КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ ЯДОМ ГАДЮКИ ОБЫКНОВЕННОЙ

Информационное письмо для врачей Свердловской области

Ежегодно в мире укусы змей получают более 5 млн. человек и около 125 тыс. человек погибают. В настоящее время известно более 350 видов ядовитых змей, но в Свердловской области распространена только гадюка обыкновенная. В течение сезона, длящегося с апреля по октябрь, в Свердловский областной центр острых отравлений поступает около 25 больных после укуса гадюки. Хотя считается, что яд гадюки обыкновенной обладает средней токсичностью, и летальные исходы маловероятны, в ряде случаев состояние больных бывает тяжелым, особенно, если задержка оказания медицинской помощи составляет около суток и более. Один больной в 2012 г., не госпитализированный в первые сутки, в дальнейшем погиб на фоне ОППН и ДВС-синдрома. Обычно тяжело протекают отравления и у детей младше 7 лет. При оказании медицинской помощи в непрофильных стационарах возникает много вопросов, в частности по показаниям к введению сыворотки против яда гадюки, случаются и грубые ошибки в оказании первой помощи, в частности – наложение жгута.

В настоящее время нет федеральных клинических рекомендаций по ведению больных с отравлением ядом гадюки. Информационное письмо подготовлено на основании литературных данных отечественных и зарубежных источников, а также руководствуясь опытом ведения больных с отравлением ядом гадюки в Свердловском областном центре острых отравлений.

Информационное письмо предназначено для всех медицинских специалистов, оказывающих первичную или специализированную медицинскую помощь пострадавшим от укуса змей.

Главный внештатный специалист токсиколог Министерства здравоохранения Свердловской области, заведующий областным центром острых отравлений ГАУЗ СО «СОКПБ

Чекмарев А.В.

01.06.2022г.

Общие сведения и патогенез отравления.

Яд гадюки представляет собой смесь сложных биологических веществ, которые условно разделяют на 2 группы: неферментные токсины (основной – виперотоксин) и ферментные токсины (гиалуронидаза, фосфолипаза-А₂ и протеолитические ферменты). Под действием яда гадюки разрушаются стенки тонких кровеносных сосудов, рас­творяются некоторые белки и эритроциты, выбрасываются тромбопластиноподобные и проконвертиноподобные вещества вследствие чего образуются тромбы, некротизируются ткани (разрушаются белки). Субмандибулярная гиалуронидаза змеиного яда, катализируя реакции гидро­литического расщепления и деполимеризации гиалуроновой кислоты (важней­ший компонент основного вещества соединительной ткани), увеличивает про­ницаемость тканей для воды и ионов, разрушает стенки мелких капилляров. Под действием фосфолипазы-А₂, снижается осмотическая резистентность эритроцитов, что приводит к развитию гемолиза. Под действием цитотоксических ферментов гиалуронидазы, фосфолипазы-А₂ и протеолитических ферментов повышается проницаемость клеточных мембран тучных клеток и базофилов, что приводит к выбросу из них биологически активных веществ: гистами­на, серотонина, гепарина и др.

Вследствие депонирования жидкости в пораженной конечности резко снижается объем циркулирующей крови (ОЦК), имеется прямое цитолитическое действие яда на миокард. В результате у больных через несколько часов после отравления может развиться шок.

Яд преимущественно распространяется по лимфатическим путям, но возможно распространение и по току крови. Выводится яд через слизистую пищеварительного тракта, железы внешней секреции и почки.

Укусы более вероятны при жаркой погоде, также, чем выше температура окружающей среды, тем быстрее развиваются и тяжелее выражены симптомы интоксикации. Наиболее опасны укусы в область шеи и головы.

Симптомы:

1. Местные: постепенное распространение боли и геморрагического отека в пораженной конечности и за ее пределами, образование пузырей с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, ограничение подвижности, некрозы, лимфангит, лимфаденит.

2. Общие: сонливость, слабость, головокружение, тошнота, рвота, ознобы, тахикардия, одышка, сухость и горький вкус во рту. Иногда бывает возбуждение. Снижение артериального давления через 4 – 12 ч. после укуса обусловлено снижением ОЦК и вазоплегией. В тяжелых случаях наблюдаются выраженная коагулопатия в результате активирующего действия яда на V и Х факторы свертывания крови и протромбин, ДВС-синдром, иммунодепрессия, развитие токсической гепато- и нефропатии, сердечно-сосудистая недостаточность.

Формулировка диагноза:

Острое отравление ядом гадюковой змеи легкой (среднетяжелой, тяжелой) степени. Укус змеи в _______________ (указать место укуса).

Шифр Международной классификации болезней (мбк-10) – т 63. 0

Определение тяжести укусов змей семейства гадюковых: (Audebert et al, 1991)

G0 (интоксикации нет) – следы зубов или отек или местная реакция. Нет общих симптомов.

G1 (минимальная интоксикация) – регионарный отек. Нет общих симптомов.

G2 (умеренная интоксикация) - отек охватывает всю конечность; наличие системных симптомов.

G3 (тяжелая интоксикация) – обширный отек выходит за пределы конечности. Тяжелые системные симптомы. Осложнения в виде острой почечной или почечно-печеночной недостаточности, ДВС-синдрома с гипокоагуляцией.

Условия лечения – стационарное.

ОБСЛЕДОВАНИЕ.

При любой степени тяжести для уточнения системного действия яда проводится клинический анализ крови, мочи, коагулограмма или тромбоэластограмма, определяется группа крови и резус фактор, свободный гемоглобин в крови и моче, уровень глюкозы, АлТ, АсТ, билирубин, креатинин, мочевина, белок плазмы, КОС, электролиты плазмы, электрокардиограмма (ЭКГ). При шоке, резистентном к инфузионной терапии, показано исследовать показатели центральной гемодинамики - среднего артериального давления (САД); ударного объема крови (УОК); минутного объема крови (МОК); периферического сосудистого сопротивления (ПСС); центрального венозного давления (ЦВД).

При необходимости – консультация хирурга.

Дифференциальная диагностика.

Обычно не представляет сложности. Следует учитывать, что некоторые больные поступают с укусами ужеподобных змей (уж обыкновенный и медянка обыкновенная). Уж обыкновенный и медянка не представляют опасности для человека, но их укус может быть достаточно болезненным и вызвать нагноение ранки.