сердца плода
Ультразвуковая диагностика гемолитической болезни плода
увеличение толщины плаценты 56,4 мм
Ультразвуковая диагностика гемолитической болезни плода
асцит
гидроторакс
Допплерометрия артериального кровотока плода
Оценка кровотока в проксимальной трети средней
мозговой артерии (СМА) плода СМА - наиболее крупная из ветвей внутренней сонной артерии
СМА
При анемии у плода отмечается:
•увеличение минутного сердечного выброса
•уменьшение вязкости крови
•возрастание
максимальной систолической скорости кровотока во всех артериальных сосудах плода