Лечение

Догоспитальный этап.

1. Диагностические действия

1.1. Оценка анамнестических данных (в т.ч. время укуса, первая помощь).

2. Оценка клинических данных (наличие местных проявлений укуса – двойной след от зубов, боль, отечность, подвижность в пораженной конечности, артериальная гипотензия)

2. Первичные мероприятия при укусе гадюковых змей:

Моральная поддержка, седация при необходимости.

2.1. Иммобилизация конечности (шинировать ближайший к месту укуса сустав).

2.2. Регистрация status localis. Контроль уровня отека каждый час.

2.3. Обработка раны раствором фурациллина с наложением стерильной повязки.

2.4. Стерильный компресс с гипертоническим раствором поваренной соли на область отека.

2.5. Катетеризировать периферическую вену, начать внутривенную инфузию модифицированного желатина – 500 мл (6 – 10 мл/кг); физиологического или полиионных растворов (Рингера, Хартмана, трисоль, ацесоль и др.) - 500 мл (6 – 10 мл/кг).

2.6. Гепарин 5000 ЕД внутривенно.

2.7. Преднизолон 30-60 мг внутривенно (1 мг/кг).

2.8. Анальгин или кетарол 1,0 - 2,0 мл внутримышечно, парацетамол перорально 0,5 г.

2.9. Димедрол (Дифенгидрамин) 2,0 мл внутримышечно (0,2 – 0,5 мг/кг).

2.10. Транспортировка пострадавшего в специализированный стационар. Перед началом тран­спортировки при возбуждении ввести диазепам 10-20 мг внутримышечно.

Примечание.

1. Категорически противопоказаны – наложение жгута на пораженную конечность, прижигания, разрезы и локальный холод на место укуса.

2. Даже при отсутствии системных и местных проявлений яда, если у пациента имеется след змеиного укуса, он нуждается в госпитализации, обследовании и наблюдении в течении как минимум 12 часов.

3. Снятие наложенного жгута желательно произвести после введения антигистаминных препаратов и глюкокортикоидов.

4. Отсасывание яда из ранки малоэффективно (удается эвакуировать не более 20% яда). Производить отсасывание яда ртом можно только в первые 5 – 10 минут после укуса и только при отсутствии во рту ссадин, ран и кариесных зубов. Велика опасность инфицирования ранки от укуса, поэтому применять не следует.

5. Сыворотка не является универсальными средством лечения всех последствий укусов гадюковых змей. Сыворотку не назначают с "профилактической целью" больным, у которых симптомы действия яда минимально выражены. Ее вводят при наличии признаков системного действия яда, таких как изменение сознания, признаки коагулопатии, нарастающего отёка в месте укуса, только на госпитальном этапе в условиях отделения токсикологии или реанимации.

Госпитальный этап (в отделении токсикологии или реанимации).

3. Диагностические действия

3.1. Оценка клинических данных (см. п. 1.2.)

3.2. Оценить состояние больного, при наличии системного действия яда, немедленно поместить больного в ОРИТ, где осущест­влять мониторное наблюдение за жизненными функциями.

3.3. Оценить КОС, водно-электролитный состав крови, центральное венозное давление (ЦВД).

3.4. Оценить соответствие объема циркулирующей крови (ОЦК) – емкости сосудистого русла (по показателям АД, ЦВД, гематокрита, гемоглобина).

3.5. Оценить степень коагулопатии по показателям коагулограммы.

4. Интенсивная терапия.

Основа лечения – симптоматическая терапия. Антидотная терапия «сывороткой против яда гадюки обыкновенной лошадиной очищенной концентрированной жидкой» имеет вспомогательное значение, решение о ее назначении принимается индивидуально.

4.1. Введение сыворотки, при условии, что она не вводилась, или вводилась в недостаточном количестве, и со времени укуса прошло не более 10 часов.

4.1.1. Показания к проведению антитоксической терапии:

А. Системная интоксикация.

- нарушения гемостаза (спонтанное системное кровотечение, несвертываемость крови, тромбоцитопения)

- гемолиз

- сердечно-сосудистые нарушения (шок, резистентный к инфузионной терапии)

- нарушенное сознание

- генерализованный некроз скелетных мышц

- лабораторные признаки системной интоксикации (нейтрофильный лейкоцитоз > 20000/мкл, повышение уровня креатинфосфокиназы и (или) аминотрансфераз более, чем в 10 раз, уремия, декомпенсированный метаболический ацидоз).

Б. Тяжелая местная интоксикация.

- отек охватывает более половины укушенной конечности

- обширное образование пузырей

- внутреннее кровоизлияние.

4.1.2. Техника введения специфической сыворотки против яда гадюки: Сыворотка вводится по Безредка в любой участок тела (вначале вводится 0,1 мл внутрикожно, через 15 - 20 минут 0,25 мл подкожно, далее через 15 - 20 минут остальное количество внутримышечно). При отравлении средней тяжести вводится 1 – 2 дозы по 150 АЕ, при отравлении тяжелой степени до 4 – 5 доз (с учетом ранее введенной сыворотки). В очень тяжелых случаях сыворотка вводится внутривенно капельно в 400 - 500 мл физиологического раствора, подогретого до температуры 37°С (первый миллилитр за 5 мин, далее со скоростью 1 мл/мин). Для детей применяется тот же режим дозирования, что и для взрослых.

4.1.3. Меры предосторожности, осложнения, противопоказания.

NB! Использование сыворотки может вызвать развитие аллергических реакций немедленного и замедленного типов, поэтому перед ее введением необходимо введение антигистаминных и гормональных препаратов (например: гистаминоблокаторы Н₁ - димедрол 0,5 — 1 мг/кг и Н₂ типа - фамотидин 40 мг внутривенно; преднизолон 30 – 60 мг внутримышечно). Во время введения сыворотки необходи­мо постоянно контролировать сознание больного, артериальное давление, появление сыпи. При возникновении первых прояв­лений анафилактических реакций (бледность кожных покровов, холодный пот, рвота, изменение сознания) введение сыворотки прекратить и провести мероприятия по лечению анафилактических реакций. Необходимо также иметь наготове раствор адреналина из расчета 1 мг препарата в 1 литре изотонического раствора натрия хло­рида. Особую опасность представляют лица, у которых развитие анафилактических или анафилактоидных реакций возникает на фоне приема адреноблокаторов. После введения сыворотки больного следует наблюдать в реанимации не менее 1 часа и в стационаре минимум двое суток.

Отсроченные осложнения включают пирогенные реакции, которые могут развиться через 1 – 2 ч. после начала антитоксиновой терапии (купируются парацетамолом) и "сыворо­точную болезнь", которая развивается в среднем через 7 дней. Описаны также случаи развития системного васкулита, мио­кардит, гломерулонефрит, поражение нервной ткани.

По данным Свердловского областного центра острых отравлений анафилактические реакции встречаются не менее чем у 10% больных. Поэтому важно вводить сыворотку в условиях реанимации, не рекомендовать внегоспитальное введение сыворотки, учитывать противопоказания:

- развитие анафилактического шока при введении 0,1-0,25 мл сыворотки;

- аллергические и атопические реакции, бронхиальная астма в анамнезе;

- прием бета-адреноблокаторов;

- беременность (если отравление не тяжелое).

4.1.4. Оценка эффективности – более быстрый регресс отека, улучшение общего состояния (нет доказательных данных по отравлениям ядом гадюки обыкновенной).

4.2. Инфузионная терапия: глюкозо - инсулиновая и глюкозо – новокаиновая смеси, модифицированный желатин, растворы 10-20% альбумина, 5% глюкозы, растворы электролитов (растворы Рингера, Хартмана). Инфузионная терапия должна проводиться с осторожностью, т.к. при большом объеме инфузии увеличивается отек, а при недостаточном объеме не компенсируется снижение ОЦК, в результате снижается АД и диурез.

4.3. Коррекция метаболического ацидоза под контролем КОС.

4.4. Антикоагулянты: гепарин до 15 - 20 тыс. ЕД в сутки под контролем времени свертывания.

4.5. Антибиотики широкого спектра действия для профилактики вторичной инфекции, если был проведен разрез или отсасыва­ние, а также при тяжелой степени тяжести отравления.

4.6. Глюкокортикостероиды: преднизолон 30 – 120 мг/сут. или дексаметазон 4 – 16 мг/сут.

4.7. Симптоматическая терапия: анальгетики, антигистаминные препараты, тиосульфат натрия до 10-15 мл/сут, трентал (пентоксифиллин) по 5 мл в/в на 100 мл физраствора.

4.8. Местное лечение раны: гепариновая мазь, фурацилиновые тампоны, асептическая повязка, вскрытие пузырей, удаление некротизированных тканей, вскры­тие флегмон и абсцессов с последующим применением мазевых повязок (левомикол, троксевазин и др.). Возможно применение пункционного дренажа области отека с наложением стерильной повязки с гипертоническим раствором поваренной соли, при развитии синдрома повышен­ного внутрикомпартментного давления (>45 мм рт.ст., 60 см вод.ст. при норме от 0 до 9 мм рт.ст.).

4.9. Противостолбнячная сыворотка (вводится при загрязнении места укуса землей, наличии ран или некроза тканей).