Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 2 до 10 сут, в среднем 3-4 сут.

Классификация

По классификации энтеровирусных болезней (Чеснокова О.А., Фомин В.В.) различают:

• типичные формы:

  • герпангина;

  • эпидемическая миалгия;

  • асептический серозный менингит;

  • экзантема;

• атипичные формы:

  • инаппарантная форма;

  • малая болезнь («летний грипп»);

  • катаральная (респираторная) форма;

  • энцефалитическая форма;

  • энцефаломиокардит новорожденных;

  • полиомиелитподобная (спинальная) форма;

  • эпидемический геморрагический конъюнктивит;

  • увеит;

  • нефрит;

  • панкреатит.

Нередко встречаются сочетанные признаки различных клинических форм - смешанные формы энтеровирусных заболеваний.

Герпангину вызывают вирусы Коксаки А (серотипы 2, 3, 4,6,7и 10) и Коксаки В (серотип 3). Начало острое, с быстрого повышения температуры тела до 39,0-40,5 °С, при этом общее состояние больных может оставаться относительно удовлетворительным. Лихорадка длится от 1 до 5 дней (обычно 2-3 дня). При осмотре ротоглотки выявляется гиперемия слизистой оболочки мягкого нёба, нёбных дужек, язычка, задней стенки глотки. В течение 24-48 ч на передней поверхности миндалин, нёбных дужек появляется от 5-6 до 20-30 мелких папул серовато-белого цвета диаметром 1-2 мм, которые могут встречаться группами или отдельно. Вскоре они превращаются в пузырьки, наполненные прозрачным содержимым. Через 12-24 ч (реже на 3-4-й день болезни), после их вскрытия, образуются эрозии диаметром до 2-3 мм, покрытые сероватым налетом, которые могут сливаться. Вокруг эрозий образуется венчик гиперемии. Боли в горле умеренные или отсутствуют, но могут усиливаться при образовании эрозий. Эрозии заживают в течение 4-6 дней без дефектов слизистой оболочки. Заболевание нередко рецидивирует. Иногда герпангина развивается на фоне серозного менингита.

Эпидемическую миалгию (плевродиния, болезнь Борнхольма) вызывают вирусы Коксаки В (типы 1-5), Коксаки А (серотип 9) и ECHO (серотипы 1, 6, 9).

Типично острое, внезапное начало с озноба и подъема температуры тела до 39-40 °С, появления общей слабости, тошноты, нередко рвоты, а также сильной головной боли, боли в грудных мышцах, эпигастральной и пупочной областях, спине, конечностях. Появление миалгий связано с развитием миозита. Боли усиливаются при движении, кашле, часто становятся мучительными и сопровождаются обильным потоотделением. Продолжительность болевых приступов составляет от 5-10 мин до нескольких часов (чаще 15-20 мин). В ряде случаев приступы сопровождаются рвотой и повторяются через 0,5-1 ч. Появление напряжения мышц брюшной стенки и их щажение при дыхании часто имитирует синдром острого живота, в связи с чем больных нередко направляют в хирургическое отделение. При болях в области грудной клетки в ряде случаев ошибочно диагностируют плеврит, пневмонию или приступ стенокардии. При возникновении болей отмечается двигательное беспокойство. В промежутках между приступами больные подавлены, апатичны, лежат спокойно и производят впечатление спящих. Лихорадка сохраняется 2-3 дня. Во время болевых приступов часто возникает тахикардия, но возможна и относительная брадикардия. Зев гиперемирован, на слизистой оболочке нёба нередко выявляют зернистость, характерен шейный лимфаденит.

У некоторых больных отмечают гепатоспленомегалию. Мышечные боли к 3-му дню болезни становятся менее интенсивными или исчезают, хотя иногда сохраняются и после нормализации температуры. Средняя продолжительность болезни составляет 3-7 дней. При волнообразном течении заболевания (2-3 обострения с интервалом в 2-4 дня) продолжительность болезни увеличивается до 1,5-2 нед.

Серозный менингит - одна из наиболее распространенных и тяжелых форм энтеровирусной инфекции. Вызывается нейротропными генотипами энтеровирусов: Коксаки А (серотипы 2, 4, 7, 9), Коксаки В (серотипы 1-5), ECHO (сероти-пы 4, 6, 9, 11, 16, 30). Регистрируется как в виде эпидемических вспышек, так и спорадических случаев. Редко наблюдается продромальный период длительностью 1-2 дня, при котором возникают слабость, раздражительность, сонливость.

Характерно острое начало болезни с симптомами общей интоксикации и повышением температуры тела до 38,0-39,0 °С, реже до более высоких цифр. Симптомы менингита возникают в первые дни болезни, иногда на 3-5-й день, сопровождаются повторным повышением температуры тела. Характерна общая гиперестезия (гиперакузия, фотофобия, гиперестезия кожи), интенсивная головная боль распирающего характера, рвота «фонтаном» без предшествующей тошноты, не приносящая облегчения. В более тяжелых случаях наблюдается психомоторное возбуждение и судороги. Глубокое расстройство сознания встречается крайне редко. Характерно наличие менингеальных симптомов, в ряде случаев - диссоциация менингеальных симптомов или неполный менингеальный синдром (например, наличие ригидности мышц затылка при отрицательном симптоме Кернига и наоборот). Лихорадка и менингеальные симптомы обычно сохраняются в течение 3-7 дней. В остром периоде чаще отмечается относительная брадикардия, реже - тахикардия и абсолютная брадикардия. При развитии ОНГМ отмечают повышение АД. У больных отсутствует аппетит, язык обложен беловатым налетом и утолщен. Нередко возникает метеоризм, при пальпации живота обнаруживается урчание. Возможны катаральные явления. В периферической крови отмечают умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез без сдвига влево, который впоследствии сменяется лимфоцитозом. СМЖ бесцветная, прозрачная, при пункции вытекает с повышенным давлением (250-350 мм вод.ст.). Отмечается лимфоцитарный плеоцитоз (несколько десятков и сотен в 1 мм³ ). Однако в первые 1-2 дня болезни в СМЖ преобладают нейтрофилы (до 90%). В ряде случаев отмечается смешанный характер цитоза. Содержание белка в пределах нормы. Уровень глюкозы в пределах нормы или повышен. Возможно рецидивирующее течение менингита. При этом нарастание менингеальных симптомов сопровождается подъемом температуры тела.

Следует подчеркнуть, что в отдельных случаях, при наличии характерных менингеальных симптомов, СМЖ остается интактной, и наоборот, при отсутствии менингеальных симптомов в СМЖ выявляются воспалительные изменения. В обоих случаях диагноз ставится на основании обнаружения генетического материала энтеровирусов в СМЖ методом ПЦР.

Малую болезнь (Коксаки- и ЕСНО-лихорадку, трехдневную, или неопределенную, лихорадку; «летний грипп») могут вызывать все типы маловирулентных штаммов энтеровирусов. Клинически малая болезнь характеризуется кратковременной лихорадкой (не более 3 дней), слабостью, разбитостью, умеренной головной болью, рвотой, миалгией, болью в животе. Катаральные явления со стороны ВДП возникают менее чем у двух третей больных. Возможно двухволновое течение болезни.

Энтеровирусную экзантему (эпидемическую, или бостонскую, экзантему, а также кореподобную и краснухоподобную экзантемы) вызывают вирусы ECHO (типы 4, 5, 9, 12, 16, 18), реже - вирусы Коксаки (типы А-9, А-16, В-3). Относится к числу легких форм энтеровирусной инфекции. Регистрируют чаще в виде небольших вспышек, но описаны и крупные эпидемии. Болезнь развивается остро с подъемом температуры тела до 38-39 °С. Характерны общая слабость, выраженные головная и мышечные боли, боли в горле, шейный лимфаденит, экзантема на лице, туловище и конечностях. Сыпь краснухоподобная, реже макуло-папулезная, буллезная, петехиальная, сохраняется 2-4 дня. Отмечается пятнистая энантема на слизистой оболочке ротоглотки. В остром периоде нередко развивается фарингит, конъюнктивит. В ряде случаев болезнь сопровождается явлениями менингизма или сочетается с серозным менингитом. Лихорадка длится 1-8 дней

В ряде случаев энтеровирусная экзантема протекает только с поражением кистей, стоп, полости рта (в немецкой литературе - HFMK, сокращенно от Hand-Fuss-Mundkrankheit). Заболевание вызывают вирусы Коксаки А (сероти-пы 5, 10, 16). При этой форме на фоне умеренной интоксикации и небольшого повышения температуры тела на пальцах кистей и стоп появляется везикулезная сыпь с элементами диаметром 2-3 мм, окруженными воспалительным венчиком. Одновременно на языке и слизистой оболочке щек, нёба обнаруживают единичные небольшие афты.

Катаральная (респираторная) форма - распространенная, малодифференцируемая форма энтеровирусной инфекции, которая вызывается многими типами энтеровирусов. Болеют как дети, так и взрослые. Развивается остро, в форме гриппоподобного заболевания с повышения температуры тела и симптомов интоксикации. Характерен ринит с серозно-слизистыми выделениями, сухой кашель, гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева. Возможны проявления болезни в виде фарингита с регионарным лимфаденитом и кратковременной субфебрильной лихорадкой. У детей иногда развивается ложный круп, а течение заболевания в ряде случаев осложняется пневмонией и миокардитом. В неосложненных случаях лихорадка сохраняется около 3 дней, катаральные явления - около недели.

Энтеровирусную диарею (вирусный гастроэнтерит, «рвотную болезнь») чаще вызывают вирусы ECHO. В основном болеют дети до 2 лет, реже - взрослые. Возможен короткий продромальный период, который проявляется общим недомоганием, слабостью, головной болью, отсутствием аппетита. Болезнь развивается остро с подъема температуры тела до 38-39 °С, реже до субфебрильных цифр. Лихорадочный период продолжается в среднем около недели. Одновременно с повышением температуры тела отмечают жидкий стул без патологических примесей до 2-10 р/сут. Характерно вздутие живота, возможна болезненность при пальпации (более выраженная в илеоцекальной области). Аппетит отсутствует, язык обложен. В первые дни нередко отмечается многократная рвота, однако обезвоживания не наступает. Иногда отмечается гепатоспленомегалия. Часто наблюдаются признаки катарального воспаления ВДП.

Энцефаломиокардит новорожденных - наиболее тяжелый вариант энтеро-вирусной инфекции, вызываемый вирусами Коксаки В (типы 2-5) и возникающий в виде вспышек в родильных домах. Источником возбудителя инфекции могут быть роженицы (заражение реализуется через плаценту или в процессе родов) или медицинский персонал. На фоне подъема температуры отмечают нарушение аппетита, сонливость, рвоту, понос. Лихорадка имеет двухволновой характер (иногда отсутствует). Характерны цианоз или серый цвет кожи, тахикардия, одышка, расширение границ сердца, глухость тонов, нарушение сердечного ритма, появление шумов в сердце, увеличение размеров печени и селезенки, отеки, в редких случаях желтуха и геморрагическая сыпь. При поражении ЦНС возникают судороги, возможно развитие комы. При исследовании СМЖ выявляют лимфоцитарный плеоцитоз.

Паралитическую (спинальную, полиомиелитподобную) форму вызывают вирусы Коксаки А (типы 4, 7, 10, 14) и В (типы 1-6), а также вирусы ECHO (типы 2, 4, 6, 1, 9, 11, 16). Заболевание чаще регистрируют в теплое время года в виде спорадических случаев у детей 1-5 лет. Протекает преимущественно в виде легких паралитических форм. Тяжелые формы возникают редко. У трети больных отмечают препаралитический период, для которого характерны симптомы, свойственные другим формам энтеровирусной инфекции (малой болезни, респираторной, герпангине). Чаще парезы возникают остро, на фоне полного здоровья, при этом температура тела повышается незначительно или остается нормальной. Обычно поражаются нижние конечности и развивается так называемая утренняя хромота. Возникает нарушение походки в виде прихрамывания, при этом подгибается колено, свисает стопа, наблюдается ротация ноги кнаружи и снижение мышечного тонуса. Поверхностные и глубокие рефлексы не нарушаются; реже отмечают гипо- или гиперрефлексию. При наличии лихорадки в СМЖ обнаруживают небольшое повышение содержания белка, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз. Парезы проходят относительно быстро, обычно с полным восстановлением двигательных функций, но в редких случаях в течение нескольких месяцев сохраняются гипотония и гипотрофия пораженных мышц. При тяжелом течении бульбарных, бульбо-спинальных форм инфекции описаны случаи смертельного исхода.

К редким формам энтеровирусных инфекций относят энцефалит, менингоэнцефалит, миокардит, перикардит, эпидемический геморрагический конъюнктивит, увеит, нефрит, панкреатит, гепатит.

Энцефалиты и менингоэнцефалиты вызываются различными типами энтеровирусов Коксаки и ECHO. Характерно острое начало, сильная головная боль, рвота и лихорадка, которая может иметь двухволновой характер. В тяжелых случаях отмечают нарушение сознания, возможны судороги, очаговая неврологическая симптоматика (нистагм, параличи черепных нервов и т.д.).

Перикардиты и миокардиты вызываются вирусами Коксаки В (типы 2-5), реже вирусами ECHO (типы 1, 6, 8, 9, 19). Чаще поражение сердца развивается у детей старшего возраста и взрослых после перенесенной респираторной формы энтеровирусной инфекции (через 1,5-2 нед), реже - изолированно. При этом на фоне умеренной лихорадки нарастает общая слабость, появляются боли в области сердца. При осмотре выявляют расширение границ сердца, глухость тонов, шум трения перикарда. Течение заболевания чаще доброкачественное, прогноз благоприятный, но возможны тяжелые миокардиты с нарушением биоэлектрической и сократительной функции миокарда, явлениями сердечной недостаточности и формированием дилатационной кардиомиопатии.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит чаще вызывается энтеровирусом типа 70, реже другими энтеровирусами. Заболевание начинается остро с поражения одного глаза. В ряде случаев через 1-2 дня поражается и другой глаз. Характерны ощущение инородного тела, «песка» в глазах, слезотечение и фотофобия. При осмотре выявляются отек век, кровоизлияния в гиперемированную конъюнктиву и скудное слизисто-гнойное или серозное отделяемое. Болезнь чаще протекает доброкачественно, выздоровление наступает через 1,5-2 нед.