Задача №12
Больная 21 год обратилась в женскую консультацию с жалобами на редкие скудные менструации, отсутствие беременности в течение 3 лет, общее недомогание. Менструации с 17 лет, нерегулярные, с задержками до 25 дней, скудные. Периодические подъемы температуры до 37,1-37,3С.
Половая жизнь с 18 лет, в браке, от беременности не предохранялась. В анамнезе частые респираторновирусные инфекции, неоднократные пневмонии, дважды экссудативный плеврит. При осмотре: больная правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные, температура тела 37С, пульс 78 в мин., ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. При влагалищном исследовании: матка уменьшена в размере, ограничена в подвижности, безболезненна, с обеих сторон определяются увеличение в размере придатки, в спайках, чувствительные при пальпации. Своды свободные, выделения светлые.
Вопросы:
Поставьте диагноз. 2. Определите тактику ведения врача.
1.Предварительный диагноз:Генитальный туберкулез. Двухсторонние тубоовариальные образования. Нарушение менструальной функции: гипоменструальный синдром. Бесплодие первичное.
2. методы исследования целесообразно использовать для уточнения диагноза:
Туберкулиновая проба (проба Коха)
ПЦР отделяемого из цервикального канала, смыва или соскоба полости матки, менструальной крови, пунктата из воспалительных очагов.
Рентгенография легких,
гистеросальпингография,
УЗИ органов малого таза
Лапароскопия
Прогноз: Бесплодие. Прогноз неблагоприятный.
Лечение?
Задача №13
Больная 19 лет госпитализирована в гинекологическое отделение для обследования по поводу бесплодия. Из анамнеза: замужем 3 года. Муж обследован, здоров. Менструации регулярные, скудные, болезненные. Базальная температура двухфазная. При влагалищном исследовании: матка в anteflexio, не увеличена, ограничено подвижна; придатки с обеих сторон увеличены, чувствительны при пальпации. Своды свободны.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз. 2. Определите тактику ведения врача.
Задача №14
Женщина 21 год доставлена в больницу с жалобами на боли внизу живота, тошноту. Последняя нормальная менструация началась 3 дня назад. Беременность одна, закончилась искусственным абортом. После аборта отмечает аднексит, вторичное бесплодие. Обследовалась. Лечилась амбулаторно. Боли внизу живота нарастали в течение суток. Однократная рвота, температура повысилась до 37,6 С. При поступлении состояние средней тяжести, пульс 110 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 115/70 мм рт. ст., температура тела 38,4 С, язык сухой, обложен беловатым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, болезнен и напряжен в нижних отделах. При двуручном исследовании: шейка матки цилиндрическая; из наружного зева – гнойнокровянистые выделения. Смещение шейки болезненно. Матку и придатки пальпировать не удаётся изза резкой болезненности нижних отделах живота. Своды влагалища свободны.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз. 2. Определите тактику ведения врача.
Симптомы, подтверждающие предварительный диагноз: на основании данных анамнеза можно думать об обострении двустороннего хронического аднексита. Эту точку зрения подтверждает тот факт, что начало заболевания совпало с очередной менструацией. Бурное начало заболевания, постепенная локализация наибольшей болезненности в правой пахово-подвздошной области не исключают и острый аппендицит. ^ Вопросы, которые следует задать больной: Не было ли у больной случайных половых связей? Не было ли у больной в анамнезе патологических состояний кишечника и погрешностей в диете, предшествовавших началу данной болезни? Диагноз: обострение двустороннего хронического аднексита, острый эндометрит, пельвиоперитонит (специфической этиологии?), острый аппендицит (?), псевдоэрозия шейки матки, вторичное бесплодие. ^ Дополнительный метод исследования: для уточнения диагноза можно было применить эндоскопический метод — лапароскопию. Лечение: для достижения дезинтоксикационного и противовоспалительного эффектов в данном случае необходимо назначить лед на низ живота и внутривенное капельное введение изотонических растворов (гемодез — 400 мл, реополиглюкин — 400 мл, раствор Рингера — Локка — 1000 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты — 4 мл, 5% раствор глюкозы — 500 мл). Следует отметить, что такая терапия при остром аппендиците, как правило, не результативна.
Назначение антибиотиков в стадии установления диагноза не показано, так как их введение ведет к извращению клинической картины развития болезни, что затрудняет диагностику. ^ Выявление гонорейной этиологии пельвиоперитонита: для выявления возбудителя гонореи большое значение придается методам провокации, при применении которых искусственно создаются условия усиленного кровообращения, вследствие чего гонококки можно обнаружить на поверхности слизистых оболочек с помощью обычных методов лабораторной диагностики. К методам провокации относятся: 1) химический, 2) механический, 3) биологический, 4) алиментарный, 5) физиологический, 6) термический. В данном случае была предпринята комбинированная провокация с троекратным повторным взятием мазков из уретры, цервикального канала и прямой кишки через 24, 48 и 72 ч после провокации. В мазках гонококк не был обнаружен. ^ Критерии излеченности гонореи: после проведенного лечения и при «отсутствии гонококков в мазках, взятых на 2-, 3- и 4- день менструации, в течение трех последующих менструальных «циклов женщина перестает быть источником заражения и ее можно снять с учета. .После проведенного лечения в стационаре «больной «наказано .наблюдение в женской консультации и кожно-венерологическом диспансере в течение не менее трех менструальных циклах. ^ Лечение и обследование: за время за время нахождения больной на учете в женской консультации необходимо провести консервативное лечение псевдоэрозии шейки матки. При эффективности терапии псевдоэрозии, после ее эпидермизации, с целью лечения хронического слипчивого пельвиоперитонита и вторичного бесплодия показана физиотерапия с возрастающей тепловой нагрузкой. Для выяснения этиологии бесплодия показано обследование с последующим лечением. При отсутствии эффекта консервативного лечения псевдоэрозии после снятия с учета у венеролога показана биопсия шейки матки; при отсутствии данных, свидетельствующих о раке шейки матки, - диатермокоагуляция или криодеструкция псевдоэрозии шейки матки.