Вопрос 42.

Внематочная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта. Клиника, диагностика, тактика.

Патогенез.

Плодное яйцо частично или полностью отслаивается от стенки трубы – сокращение трубы – выход плодного яйца в брюшную полость – болевой синдром.

Клиника.

Боль локализуется в одной из подвздошных областей и иррадиирует в прямую кишку, бедро, крестец, иногда в лопатку, область ключице (френикус-симптом). Приступ сопровождается головокружение, иногда обмороком.

Кровеносные сосуды мелкого калибра могут тромбироваться, кровотечение прекращается, боль стихает. Изгнание плодного яйца может повторяться неоднократно, поэтому течение трубного аборта нередко бывает длительным. Излившаяся в полость трубы кровь стекает в прямокишечно-маточное углубление, формируется заматочная гематома; гематома может быть расположена и вокруг трубы (перитубарная гематома). Кровь может изливаться в полость матки, что сопровождается появлением кровянистых выделений из влагалища. В промежутках между приступами больная может испытывать постоянную ноющую боль, тяжесть внизу живота, давление на прямую кишку.

Диагностика.

При гинекологическом исследовании:

- Цианоз слизистой влагалища.

- Размеры матки нормальные или соответствуют беременности раннего срока.

- Болезненность при смещении шейки матки (положительный симптом Болта).

- Болезненность при смещении матки кверху пальцами (симптом Промотова).

- Придатки на стороне поражения болезненны, пальпация – разные размеры и форма.

- Уплощение и болезненность бокового и/или заднего свода влагалища.

Лечение: хирургическое - лапароскопическая сальпинготомия (сальпингэктомия при большом разрыве трубы).

Вопрос 44.

Опущение и выпадение (пролапс) матки и влагалища. Причины, клиника, варианты лечения, профилактика.

Опущение матки и влагалища — изменение анатомического положения матки ниже физиологической границы в результате ослабления мышц тазового дна и связочного аппарата матки, при этом матка и влагалище не выходят за пределы половой щели.

Выпадение матки и влагалища — изменение анатомического положения матки ниже физиологической границы в результате ослабления мышц тазового дна и связочного аппарата матки, при этом матка и влагалище выходят за приделы половой щели.

Причины:

- беременность и роды

- травмы промежности

- тяжелый физический труд

- многоплодная беременность, многократные роды,

- генетическая предрасположенность

- заболевания, постоянно сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (бронхит, астма, запоры и др.),

- избыточный вес

- дефицит эстрогенов

Различают 3 степени выпадения.

I степень

Опущение матки – такое положение органа, при котором шейка матки располагается ниже нормы, но не выходит за пределы половой щели.

II степень

Неполное выпадение матки – характеризуется тем, что смещение матки книзу увеличивается, шейка матки выходит за пределы половой щели, но тело матки остается в малом тазу.

III степень

Полное выпадение – вся матка выходит за пределы половой цели вместе со стенками влагалища.

Лечение.

1. Немедикаментозное – пессарий.

2. Единственным радикальным методом устранения выпадения матки и влагалища в гинекологии служит хирургическое вмешательство.

У пожилых пациенток с полным выпадением матки целесообразно проведение гистерэктомии (полного удаления матки) и пластики тазового дна с помощью кольпоперинеопластики и связок матки.

3. Лапароскопическая вентрофиксация матки с кольпопексией у пожилых больных — подшивание матки и влагалища к передней брюшной стенке.

4. Крестцово-остистая фиксация матки — через влагалищный доступ шейка матки фиксируется к крестцово-остистым связкам при помощи лигатур или сетчатых имплантов.

5. Манчестерская операция — ампутация удлинённой шейки матки, пересечение кардинальных связок и фиксация их на передней поверхности шейки матки.

6. Лапароскопическая сакропексия — подшивание шейки матки, культи шейки матки, купола влагалища к крестцу с использованием сетчатого импланта.