1.Эпидемиология черепно-мозговой травмы.
2.Клиническое и социальное значение черепно-мозговой травмы.
3. Механизмы черепно-мозговой травмы.
По биомеханике различают ЧМТ:
ударно-противоударную (ударная волна, распространяющаяся от места приложения травмирующего агента к голове через мозг к противоположному полюсу с быстрыми перепадами давлений в местах удара и противоудара);
ускорения-замедления (перемещение и ротация массивных больших полушарий относительно более фиксированного ствола мозга);
сочетанную (когда одновременно воздействуют оба механизма).
4.Сосудистые механизмы черепно-мозговой травмы.
Имеют значение нарушение иннервации сосудов, возникновение рефлекторных изменений в жизненно важных отделах мозга, нарушение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, отек и набухание мозга. Рефлекторно-вазомоторные реакции проявляются сменяющими друг друга ангиоспастическими и ангиопаралитическими явлениями. Снижается тонус сосудистой стенки, замедляется кровоток, повышается проницаемость капилляров, что приводит к плазморрагиям, точечным кровоизлияниям, развитию отека мозга. Расстройство кровообращения распространяется и на сосудистые сплетения мозговых желудочков, вызывая ликворо-динамические нарушения с гиперпродукцией спинномозговой жидкости и нарушением ее нормального оттока. Возникает гипоксия мозга, ведущая к нарушениям обмена, сдвигу кислотно-щелочного равновесия в сторону метаболического ацидоза. Изменяются белковые структуры, разбухают коллоиды, усиливается отек и набухание мозга.
5.Ликвородинамические факторы черепно-мозговой травмы.
Ведущая роль в общих нарушениях принадлежит сосудистым и ликвородинамическим реакциям. Так, спазм сосудов мозга влечет за собой резкие циркуляторные и вегетативные расстройства, которые клинически проявляются потерей сознания, головной болью, головокружением, изменением пульса и кровяного давления, утратой памяти на события, связанные с травмой. Ликвородинамические нарушения проявляются изменением внутричерепного давления, рвотой, симптомами раздражения мозговых оболочек.
6.Периодизация черепно-мозговой травмы.
7.Классификация клинических форм черепно-мозговой травмы.
Выделяются следующие шесть основных клинических форм черепно-мозговой травмы:
1. Сотрясение мозга;2. Ушиб мозга лёгкой степени;3. Ушиб мозга средней степени;4. Ушиб мозга тяжёлой степени;5. Сдавление мозга на фоне его ушиба;6. Сдавление мозга без сопутствующего его ушиба.
8.Кдассификация осложнений черепно-мозговой травмы.
ранние (травматический менингит, травматический менинго-энцефалит, абсцесс мозга, травматические пролапс и протрузия мозга, кровоизлияние в мозг и полость черепа)
поздние (травматический арахноидит, травматический арахноэнцефалит, паркинсонизм, окклюзионная гидроцефалия, эпилепсия, неврозы).
9.Классификация черепно-мозговой травмы по тяжести.
Лёгкая ЧМТ включает сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга лёгкой степени. Сознание нарушается после травмы, длительность нарушения возможна до нескольких минут. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и другие симптомы. 14
ЧМТ средней тяжести характеризуется повреждением мозга в пределах одной доли, переломами свода и основания черепа, а также субарахноидальным кровоизлиянием. Сознание выключается после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов. Выражена амнезия, головная боль нередко сильная, может наблюдаться повторная рвота. 41
Тяжёлая ЧМТ предполагает повреждение свыше одной доли и распространяется либо на несколько долей, либо на подкорковые структуры и ствол мозга. Сознание выключается после травмы продолжительностью от суток до нескольких недель. Наблюдаются тяжёлые нарушения жизненно важных функций — дыхания и системной гемодинамики. 41
Для определения степени тяжести используют шкалу комы Глазго, где пациент получает от 3 до 15 баллов в зависимости от уровня нарушения сознания, который оценивают по открыванию глаз, речевой и двигательной реакциям на стимулы. Лёгкая ЧМТ оценивается в 13–15 баллов, среднетяжёлая — в 9–12, тяжёлая — в 3–8.
1
0.Классификация
переломов черепа.
11.Классификация повреждений мягких тканей при черепно-мозговой травме.
Повреждения мягких тканей бывают открытыми (раны) и закрытыми. Их разделяют на ушибы, разрывы, сотрясение мозга, сдавление мозга, переломы свода и основания черепа.Характерной особенностью закрытых повреждений мягких тканей является то, что кожа в зоне нахождения патологического очага сохраняет свою целостность. Это препятствует проникновению микроорганизмов в патологический очаг и развитию в нем острой гнойной инфекции.
12.Характеристика сочетанной черепно-мозговой травмы.
могут наблюдаться различные сочетания видов черепно-мозговой травмы: ушиб и сдавление гематомой, ушиб и субарахноидальное кровоизлияние, диффузное аксональное повреждение и ушиб, ушиб головн мозга со сдавлением гематомой и субарахноидальным кровоизлиянием.
ЧМТ является сочетанной (СЧМТ), если механическая энергия, помимо повреждения черепа и внутричерепного содержимого, одновременно вызывает и внечерепные повреждения.
13.Характеристика комбинированной черепно-мозговой травмы.
Комбинированная – ЧМТ возникают при воздействии различных поражающих факторов: (поражение в результате воздействия механического фактора) в сочетании с ожогами, радиационным поражением и т.д.Одновременно воздействуют различные виды энергии — механическая, термическая, лучевая, химическая и др.
14.Характеристика и критерии диагностики открытой черепномозговой травмы.
К открытой черепно-мозговой травме относят переломы костей свода черепа, сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей, переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей (из носа или уха), а также раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза. При целости твердой мозговой оболочки открытую черепно-мозговую травму относят к непроникающей, а при нарушении ее целости - к проникающей.Диагностика:анализ динамики клинических симптомов, используют современный инструментальный комплекс: для распознавания компрессии головного мозга — эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС), компьютерная томография (КТ), каротидная ангиография (АГ) ,люмбальная пункция,исследование глазного дна.
15.Характеристика и критерии диагностики проникающей черепномозговой травмы.
Проникающая черепно-мозговая травма, при которой имеется повреждение твердой мозговой оболочки (как при наличии раны головы, так и при её отсутствии, а также при выявлении истечения спинномозговой жидкости из уха или носа). В этом случае риск инфицирования и гнойно-септических осложнений крайне высок. Диагностика:анализ динамики клинических симптомов, используют современный инструментальный комплекс: для распознавания компрессии головного мозга — эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС), компьютерная томография (КТ), каротидная ангиография (АГ) ,люмбальная пункция,исследование глазного дна
16.Критерии оценки тяжести состояния при черепно-мозговой травме.
По степени тяжести черепно-мозговой травмы выделяют:
ЧМТ легкой степени (к ней относятся сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени, возможен линейный перелом свода черепа).
Средней степени (к ней относится ушиб мозга средней степени; при этом возможны: перелом свода и основания черепа, травматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК), эпилептические припадки).
Тяжелой степени (к ней относятся ушиб мозга тяжелой степени, сдавление мозга, тяжелое аксональное повреждение мозга; возможны перелом свода и основания черепа, травматическое САК, эпилептические припадки, выраженные стволовые и диэнцефальные нарушения).
Для
объективизации тяжести состояния
больного и тяжести травмы в остром
периоде используется шкала комы
Глазго (ШКГ). Она основана на суммарной
балльной оценке 3 показателей: открывании
глаз на звук и боль, словесном и
двигательном ответах на внешние
раздражители. Сумма баллов колеблется
от 3 до 15. Легкой ЧМТ соответствует оценка
по ШКГ 13-15 баллов, средней тяжести –
9-12 баллов и тяжелой – 3-8 баллов.
Выделяют 5 градаций состояния больных с ЧМТ:Удовлетворительное состояние. Критерии:ясное сознание;отсутствие нарушений жизненно важных функций;отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики;отсутствие или мягкая выраженность первичных очаговых симптомов.Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.Состояние средней тяжести. Критерии:состояние сознания — ясное или умеренное оглушение;жизненно важные функции не нарушены (возможна брадикардия);очаговые симптомы — могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы.Угроза для жизни ( незначительна. Прогноз восстановления трудоспособности благоприятный.Тяжелое состояние. Критерии:состояние сознания — глубокое оглушение или сопор;жизненно важные функции нарушены, преимущественно умеренно по 1—2 показателям;очаговые симптомы:Угроза для жизни значительная Прогноз малоблагоприятный.Крайне тяжелое состояние. Критерии:состояние сознания — кома;жизненно важные функции — грубые нарушения по нескольким параметрам;очаговые симптомы:стволовые,полушарные и краниобазальные Угроза для жизни максимальнаяПрогноз малоблагоприятный.Терминальное состояние. Критерии:состояние сознания — терминальная кома;жизненно важные функции — критические нарушения;очаговые симптомы:стволовые,полушарные и краниобазальные.Выживание, как правило, невозможно.
17.Клиническая характеристика расстройств сознания при черепномозговой травме.
Оглушению (raush) предшествует сонливость (сомнолентность), при которой пациент замедленно отвечает на вопросы, иногда с полузакрытыми глазами, он заторможен и сонлив.Характерны все минимальные симптомы нарушенного сознания, то есть пассивность внимания, нечеткость восприятия, ослабление запоминания и воспоминания, нарушение осмысления, снижение способности к суждениям и умозаключениям. Возможны эйфория и суетливость.Сопор - дальнейшее нарушение расстройств сознания. Характеризуется дезориентировкой, хватательными и хоботковыми движениями, бормочущей речью, некоординированными движениями. Болевая чувствительность, зрачковые, конъюнктивальные и корнеальные рефлексы присутствуют.Кома - полное выключение сознания. Характеризуется мышечной атонией, арефлексией, мидриазом с отсутствием зрачковых реакций. Количественные расстройства сознания относятся к экзогенным расстройствам и отмечаются при сосудистых нарушениях, тяжелых интоксикациях, эндокринных расстройствах, эпилепсии (эпилептическая кома), после черепно-мозговых травм и в терминальных стадиях умирания (вегетативная кома).
18.Клиническая характеристика очаговых неврологических расстройств при черепно-мозговой травме.
Очаговые неврологические симптомы проявляются возникновением следующих расстройств: головная боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти, работоспособности и интеллекта ;двигательных: моно–, геми–, парапарезы и др., парезы черепно–мозговых нервов, гиперкинезы и др.; речевых: сенсорная, моторная афазия, дизартрия и др.; чувствительных: гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубокой, сложных видов чувствительности и др.; координаторных: вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.; зрительных: скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.; корковых функций: астереогноз, апраксия и др.; памяти: фиксационная амнезия, дезориентация во времени и др.
19.Клиническая характеристика вегетативно-сосудистых расстройств при черепно-мозговой травме.
характерны нарушения памяти, интеллекта и эмоционально-волевой сферы.Наблюдаются расстройства памяти: запоминания, ретенции (удержания) и репродукции. Характерны также качественные ее расстройства: конфабуляции и псевдореминисценции. В тяжелых случаях отмечается прогрессирующая амнезия с развитием амнестической дезориентировки. Сначала ориентировка нарушается в месте и времени, а затем в собственной личности.Нарушения интеллекта проявляются неспособностью больных к приобретению новых знаний и навыков. В первую очередь это отражается недавно полученной информации, в то время как профессиональные знания и автоматизированные поступки и действия могут сохраняться длительное время. Постепенно речь становится замедленной, бедной, изобилует словесными шаблонами.Аффективные расстройства характеризуются недержанием эмоций, слабодушием, взрывчатостью (эксплозивностью), быстрой истощаемостью.Иногда в ночное время возникают рудиментарные признаки делирия и сумеречного расстройства сознания. В отдельных случаях развиваются депрессивные состояния, бредовые синдромы и галлюцинации, а также эпилептиформные припадки с явлениями дереализации и деперсонализации. В редких случаях симптоматика психоорганического синдрома может стабилизироваться или приобретать характер обратного развития. Обычно же под влиянием внешних психотравмирующих и вредных физических воздействий он развивается прогредиентно и достигает степени органического слабоумия (деменции).
общая слабость, повышенная утомляемость, физическая и психическая истощаемость, плохая переносимость смены метеорологических факторов, боли в области сердца, сердцебиения, чувство нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом неустойчивый стул, оживление глубоких рефлексов, асимметрию АД, колебания его со склонностью к повышению, тахикардию, лабильность пульса, повышенную потливость, выраженные изменения дермографизма, тремор век и пальцев вытянутых рук, склонность к наблюдаются эмоциональные расстройства (тревога, страх, вплоть до паники), нарушения сна.
20.Клиническая характеристика соматической патологии при черепно-мозговой травме.
нарушение сознания — оглушение, сопор, кома. Указывают на наличие черепно-мозговой травмы и ее тяжесть.
поражение черепных нервов, указывают на сдавление и ушиб головного мозга.очаговые поражения мозга говорят о повреждении определенной области головного мозга, бывают при ушибе, сдавлении головного мозга.
стволовые симптомы — являются признаком сдавления и ушиба головного мозга.
менингеальные симптомы — их наличие указывает на наличие ушиба головного мозга, либо субарахноидального кровоизлияния. Спустя несколько дней после травмы, могут быть признаком развившегося менингита.
21.Клиническая характеристика сотрясения головного мозга.
Сразу после травмы отмечается потеря сознания, продолжающаяся несколько секунд или минут, реже несколько часов. За этим следует спутанность или помрачение сознания, иногда с утратой памяти на события, предшествующие травме. Вследствие нарушения функции продолговатого мозга –снижение кровяное давление, нарушаться дыхание и сердечный ритм, появляться бледность кожных покровов, мышечная атония. В период бессознательного состояния рефлексы снижены или отсутствуют. Придя в себя, испытывает тошноту, беспокойство, раздражительность, жалуется на боли. Вестибулярная гиперестезия
22.Критерии диагностики сотрясения головного мозга.
На субъективной симптоматики и объективных данных.Отоневрологическое исследование-симтомы раздражения вестибулярного анализатора при отсутствии признаков выпадения. Динамика клинических симптомов-их исчезновение в течении 3-7 суток . Объективизации сотрясения головного мозга могут косвенно способствовать различные функциональные исследования (электроэнцефалография, офтальмоскопия, ультразвуковая интракраниальная допплерография и др.). Наиболее информативным является отоневрологическое исследование (желательно с использованием электрогустометрии, аудиометрии, электронистагмографии). При сотрясении переломы костей черепа отсутствуют. Давление и состав цереброспинальной жидкости без отклонений. М-эхо не смещено. Компьютерная томография у больных с сотрясением не обнаруживает травматических отклонений в состоянии вещества мозга
23.Дифференциальная диагностика сотрясения головного мозга.
Следует дифференцировать с периодом светлого промежутка при развитии сдавления мозга. ушибом головного мозга; внутричерепными кровоизлияниями.
24.Периодизация сотрясения головного мозга. три степени тяжести сотрясения мозга:
1- Спутанность сознания вез амнезии и потери сознания 2- сознания с амнезией вез потери сознания 3- Потеря сознания.
1) острый период, в основе которого лежит взаимодействие травмированного субстрата, реакций повреждения и защиты. Примерные сроки острого периода при сотрясении головного мозга — до 1-2 недель
2) промежуточный период, в основе которого лежат рассасывание и организация участков повреждения и развитие основных компенсаторно-приспособительных процессов в ЦНС, продолжительность его составляет при легкой ЧМТ — до 2 месяцев
3) отдаленный период, в его основе — завершение или сосуществование местных и дистантных деструктивно-регенераторных процессов; при благоприятном течении — полное или почти полное клиническое уравновешивание патологических сдвигов, при неблагоприятном течении — рубцовые, атрофические, спаечные, вегетовисцеральные, аутоиммунные и др. процессы; продолжительность данного периода при благоприятном течении — до 2 лет, при про-гредиентном — не ограничена.
25.Лечебные мероприятия при сотрясении головного мозга.
Госпитализация обязательна; постоянное наблюдение как минимум в течение 24 ч после травмы с целью своевременной диагностики сдавления головного мозга
Пациенту назначают постельный режим на один или несколько дней. Состояние улучшается быстро.
Обязательно должен быть предусмотрен повторный осмотр больного через несколько часов после первичного обращения.
обезболивающие (например, парацетамол);
противорвотные (метоклопрамид).
Спазмолитики,мочегонные,транквелизаторы,ноотропы
Повреждения мягких тканей обрабатывают. На рану накладывают швы. Введение противостолбнячной вакцины или анатоксина столбнячного в этом случае показано, если с момента последней вакцинации прошло более 5 лет.
26.Клиническая характеристика ушиба головного мозга легкой степени тяжести.
Ушиб мозга легкой степени характеризуется непродолжительной потерей сознания после травмы (от нескольких до десятков минут). После ушиба больные жалуются на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Иногда встречается умеренная брадикардия или тахикардия, бывает артериальная гипертензия. Температура тела нормальная. Возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние,наблюдаются рвота, вегетативные расстройства. Неврологические симптомы представлены легкими дефицитами функций: клонический нистагм, сглаженность носогубной складки, анизорефлексия,
27.Критерии диагностики ушиба головного мозга легкой степени тяжести.
При компьютерной томографии в случае ушиба головного мозга легкой степеничасто выявляют зону пониженной плотности в веществе мозга, соответствующую по томоденситометрическим показателям отеку мозга. Отек может быть локальным, долевым или полушарным и проявляется умеренным объемным эффектом в виде сужения ликворных пространств. Эти изменения, обнаруживаемые в первые часы после травмы, обычно достигают максимума на 3-й сутки и исчезают через 2 недели. В части наблюдений при ушибе мозга легкой степени не выявляется изменений на компьютерных томограммах несмотря на то, что патоморфологически ушиб мозга легкой степени характеризуется участками локального отека вещества мозга, точечными диапедезными кровоизлияниями, ограниченными разрывами мелких пиальных сосудов.