Вопрос 1

Медикаментозное прерывание беременности: особенности, противопоказания, осложнения.

Медикаментозный аборт с применением антипрогестинов и синтетических аналогов простагландинов в настоящее время является современным, эффективным и безопасным методом прерывания беременности. Рекомендованные препараты: мифепристон и мизопростол.

Мифепристон.

Это синтетический стероидный препарат для перорального применения. Механизм абортивного действия мифепристона основан на его антипрогестероновом эффекте, обусловленном блокированием действия прогестерона на уровне рецепторов в эндометрии и миометрии, что в свою очередь приводит к подавлению развития трофобласта, повреждению и отторжению децидуальной оболочки, появлению маточных сокращений, развитию менструальноподобного кровотечения, что клинически проявляется медикаментозным абортом.

Мизопростол

Это синтетический аналог простагландина E1. Механизм абортивного действия связан с инициацией сокращения гладких мышц миометрия и расширения шейки матки. Способность мизопростола стимулировать сокращения матки облегчает раскрытие шейки и удаление содержимого полости матки. Мизопростол повышает частоту и силу сокращений миометрия, оказывая слабое стимулирующее действие на гладкую мускулатуру ЖКТ. Препарат должен применяться для прерывания беременности в комбинации с мифепристоном только в специализированных учреждениях, которые имеют подготовленных медицинских работников.

Показания к применению клинического протокола медикаментозного прерывания беременности:

- желание пациентки прервать незапланированную беременность сроком до 9 недель (до 63дней от первого дня последней менструации);

- наличие медицинских показаний к прерыванию беременности (включая замершую беременность в сроках до 63 дней аменореи) медикаментозный аборт также может быть использован, если срок беременности не превышает допустимый срок для метода, а состояние здоровья женщины позволяет использовать препараты для медикаментозного прерывания беременности с учетом их противопоказаний. При медикаментозном методе прерывания беременности используются лекарственные средства, зарегистрированные на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкциями по медицинскому применению препаратов.

Противопоказания к использованию клинического протокола прерывания беременности медикаментозным методом:

- подозрение на внематочную беременность;

- беременность сроком более 63 дней аменореи

- индивидуальная непереносимость мифепристона и/или мизопростола;

- надпочечниковая недостаточность и/или длительная глюкокортикоидная терапия;

- острая или хроническая печеночная или почечная недостаточность;

- наследственная порфирия;

- миома матки больших размеров;

- анемия (уровень гемоглобина менее 100 г/л);

- нарушения гемостаза (в том числе предшествующая терапия антикоагулянтами);

- острые воспалительные заболевания женских половых органов;

- наличие тяжелой экстрагенитальной патологии;

- курение у женщин старше 35 лет без предварительной консультации терапевта*(6);

- кахексия;

- заболевания, связанные с простагландиновой зависимостью или противопоказания к применению простагландинов: глаукома, бронхиальная астма, артериальная гипертензия;

- эндокринопатии и заболевания эндокринной системы, в том числе сахарный диабет;

- гормонально зависимые опухоли;

- период лактации;

- беременность, возникшая на фоне применения внутриматочных контрацептивов;

- беременность, возникшая после применения гормональных контрацептивных средств.

4 приёма у врача:

1-й приём- Во время первого визита пациент информируется о возможных методах прерывания беременности, сбор анамнеза, обследование ( АД, пульс, температура, бимануальное исследование, УЗИ.

2-й приём. Информированное согласие. В присутствие врача пациентка принимает первый лек.препарат: мифепристон однократно внутрь в дозе 200 мг (1 таблетка) или 600 мг (3 таблетки). Динамическое наблюдение за пациенткой осуществляется врачом в течение 1-2 часов после приема препарата, затем пациентка отпускается домой с предоставлением ей контактов для общения с медицинским персоналом при необходимости.

3-й приём. Следующий визит осуществляется через 24-48 часов после приема мифепристона. На визите у врача пациентка принимает второй препарат из комбинации лекарственных средств: мизопростол 400 мкг (2 таблетки) внутрь при сроке до 49 дней или 800 мкг (4 таблетки)сублингвально, буккально или вагинально при задержке до 63 дней.

Динамическое наблюдение за пациенткой осуществляется в течение 3-4 часов после приема мизопростола. После приема мизопростола у большинства пациенток начинаются кровянистые вы-деления. Если через 3-4 часа наблюдения в клинике кровянистые выделения из половых путей неначались, назначают повторную дозу мизопростола 400 мкг перорально или сублингвально, паци-ентку оставляют под наблюдением еще на 1-1,5 часа. Таким образом, общая доза мизопростола мо-жет составлять 400-800 мкг.

4-й приём:

Контроль мед аборта: осмотр в зеркалах нормальные размеры матки, отсутствие болезненных ощущений, незначительные слизисто-кровянистые выделения), ультразвуковым иссле-дованием (отсутствие плодного яйца в матке, а также его элементов и состояния эндометрия) и клинического обследования (снижение уровня (β−ХГЧ в периферической крови). По показаниям может быть выполнен общий анализ крови.

Осложнения:

-болевой синдром;

-вагинальное кровотечение

- неполный аборт (проводится вакуум-аспирация)

-прогрессирующая беременность

- повышение температуры

-диарея, тошнота, рвота

-аллергия

Острый живот в гинекологии (внематочная беременность, апоплексия яичника, некроз миоматозного узла). Этиология, клиника, лечение.

Внематочная беременность (ВБ) – имплантация оплодотворенного яйца вне полости матки.

По локализации плодного яйца ВБ:

1. Трубная (ампулярная – 60-95%), истмическая – 15%, интерстициальная – 1-3%).

2. Яичниковая (0,1-0,7%)

3. Брюшная (0,3-0,4%)

4. Шеечная (0,01%)

5. Рудиментарная (0,5%).

По клиническому течению трубная беременность:

1.Прогрессирующая

2.Прервавшаяся по типу трубного аборта

3.Прервавшаяся по типу разрыва трубы

4.Замершая

Клиническая картина.

Клиническая картина зависит от локализации плодного яйца в маточной трубе.

Имплантация в ампулярном отделе маточной трубы приводит к трубному аборту с хроническим течением.

Клиника:

Вторичная аменорея 6-8 недель;

Положительный тест на беременность;

Нагрубание молочных желез;

Скудные темные кровянистые выделения из половых путей;

Боли внизу живота, в большинстве случаев односторонние, с иррадиацией в прямую кишку;

Общая слабость, склонность к коллапсу.

Имплантация в истмическом отделе маточной трубы приводит к разрыву маточной трубы с характерной острой клинической картиной:

- Вторичная аменорея 6-8 недель, положительный тест на беременность;

- внезапная, сильная боль при разрыве трубы;

- боли в плече (диафрагмальный нерв);

- Защитное напряжение мышц брюшной стенки;

- Быстрое ухудшение общего состояния с развитием гиповолемического шока

- слабость, головокружение, бледность, цианоз, холодный пот. Пульс слабого наполнения, тахикардия, снижение АД, спутанность и потеря сознания.

Пункция заднего свода влагалища: сгустки крови или свежая кровь при разрыве маточной трубы и трубном аборте.

Лабораторное обследование: обнаружение ХГЧ в сыворотке или моче, концентрация его, однако ниже, чем должна быть на данном сроке беременности;

ОАК (снижение эритроцитов,гемоглобина), перекрестная проба, проба на совместимость крови, коагулограмма (тромбопластиновое время, концентрация тромбоцитов), концентрация электроли-тов. Лапароскопия: кровь в брюшной полости, синюшно-красная утолщенная маточная труба, гематосальпингс, перитубарная гематома, возможно, разрыв трубы

Лечение ВБ заключается в остановке внутрибрюшного кровотечения оперативным путем, восстановлении нарушенных гемодинамических показателей.

Ораносохраняющий метод: аспирация крови и сгустков, определение места имплантации плодного яйца. Из ампулярного отдела плодное яйцо можно удалить выжиманием или аспирацией.

В ряде случаев выполняется сальпинготомия, удаление плодного яйца. При необходимости проводится наложение швов на трубу, обширная санация для профилактики спайкообразования.При локализации плодного яйца в интрамуральном отделе маточной трубы, разрыве трубы, отсутствии возможности проведения органосохраняющей операции или незаинтерисованности пациентки в сохранении репродуктивной функции выполняется тубэктомия (перевязывают и удаляют, проводят коагуляцию сосудов мезосальпингса и обширную санацию для профилактики адгезии).При яичниковой эктопии плодного яйца производится резекция яичника в пределах здоровой ткани

При беременности в рудиментарном роге матки необходимо удалить руди-ментарный рог, при брюшной беременности –иссечение плодовместилища с про-ведением тщательно гемостаза.По показаниям -введение кровезаменителей, плазмы крови, эритроцитарной массы, реинузия крови;В послеоперационном периоде:-антибактериальная терапия;

Апоплексия яичника (АЯ)-внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.

Кровоизлияние в яичник происходит при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела. АЯ возникает, как правило, у женщин в возрасте 20—35 лет.

Клиническая картина. Внезапно возникшая боль внизу живота, часто иррадиирущая в задний проход, ногу, крестец, наружные половые органы (в основном после полового контакта, поднятия тяжести, травме), усиливающаяся при движении, ходьбе.

Боль при надавливании: сначала односторонняя, затем диффузная (нижняя часть живота, гипогастрий). При гинекологическом осмотре: исследование затруднено из-за резкой болезненности передней брюшной стенки, на стороне апоплексии пальпируется болезненный, слегка увеличенный яичник, своды нависают, тракции за шейку матки резко болезненные. Защитное напряжение мышц брюшной стенки. Тошнота, позывы к рвоте. Гиповолемический шок: слабость, головокружение, бледность, цианоз, холодный пот. Пульс слабого наполнения, тахикардия, снижение АД, спутанность и потеря сознания.

Лечение. При болевой форме необходима госпитализация, консервативная терапия:

-Холод на низ живота.

-Гемостатическая терапия.

- Спазмолитическая терапия.

- Витаминотерапия.

- Физиотерапия.

При повторном приступе болей, нестабильности гемодинамики оперативное лечение.

Показания к лапароскопии: Более 150 мл крови в брюшной полости, при стабильном состоянии гемодинамики и пациентки. Неэффективность консервативной терапии в течении 1-3 дней, признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного УЗИ. Дифференциальная диагностика острой гинекологической и хирургической патологии.

Объем операции:Коагуляция места разрыва, вскрытие или пункция кисты и удаление содер-жимого с помощью отсоса, резекция яичника. При больших повреждениях и от-сутствии возможности сохраненияяичника –овариоэктомия.

Некроз миоматозного узла – осложнение миомы матки, связанное с нарушением васкуляризации и питания опухоли и ведущее к необратимым изменениям в тканях узлового образования.

Непосредственной причиной нарушения кровообращения в миоматозном узле может служить перегиб или перекрут ножки опухоли, венозный застой, ишемия или множественное тромбообразование в интрамуральных узлах.

Клиника:

- болевой синдром;

-перитонеальные симптомы

Диагностика: УЗИ :

- увеличение размеров матки;

- появление кистозных полостей в узле;

- снижение плотности узла;

- неоднородность структуры миоматозного узла;

- изменение контуров узла диагностическая лапороскопия,

Лечение:если женщина находится в репродуктивном возрасте- удалении миомы с сохранением матки.

Если женщина находится на грани менопаузы, и ее репродуктивная функция уже исчерпана, цели сохранить орган не ставится. Ей могут удалить:

тело матки с сохранением шейки;

тело и шейку матки;

тело и шейку матки, придатки и яичники.