5 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Учебники / Гинекология в таблицах БЮВ-1

Лабораторные методы

Бактериоскопический метод – определение микрофлоры содерж-го влагалища и возм-го возб-ля в мазках, взятых из цервикал канала, влагалища и уретры.

Имеется 4 степени чистоты влагалища:

I – видно только кл плоского эпителия и лактобац-лы, нет лейкоцитов, реакция кислая(3,8-4,2) II – лактобац меньше,много эпит кл, до 10 лейкоцитов, кислая реакц(4,0-4,5)

III – лактоб мало, возм обнар грибов, много лейкоцитов(10-40), слабощеочн р-я(5,0-5,5) IV – влагал палочки отс-т, пестрая бактериал флора, щелочная(6,0-6,5)

ᴺᴮКачественная ПЦР целесообр-а только для выявления флоры, кот никогда не должно быть во влагалище(трепонемы,гонококки,хламидии,трихомонады).

Бактериологическое исследование – исл-е для опр-я вида возб-ля и его чувств-ти к антибиотикам. Серологические исследования – основан на реакции Аг-Ат и дают косвенные указания анна инфицть.(определение IgA, IgG, IgM.

Цитологический метод – для ранней диагностики изменен в эпителии.

Эпителий состоит из 4 слов: базального,парабазального, промежуточного(шиловидн), поверхностного. ᴺᴮПрофилактическое цитол исл-е шейки матки для выявл предрака целесообразно проводить 1 раз в 3 года(женщинам до 40 лет) и 1 разв вгод(после 40).

Определение гормонов и их метаболитов – проводят для уточнения уровня поражения

1. Проба с гестагенами

Методика: гестагены(прогест-н) по 10 мг/сут в теч 10 дней + : ч-з 3-7 дней после оконч-я приема →умеренные кровянистые выделения, прод-ся 3-4 дня.

- : отс-е менструалоподобной р-и → ↓ур-ня эстрадиола, отс-е пролиферат пр-в, отс-е эндометрия или его замещение рубцовой тк

2. Циклическая проба

Методика: эстрогены – 10-12дней, а затем – гестагены по 10мг/сут.

+: менструалопод реяакция → наличие эндометрия, чувствительного к действию гормонов -: отс-е выделений → маточная ф-я аменореи

3.Кломифеновая проба (при нерегул цикле)

Методика: с 5го по 9йдень цикла – по 50мг кломифена.

+: ч-з 3-8 дней после оконч приема → ↑базальной температ → дост синтез стероидов в фол-ле и сохр-е резервн спос-ти гипофиза. Можно оценить с пом УЗИ1 или нал-ю менструалопод р-и.

-: увелич дозы до 100мг – 2 цикл, до 150мг – в 3 цикле

4.Проба с метоклопрамидом – диф диагностика гиперпролакт-х состояний

Методика: до введения берут кровь→в/в метоклопрамид 10 мг→берут кровь ч-з 30 и 60 минут +: на 30й минуте – пролактин увелич в 5-10 раз → сохранение пролактинсекретир ф-и гипофиза -: пролактинсекретирующая опухолт гипофиза

5. Проба с дексаметазоном – уточнение генеза гиперандрогении Методика: дексаметазон 0,5мг 2 дня ч-з каждые 6 часов. За 2 дня и на 2й день приема – измеряется суточн моча.

+: 17-кетостероиды и ДГЭА-С ↓более чем на 50% →нар-я коры надпочеников -: ↓17-кетост-в и ДГЭА-С менее чем на 25% → опухолевый генез

6.Проба с агонистами ГнРГ – выяснение вопр о пораж гипофиза -: нет ↑ФСГ → пат изм-я гипофиза +: пораж на ур гипоталамуса

7.Проба с ФСГ – опред функц-х сост яичников

Методика: менотропины в теч 10 дней →следят на функциональными тестами +: норма – ф-я нормальна

8.Проба с ХГЧ – уточнение состояния яичников Методика: «хориогонин» по 1500-5000ед – 5 дней

Рез-т: ↑прогестерона и базальн темпер б 37 после введения ХГЧ → ↑обр ЖТ →центральный генез -: первичн неполноценность яичников

9.Проба с АКТГ – для опред функц сост-я коры надпочечников

Методика: АКТГ по 40ед в/м – 2 дня→ ↑17-кетостер-в – при надпочечниковом генезе При яичниковом генезе – незначит увеличение

Иммунологические исл-я – определение иммунореактивности орг-а Медико-генетические методы – опред-е полового хроматина и кариотипирование; хромосомный анализ; генетические схемы.

Определение онкомаркеров – РО-тест(рост-опухолевый тест).

Инструментальные методы

1.Зондирование матки – применяют для опр-я проходимости шеечного канала, длины матки, нал- я в ней опухоли, полипов, аномалий развития и тд.

ᴺᴮПри антефлексии матки пуговку зонда направляют кпереди, при ретрофлексии – кзади. Зондирование применяют:

-при пункции – для определения расположения матки (отс-е/нал-е загиба).

-при выскабилвании – для опр-я глубины выскабливания.

2.Проба с пулевыми щипцами – применяют, если обнаружена подвижная опухоль и необх-о уточнить связь ее с половыми органами.

3.Биопсия – процедура взятия небольш кусочка ткаи, необх-я для дальнейшего гистолог-го исл-я получ-го мат-ла.

ᴺᴮОптимальный способ взятия материала для биопсии – радиоволновой метод.

4.Раздельное диагностическое выскабливание – примен для выяснения состояния эндометрия и слизист обол-и цервик канала и явл одним из видов биопсии.

ᴺᴮРаздельное диагност выскабл-е противопоказано при острых и подострых воспалит-х процессах, гонорейном эндоцервиците, подтвержденном бластоматозном пор-и эндометрия.

При выскабливании – зондирование полости матки прим для опр-я глубины проведения для манипуляции.

Оценка при выскабливании: сокращения матки, остановка кровотечения, УЗИ диагностика. Осложнения при выскабливании: перфорация, полипы, повреждение базального слоя.

5. Пункция брюшной пол-ти ч-з задний свод – диагностич метод исл-я с целью выяснения хар-ра жидкости, содержащейся в прямокишечно-маточном углублении.

Показания к пункции: подозрение на прервавшуюся внематочную бер-ть; абсцесс придатков матки; воспалит заб-я с обр-м экссудата; апоплексия яичника.

При пункции – зондирование проводят для определения расположения матки, есть ли загибы.

ᴺᴮПри подозрении на злокач-ю опухоль придатков матки пункция противопоказана, так как она может привести к метастазированию опухолевых клеток.

6. УЗИ – высокоинформативный неинвазивный метод. «Золотой стандарт». ᴺᴮТрансвагинальный доступ значительно расширил дианостич значимость метода. Эхогистерография – метод основан на введении жидк констрастного вещ-ва в пол-ть матки, созд-го акустическое окно в матке и позволяющ-го точнее опред-ть струк-е изм-я при гиперпластич изм-ях и тд.

7. Эндоскопические методы исл-я

Вагиноскопия – метод осмотра стенок влагалища и шейки матки с пом гибкой оптич сис-ы.

Кольпоскопия – проведение детального осмотра влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы с увеличением в 10-30раз и опр-е места для прицельной биопсии.

o Расширенная кольпоскопия – с пом-ю уксусной кислоты – реакция сосудов; с пом-ю р-ра Люголя – опр-е зрелого многослойного сквамозного эпителия.

Цервикогистероскопия – осмотр стенок цервикального канала и пол-и матки с пом-ю оптических сис-м.

Лапароскопия – осмотр органов МТ и брюшной пол-и на фоне пневмоперитонеума.

Хромолапароскопия – введение метиленового синего в по-ть матки для оценки проход-ти маточных труд при лапароскопии.

8. Рентгенологические методы

Гистеросальпингография/метросальпингография – иссл-е внутренних половых орг-в женщины с пом-ю рентген-го констрастирования. Для опр-я провод-ти маточных труб, диагностика пороков развития и тд.

Рентгенография орг грудной клетки – обязательна при трофобластической бол-и.

Ренгтенография костей черепа и турецкого седла – для дианостики нейроэндокринных заб-й.

Вазография – определение строения сосудистой сети и выявление пат состояний.

КТ и МРТ

Определение

Ткани-мишени

Яичники

Аденогипофиз

Нормальный менструальный цикл

Менструальный цикл - один из биологических процессов в организме женщины, характеризующегося циклическими изменениями функции половой (репродуктивной) системы, сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и других систем организма.

Нормальный менструальный цикл включает три компонента:

1)циклические изменения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники;

2)циклические изменения в гормонально-зависимых органах (матке, маточных трубах, влагалище, молочных железах);

3)циклические изменения (колебания функционального состояния) нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем организма. Функционирует по иерархическому типу, с 5ю уровнями и регулируются по мех-му обратной связи.

Длительность менструального цикла – 21-35дней.

Изменения длительности цикла – засчет фолликул-й

фазы

«Норма» кровотечения и менструации:

Не менее 2 и не более 7 дней длительностью;Кол-во ≈80мл;Отс-е болевых ощущений, наруш-й образа

жизни и трудспособности.

NB! Овуляция ВСЕГДА за 14 дней до конца цикла.

Физиологическая ановуляция – менопаузальный период и беременность.

I - ткани-мишени (пол орг, мол ж-ы, жир тк), клетки кот имеютR, чувствительные к половым гормонам, при этом сод стероидн R меняется в зависимости от дня цикла.

Фаза пролиферации - фолликулиновая (5-14-й день цикла), начинается после менструации и заключается в разрастании желез(становятся извитыми (штопорообразными) и расширенными), стромы и сосудов. Толщина

функц слоя – 4-5мм.

Фаза секреции (лютеиновая) длится 14 дней и связана с активностью желтого тела. Эпителий желез начинает вырабатывать секрет (кислые гликозамино-гликаны, гликопротеиды, гликоген). В железах эндометрия появляются крупные субнуклеарные вакуоли, а сам эндометрий становится высоким, эндометрий готов к яйцеклетке. Толщина функц слоя – 8-10мм(до15).

Фаза кровотечения (менструация) включает отторжение (десквамацию2) и регенерацию эндометрия. Нарастают гипоксия, в связи со спазмом артерий - стаз крови, тромбоз, повышенная проницаемость и ломкость сосудов, кровоизлияния в строму, лейкоцитарная инфильтрация. Развивается некробиоз ткани и ее расплавление.

II – яичники (рост и созревание фолликулов, овуляция, образование желтого тела (ЖТ), синтез стероидов). Примордиальный фол-л состоит из яйцеклетки, окруженной 1 рядом уплощенных клеток фолликулярного эпителия, по мере созревания яйцеклетка ↑в размере, клетки эпителия размножаются и округляются, образуется зернистый слой фолликула. Синергизм ФСГ и ЛГ →Рост и созревание яичника На месте разорвавшегося фолликула образуется ЖТ, которое секретирует прогестерон(МАХ –к19-21дн) и

андрогены. ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ЖТ ОСТАЕТСЯ ДО 14-16 НЕДЕЛИ(вырабатывает прогестерон3)

В фолликулярной жидкости, ЖТ, матке и маточных трубах обнаружен окситоцин, кот оказывает лютеолитическое действие, способствуя регрессу ЖТ. Вне беременности в клетках ЖТ мало релаксина, а в ЖТ при беременности его содержание возрастает. Релаксин оказывает токолитическое действие на матку и способствует овуляции.

III - передняя доля гипофиза (аденогипофиз), гдесекретируются гонадотропные гормоны: ФСГ (фоллитропин); ЛГ, (лютропин); пролактин (ПрЛ) + иные тропные гормоны: тиреотропный гормон (ТТГ); соматотропный гормон (СТГ); адренокортико -тропный гормон (АКТГ); меланоцитостимулирующий гормон (МСГ); липотропный гормон. Железой-мишенью для ЛГ и ФСГ является яичник, они способствуют овуляции.

ФСГ - рост фолликула, пролиферацию клеток гранулезы, образование рец-в ЛГ на поверхности клеток. -1 фаза ЛГ - образование андрогенов в тека-клетках, стимулирует синтез прогестерона (2 фаза) в лютеинизированных клетках гранулезы после овуляции.

ПрЛ - стимуляция роста молочных желез и регуляция лактации, гипотензивное действие, жиромобилизующий эффект. Повышение уровня ПрЛ тормозит развитие фолликулов и стероидогенез в яичниках. Дофамин - ↓секрецию пролактина.

IV - гипофизотропная зона гипоталамуса вентромедиальные, дорсомедиальные и аркуатные ядра, где образуются гипофизотропные гормоны (ГнРГ – гонадо-тропин рилизинг гормон (люлиберин), кот стимулир выделение ЛГ и ФСГ).

Основнойпуть - парагипофизарный - через вены в синусах твердой мозговой оболочки. Трансгипофизарный - через систему воротной вены к передней доле гипофиза. Обратное влияние - вертебральные артерии. Секреция имеет цирхоральный (часовой) ритм.

V - надгипоталамические церебральные структуры.- импульсы из внешней среды.

Воспринимая импульсы от интерорецепторов →передают посредством нейротрансмиттеров в нейросекреторные ядра гипоталамуса.

Ведущую роль играют ДА, норадреналин и серотонин. Функцию нейротрансмиттеров выполняют опиоидные пептиды – эндорфины (ЭНД) и эн-кефалины (ЭНК), кот регулируют гонадотропную функцию гипофиза.

ЭНД подавляют секрецию ЛГ, а их антагонист - налоксон - приводит к резкому повышению секреции ГнРГ.

Классификация

Этиология Термин

Классификация и клиника

Нарушения менструального цикла

Аменорея – ост-е менструации в течение 3-6 мес и более.

Олигоменорея – скудные менструации, при объеме ежемесячной кровопотере мене 50 мл или продолж-ти менее 2 дней.

Опсоменорея – редкие менструации с интервалом более 35дней.

Гиперменорея – обильнее менструации с ежемесячной кровопотерей более 100-150мл. Полименорея – маточное кровотеч-е прод-ю более 7 сут.

Меноррагия – обильные менструации с ежемесячной кровопотерей более 100-150мл без нар-й менструального цикла.

Метроррагия – маточное кровотеч-е, возникающее вне менструального цикла.

Менометроррагия – обильные менструации в сочетании с ациклическими маточными кровотечениями. Дисменорея – болезненные менструации, нар-е образ жизни и трудоспособность.

Аменорея и олигоменорея

Аменорея — это отсутствие менструации в течение 6 мес и более или ненормальное прекращение менструаций; нарушения в репродуктивной системе, нейроэндокринных заболеваний, доброкачественных и злокачественных новообразований.

Олигоменорея – частота менструаций менее 9 в год, редкие менструации, когда интервал между ними превышает 35 дней.(менее 50мл и менее 2дней)

Физиологическая аменорея - беременность, естественную менопаузу, грудное вскармливание. Олигоменорея или аменореявозникают вследствие нарушений функции гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системы; на ур яичников – синдром резситентности яичников опухоли, поликистоз, преждевременная нед-ть яичников(ПНЯ); на уровне органов-мишеней – «ложная» - повреждения эндометрия различного генеза, заращение девств плевы, аномалии развития влагалища, церв канала, аменорея после гистероэктомии; пор-е гипоталамической области или инфекционные поражения гипоталамуса вследствие туберкулеза, сифилиса, энцефалита или менингита; пор-е на ур-не гипофиза – врожден гипоплазия или постнатальная гипоплазия гипофиза, синдр «пустого» турецкого седла, опухоли. Олигоменорея может являться следствием функциональных кист яичников. Вторичная аменорея - в результате травм, заболеваний матки и функциональных нарушений гипоталамо-гипофизарной системы.

Первичная аменорея - менструаций никогда не бывает.

Вторичная аменорея – менструации отсутствуют в течение 6 мес и более после периода регулярных или нерегулярных менструаций.