Вопрос 27.

Эндоскопические методы исследования в гинекологии: лапароскопия, хромотубация, гистероскопия

Эндоскопические методы – это исследование полостей тела с помощью оптического прибора, снабженным осветительным устройством.

В гинекологии наиболее часто применяется:

Лапароскопия, гистероскопия, кольпоскопия, хромотубация.

Гистероскопия – это эндоскопический метод визуальной оценки матки и влагалища.

Различают диагностическую и операционную гистероскопию.

Проводят для диагностики и лечения внутриматочной патологии.

Показания:

- нарушения менструального цикла

- эндометриоз

- рак эндометрия

- аномалии развития матки

- синехии

- наличие плодного яйца в полости матки

- Контрольное исследование полости матки после перенесённых операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.

- Оценка эффективности и контроль при проведении гормонотерапии.

- Осложнённое течение послеродового периода

Противопоказания для гистероскопии.

●общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, острый тромбофлебит, пиелонефрит и т.д.);

●острые воспалительные заболевания половых органов;

●III–IV степень чистоты влагалищных мазков;

●тяжёлое состояние больной при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек);

●беременность (желанная);

●распространённый РШМ;

●профузное маточное кровотечение.

Различают газовую гистероскопию (используют углекислый газ) и жидкостную (физ р-р, глюкоза, глицерин) для расширения полости матки.

Диагностическая лапароскопия

ПОКАЗАНИЯ

Плановые показания:

♦трубно-перитонеальное бесплодие;

♦опухоли и опухолевидные образования яичников;

♦миома матки;

♦генитальный эндометриоз;

♦пороки развития внутренних половых органов;

♦боли внизу живота неясной этиологии;

♦создание искусственной непроходимости маточных труб.

Показания к экстренной лапароскопии:

♦внематочная беременность;

♦апоплексия яичника;

♦ВЗОМТ;

♦подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;

♦дифференциальная диагностика между острой хирургической и гинекологической патологией.

Хромотубация – введение жидкости через полость матки, для установления проходимости маточных труб

Условия для проведения лечебно-диагностической гидротубации:

- Отсутствие воспаления в органах малого таза, отсутствие инфекций, передающихся половым путем.

- Первая фаза менструального цикла.

Вопрос 28.

Синдром поликистозных яичников. Формы. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Синдром поликистозных яичников – патология структуры и функции яичников, основными критериями которых являются овуляторная дисфункция, гиперандрогения, признаки поликистоза по УЗИ.

Ассоциирована с инсулинорезистентностью, нарушением толерантности к глюкозе, СД, заболеваниями ССС, что определяет дальнейшие осложнения.

Клиническая картина синдрома поликистозных яичников развивается чаще в возрасте 20-30 лет. Основными симптомами являются нарушение менструального цикла, бесплодие, вирилизация, обменные нарушения, гирсутизм, акне. Они с различной степенью выраженности характерны для всех форм заболевания.

Выделяют 3 формы заболевания: яичниковую, надпочечниковую и центральную.

Яичниковая форма СПКЯ

Эта форма проявляется в первую очередь нарушениями менструального цикла различного характера. Менархе обычно наступают вовремя.

- Чаще всего нарушения начинаются с этого периода и проявляются ановуляторными циклами и гипоменструальным синдромом вплоть до аменореи. Редко могут иметь место ациклические маточные кровотечения.

- Вторым симптомом является бесплодие, чаще первичное, причиной которого служит ановуляция. В гранулезных клетках незрелых фолликулов происходит синтез ингибина, который тормозит высвобождение ФСГ, в результате чего нарушается процесс созревания фолликула и овуляция.

- Признаки вирилизации при этой форме заболевания появляются редко. Телосложение нормостеническое по женскому типу.

Вторичные половые признаки развиты. Обменные нарушения также встречаются редко.

При дополнительных методах исследования выявляют двустороннее увеличение яичников, тело матки нормальных размеров или чаще уменьшено.

При ультразвуковом исследовании отмечаются склеротические изменения, утолщение белочной оболочки яичников, увеличение стромы, появление в паренхиме жидкостных включений.

Надпочечниковая форма СПКЯ

Менархе наступают своевременно или поздно, в 16-18 лет. Нарушения менструального цикла чаще по типу опсоолигоменореи или аменореи. Бесплодие может быть как первичным, так и вторичным.

Из признаков вирилизации выражен гирсутизм. Отмечается рост волос на лице, ягодицах, бедрах, на лобке по мужскому типу. Эти проявления с течением времени прогрессируют. Телосложение приближается к мужскому типу. Выявляется недоразвитие грудных желез, может быть гипертрофия клитора.

При дополнительных исследованиях выявляют увеличенные яичники, один или два увеличенных надпочечника. По тестам функциональной диагностики имеет место ановуляция на фоне гипоэстрогении. При гистологическом исследовании эндометрия обнаруживается его гипоплазия. Гипоталамо-гипофизарная форма СПКЯ Нарушения менструального цикла чаще по типу олиго-, гипо-, опсо- или аменореи. Достаточно редко имеют место ациклические кровотечения, переходящие в опсоменорею. Бесплодие чаще вторичное, реже первичное. Первая менструация наступает обычно поздно, в 16-20 лет.

Признаки вирилизации выражены незначительно. Для этой формы заболевания характерны обменные нарушения. Наблюдается увеличение массы тела, ожирение, чаще равномерное. На коже живота и бедрах появляются сине-багровые полосы (стрии).

При дополнительных методах выявляются увеличенные с обеих сторон яичники. По тестам функциональной диагностики имеет место ановуляция и состояние гипоэсрогении, реже гиперэстрогении. При гистологическом исследовании соскоба эндометрия находят гипоплазию или гиперплазию.

Гипоталамо-гипофизарная форма СПКЯ

Нарушения менструального цикла чаще по типу олиго-, гипо-, опсо- или аменореи. Достаточно редко имеют место ациклические кровотечения, переходящие в опсоменорею. Бесплодие чаще вторичное, реже первичное. Первая менструация наступает обычно поздно, в 16-20 лет.

Признаки вирилизации выражены незначительно. Для этой формы заболевания характерны обменные нарушения. Наблюдается увеличение массы тела, ожирение, чаще равномерное. На коже живота и бедрах появляются сине-багровые полосы (стрии).

При дополнительных методах выявляются увеличенные с обеих сторон яичники. По тестам функциональной диагностики имеет место ановуляция и состояние гипоэсрогении, реже гиперэстрогении. При гистологическом исследовании соскоба эндометрия находят гипоплазию или гиперплазию.

При гормональном исследовании: ЛГ, пролактин, эстрогены, инсулин -увел, прогестерон и белок связывающий половые гормоны- сниж., свободный и общий тестостерон- увел, но нормальный ДЭА- С((дегидроэпиандростерон сульфат) и 17 – ОПН (17-гидроксипрогестерон является предшественником кортизола).

Лечение

- Физ нагрузки, низкокаллорийная диета

- При метабол нарушениях - метформин,

- Герсутизм - КОК, содержащие этинилэстрадиол и дросперинон,

+ можно использовать антиандрогены ( эффект не раньше 3-6 мес)

- Наруш менстр цикла – КОК или ВМС с леваноргестрелом.

- при бесплодии – антиэстроген – Комифена цитрат, для стимуляции овуляции.

Если нет эффекта – клиновидная резекция яичников.

Вопрос 30 (=65) (Яичниковая форма аменореи (синдром Шерешевского-Тернера, синдром резистентных яичников, синдром истощения яичников).

Яичниковая форма аменореи. Клиника, диагностика, лечение.

Яичниковые формы аменореи обусловлены функциональными, органическими изменениями и врожденной патологией яичников.

В зависимости от характера изменений яичниковая аменорея бывает:

- функциональная – СПЯ, синдром истощения яичников, синдром резистентных яичников.

- анатомическая – опухоли яичников

- врожденная – дисгенезия гонад.

Чаще яичниковая форма связана с СПЯ.

Синдром поликистозных яичников – патология структуры и функции яичников, основными критериями которых являются овуляторная дисфункция, гиперандрогения, признаки поликистоза по УЗИ.

2 формы СПЯ:

1) первичный СПКЯ (типичная форма, или первичные ПКЯ, или болезнь ПКЯ, или синдром Штейна-Левенталя) формируется с периода менархе, характеризуется овариальной гиперандрогенией, хронической ановуляцией и первичным бесплодием;

2) вторичные ПКЯ являются исходом различной эндокринной патологии у женщин репродуктивного возраста: врожденной дисфункции коры надпочечников, гиперпролактинемии, метаболического синдрома, болезни Иценко-Кушинга и др.

Синдром резистентных яичников.

Причины возникновения СРЯ не изучены; предполагается аутоиммунная природа данной патологии. Резистентность яичников к высокому уровню гонадотропинов, возможно, связана с аномальностью молекулы ФСГ или отсутствием у гормона биологической активности

Клиника.

У женщин моложе 35 лет отмечаются аменорея, бесплодие, микро-и макроскопически неизмененные яичники при высоком уровне гонадотропинов. Вторичные половые признаки развиты нормально. Менархе начались вовремя, менструации принимают характер олигоменореи и к 35 годам наступает аменорея. Начало заболевания большинство больных связывают со стрессом, тяжелыми вирусными инфекциями.

Жалоб нет

Диагностика: повыш ФСГ и ЛГ, пролактин-норма, эстрадиол-сниж.

УЗИ – матка нормальной формы или уменьшена, тонкий эндометрий, яичники в норме с множеством фолликулов до 5-6 см

Лечение: заместительная гормональная терапия (фемостон).

Синдром истощения яичников (СИЯ) – патологический симптомокомплекс, включающий вторичную аменорею, бесплодие, вегетососудистые нарушения у женщин моложе 38 лет с нормальной в прошлом менструальной и репродуктивной функцией.

Этиология: патология в антенатальном, постнатальном периоде, повреждение гонад и замещение их соединительной тканью.

Клиника: олигоменорея – стойкая аменорея, приливы, потливость, слабость, головная боль с нарушением трудоспособности. На фоне аменореи развиваются прогрессирующие атрофические процессы в молочных железах и половых органах. Больные с СИЯ правильного телосложения, удовлетворительного питания. Ожирение не характерно.

Диагностика: ФСГ - повышен, эстроген – снижен.

УЗИ: матка и яичники меньше нормы, в яичниках нет фолликулов.

Лечение: замест терапия эстрогенами, лечение невролог проявлений.

Синдром Шерешевского-Тёрнера – хромосомная патология, обусловленная частичной или полной Х-моносомией. Клиническими признаками синдрома Шерешевского-Тёрнера служат низкорослость, гипогонадизм, пороки развития (ВПС, подковообразая почка, косоглазие и др.), лимфостаз, деформация суставов, крыловидные складки кожи на шее и др. Решающими аргументами в постановке диагноза синдрома Шерешевского-Тёрнера служат характерные клинические особенности, данные исследования полового хроматина и кариотипа; возможна дородовая диагностика патологии у плода. Больные с синдромом Шерешевского-Тёрнера нуждаются в гормональной терапии (гормоном роста, половыми гормонами), коррекции врожденных пороков развития и эстетических недостатков.

Дети рождаются недоношенными, или с низкой массой. Интеллект не страдает. Сочетается с другими пороками развития.

Мошонкообразные половые губы, недоразвитие клитора, малых половых губ, гипоэстрогения. Яичники представлены двухсторонними фиброзными тяжами, не содержащими фолликулов; отмечается гипоплазия матки. Иногда встречаются рудиментарные яичники с овариальной стромой и отдельными примордиальными фолликулами.