Задача №8

Больной 49 лет. В течение года страдает беспорядочными кровотечениями из половых путей, которые сменяется кровомазаньем. Кровянистые выделения почти без светлых промежутков. Беременностей 2, родов 2, без осложнений. В анамнезе нарушений менструального цикла не отмечает. При гинекологическом исследовании: матка нормальной величины, подвижна, безболезненна, своды свободны, придатки не исследуются. Шейка матки чистая, выделения кровянистые, умеренные. Вопросы:

1. Поставьте диагноз. 2. Определите план ведения.

Диагноз:АМК, эндометриальное поражение

План ведения:УЗИ, гистероскопия, биопсия эндометрия.

Цели лечения : Остановка кровотечения, нормализация менструального цикла, антианемическая терапия .

Терапия для остановки кровотечения делится на 2 варианта: Медикаментозное и хирургическое 

Медикаментозное:

1.Негормональные препараты-1 линия течения .

 Аминокислоты( транексамовая кислота),папаверин и его производные  (дротаверин )

Транексамовая кислота-ингибиторы фибринолиза (ингибитор активации плазминогена ) применять 4г в сутки- 7 дней.

Назначается перорально в течении первого часа терапии,затем по 1,5 г 3 раза в сутке  до полной остановки кровотечения.

Суточная доза не должна превышать 6 г

НПВС(Ибупрофен-это производное пропионовой кислоты ,Лидокаин- это амиды,производные бензодиазепина -диазепам,производные пиперазина-цетиризин,другие антигистаминные средства системного действия -лоратадин.)

НПВС- Как монотерапия не используют! Используют как дополнительную. Применяют совместно часто с КОКами.

ЭТАМЗИЛАТ-не использовать при лечении АМК!!

2.Гормональная терапия-1 линия лечения

Гормональный гемостаз применяется :

а)при отсутствии эффекта от симптоматического гемостаза

б)анемия средней или тяжелой степени

в)рецидив кровотечения в отсутствии признаков органической патологии матки.

ЛНГ-ВМС

Прогестагены длительного действия(прогестаген 3 поколения -дезогестрел 150 мкг или гестоден 75 мкг)

КОК( низкодозированные  30 мкг),монофазные.

Гемостаз эстрогена-эстрадиола ваерат-2 мг,по 2 мг каждые 6 часов до полной остановки кровотечения с постепенным понижением дозы в течении последующих 3 дней до 1 таблетки(2 мг) в сутке

После остановки кровотечения назначают прогестагены 10 мг-дидрогестерона 2-3 раза в сутке.

Международные стандарты гормонального гемостаза :

в течении 4 дней по 1 таблетке 4 раза в день

в течении 3 дней по 1 таблетке 3 раза в день

в течении 2 дней по 1 таблетке 2 раза в день

Затем по одной таблетке в день до конца второй упаковки препарата 

Для устранении анемии:

Ферротерапия .

Длительность  пероральной ферротерапии:

при анемии легкой степени 6-8недель

при анемии средней тяжести 8-10 недель

при анемии тяжелой степени 10-12 недель

противоанемические препараты(фенюльс)

При острой анемии используют переливание переносчиков газов крови (эритроцитарную массу)

Показания к переливанию эритроцитарной массы:Массивная кровопотеря -25-30 %  ОЦК,со снижением уровня гемоглобина на 70-80 г/л, гематокрита ниже 25 % и возникновением церкуляторных нарушений.

Переливание одной единицы эритроцитарной массы (т.е около 200 мл) повышает уровень гемоглобина на 10 г/л и уровень гематокрита на 3%

Для восстановления объема циркулирующей крови -инфузионно-транфузионную терапию-коллоидные растворы(раствор Рингера)

Потребность в воде в соответствии с физиологическими потребностями рассчитывается по формуле Валлачи.

Формула Валлачи: 100-(3хвозраст в годах)=мл/кг/сутке

4.Антибактериальная терапия-

Базовая антибактериальная терапия:

а)Комбинация цефалоспоринов 3 поколения,макролидов и нитроимидазолов.

б)Монотерапия бетта-лактамными антибиотиками в течении 7-10 дней.

в)сочетание препаратов пенициллинового ряда с макролидами  7-10 дней.

Хирургическое лечение :Раздельное выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки обязательно под контролем гистероскопа 

ПОКАЗАНИЯ:

Острое профузное маточное кровотечение ,не останавливающаяся на фоне медикаментозной терапии

Наличие клинических и ультразвуковых признаков  полипов эндометрия и/или цервикального канала.

Дальнейшее ведение:

Контрольный осмотр 1 раз в месяц до нормализации м/цикла,затем 1 раз в 3-6 месяцев

Узи 1 раз  в 6-12 месяцев

КРИТЕРИИ СНЯТИИЯ С УЧЕТА-стойкая ремиссия в течении 1 года,возраст 18 лет 

При рецидивах МК и избыточной массе тела больные включаются в группу риска  по развитию рака эндометрия.