5. Диф.Диагностика болей в грудной клетке: Аневризма грудного отдела аорты: Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.
Аневризма грудной аорты определяется как необратимое расширение аорты более чем на 150% от нормального диаметра (5 см и более). Нормальный размер аорты зависит от пола, возраста, веса, размеров тела и не должен превышать 4 см. Расширение аорты свыше нормальных значений, но не достигших критериев аневризмы называют эктазией (дилатацией) аорты.
Расслоение аорты – жизнеугрожающее состояние, характеризующееся разрушением медиального (внутреннего) слоя аортальной стенки.
Этиология и патогенез:
Основными факторами риска являются возраст, курение, хронические заболевания легких, артериальная гипертензия.
Имеются данные, свидетельствующие об увеличении риска разрыва грудной аорты в 2,6 раза у пациентов старше 60 лет.
Также установлено, что у курильщиков аневризма грудной аорты растет с удвоенной скоростью.
Результаты многофакторного анализа свидетельствуют, что хронические заболевания легких в 3,6 раза увеличивают риск разрыва аневризм грудной аорты.
Артериальная гипертония играет наиболее значимую роль в расслоении восходящей аорты, оказывая механическое влияние на аортальную стенку. Вследствие повышенного артериального давления затрудняется процесс диффузии через более плотное межклеточное пространство, что приводит к нарушению синтеза коллагена и эластина. Эластические волокна замещаются опорной тканью, которая менее упруга из-за отсутствия в ней коллагена, что приводит к растяжению аорты и дальнейшему нарушению трофики. Чрезмерное напряжение на стенку ведет к быстрому износу эластических и коллагеновых структур и, как следствие, к усилению метаболизма гладкомышечных клеток.
Хромосомные аномалии, врожденные аномалии развития, дегенерация медии, а также атеросклероз, воспалительные заболевания аорты, травма, беременность играют значительную роль в качестве предрасполагающих факторов развития аневризмы и расслоения грудной аорты.
Клиническая картина:
Несмотря на то, что зачастую пациенты с аневризмой грудной аорты и незначительная часть больных с расслоением аорты не имеют клинических проявлений, с поражениями аорты потенциально могут быть связан целый ряд симптомов:
— острая резкая, ломящая или пульсирующая боль в груди или животе («ощущение разрыва»), с возможной миграцией в спину, шею, ягодицы, пах или ноги;
— кашель, одышка или затрудненное/болезненное глотание, осиплость (из-за паралича левого гортанного нерва), дисфагия, кровавая рвота, кровохарканье при сдавлении аневризмой или увеличенным ложным каналом при расслоении аорты;
— инфаркт миокарда может быть одной из масок острого расслоения проксимальной аорты;
— инсульт, транзиторная ишемическая атака, параплегия или перемежающаяся хромота как результат ишемии или материальной эмболии при выраженном атеросклерозе аорты.
Диагностика:
В некоторых случаях физикальное обследование, включая пальпацию и аускультацию живота, может выявить патологическую пульсацию артерий или турбулентный кровоток, шумы, хотя последний симптом встречается очень редко. Также необходимо сравнивать АД на обеих верхних конечностях.
При подозрении на расслоение аорты в качестве лабораторной диагностики предложен целый ряд биомаркеров, позволяющих провести дифференциальный диагноз, определить фазу течения заболевания (острый или хронический процесс), а также оценить прогноз: С-реактивный белок (СРБ), матричные металлопротеиназы относят к важным ферментам экстрацеллюлярного матрикса, которые ответственны за деградацию аортальной стенки, растворимые фрагменты эластина (sELAF), образующегося в результате деградации эластина аортальной стенки, имеет большое значение в ранней диагностике острого расслоения аорты, тяжелые цепи миозина, кальпонин, D-димер – продукт деградации фибрина, определение которого указывает на активацию в организме фибринолитической активности.
Инструментальная диагностика: визуализирующие методы имеют основополагающее значение для диагностики и наблюдения за пациентами с заболеваниями грудной аорты:
- Рентгенография – аномалии контура и размеров аорты, однако рентгенография грудной клетки недостаточно чувствительна, чтобы окончательно исключить патологию грудной аорты, в том числе дуги аорты;
- Эхокардиография (ЭхоКГ), трансторакальная эхокардиография (TT-ЭхоКГ), чреспищеводная эхокардиография (ЧП-ЭхоКГ) – ЧП-ЭхоКГ превосходит TT-ЭхоКГ по уровню визуализации дуги аорты и играет важную роль в условиях, когда компьютерная или магнитно-резонансная томография может быть недоступна или невозможна, например, в отделении интенсивной терапии или операционной;
- Компьютерная томографическая ангиография (КТА) – позволяет быстро получать трехмерные изображения аорты и окружающих структур с высоким пространственным разрешением;
- Магнитно-резонансная ангиография (МРА) – МРА имеет очевидные преимущества перед КТ, включая превосходную контрастность мягких тканей, отсутствие ионизирующего излучения, а также возможность отображать и количественно определять функциональные параметры;
- Аортография; - Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ); - Внутрисосудистое ультразвуковое исследование.
Лечение:
Только хирургическое!
Основной принцип радикальных операций заключается в иссечении аневризмы и восстановлении непрерывности кровотока с помощью сосудистого шва или пластики аорты. Трудности хирургического лечения заключаются не в технике, а в решении следующих проблем:
а) предупреждение ишемических поражений головного и спинного мозга, почек, миокарда;
б) предупреждение острой перегрузки сердца в связи с острой артериальной гипертензией выше места пережатия аорты.
При радикальном лечении аневризм применяют два основных метода: боковую (тангенциальную) резекцию аневризмы с ушиванием раны и резекцию с ее замещением сосудистыми трансплантатами.
