Это интересно: сохранение элевации st более 3-4 недель может свидетельствовать о формировании аневризмы сердца.

В рубцовой стадии ЭКГ появления обусловлены наличием рубца. Зон повреждения и ишемии уже нет. На ЭКГ определяются: патологический Q или QR – признак рубца на месте некроза миокарда, сегмент ST на изолинии, отсутствие динамики зубца Т, который может оставаться отрицательным, сглаженным слабоположительным.

Топическая ЭКГ диагностика инфаркта миокарда.

Каждое ЭКГ отведение отражает изменения определенного отдела миокарда: I - передняя и боковая стенки II – содружественные изменения в зависимости от поражения передней или задней стенок III – задняя стенка (диафрагмальная поверхность) aVL - боковая поверхность aVF - задняя стенка (диафрагмальная поверхность) V1V2 – межжелудочковая перегородка V3 – передняя стенка V4 – верхушка сердца V5V6 - боковая стенка Отведения по Небу A – передняя стенка левого желудочка I – нижнебоковая стенка D – боковая и задняя стенки V3R V4R – правый желудочек.

Дополнительные инструментальные методы обследования:

Эхокардиография; Радиоизотопная сцинтиграфия миокарда; Позитронно-эмиссионная томография миокарда.

Дифференциальная диагностика:

Лечение:

• Доврачебная помощь: Кислород, аспирин, нитраты и направление в соответствующий медицинский центр

• Медикаментозное лечение: антиагреганты, антиангинальные препараты, антикоагулянты и в некоторых случаях другие медикаменты

• Реперфузионная терапия: фибринолитики или ангиографии с чрескожным коронарным вмешательством или операцией аортокоронарного шунтирования

• Постгоспитальная реабилитация и постоянное ведение ишемической болезни сердца.

3. Диф.Диагностика болей в грудной клетке: Острый коронарный синдром: Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда. Включает в себя инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам и нестабильная стенокардия. Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза перечисленных состояний. Используется для обозначения больных при первом контакте с ними и подразумевает необходимость лечения (ведения) как больных с инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией.

«Острый коронарный синдром» — это предварительный диагноз, обозначающий состояние больного при поступлении или впервые часы после поступления в стационар.

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST — это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии.

Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST — острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальной ЭКГ нет подъeмов ST. У большинства больных, у которых болезнь начинается как инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST, не появляются зубцы Q и, в конце концов, диагностируется инфаркт миокарда без зубца Q. Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST отличается от нестабильной стенокардии наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при нестабильной стенокардии отсутствуют. Тромбоз неокклюзирующий.

Нестабильная стенокардия — острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда (это принципиальное отличие от инфаркта миокарда). Обычно на ЭКГ нет стойких смещений сегмента ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.

Этиологические факторы инфаркта миокарда:

В 95% случаев – атеросклеротическое поражение коронарных артерий и развитие в них тромбоза. В остальных случаях – неатеросклеротическое поражение (артерииты, травмы коронарных сосудов, лучевое повреждение, спазм коронарных сосудов, эмболия коронарных артерий (при инфекционном эндокардите клапанов аорты), нарушения гемокоагуляции, аномалии развития сосудов, иные причины).

Патогенез:

Непосредственной причиной развития острого коронарного синдрома служит острая ишемия миокарда, возникающая из-за несоответствия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем. Морфологической основой этого несоответствия чаще всего бывает атеросклеротическое поражение коронарных артерий с разрывом или расщеплением атеросклеротической бляшки, образованием тромба и повышением агрегации тромбоцитов в коронарной артерии.

Острый коронарный синдром начинается с воспаления и разрыва атеросклеротической бляшки. При воспалении наблюдается активация макрофагов, моноцитов и Т-лимфоцитов, продукция воспалительных цитокинов и секреция протеолитических ферментов. Отражением этого процесса является повышение при остром коронарном синдроме уровня маркеров острой фазы воспаления (реактантов острой фазы), например, Среактивного белка, амилоида А, интерлейкина-6).

Кратко патогенез:

- Воспаление атеросклеротической бляшки;

- Разрыв бляшки;

- Активация тромбоцитов;

- Вазоконстрикция;

- Тромбоз.

Клиническая картина:

Основным симптомом острого коронарного синдрома является боль:

- по характеру – сжимающая или давящая, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха;

- пo локализация (расположение) боли – за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины; боль отдает в левую руку, левое плечо либо в обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область;

- чаще боль возникает после физической нагрузки или психоэмоционального стресса;

- длительность – более 10 минут;

- после приема нитроглицерина боль не проходит.

- кожные покровы становятся очень бледными, выступает холодный липкий пот.

- возможны обморочные состояния.

- нарушения сердечного ритма, нарушения дыхания с одышкой или болями в животе (иногда возникают).

Диагностика острого коронарного синдрома основываются на диагностиках инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии: клинической картине, изменениях электрокардиограммы, а также лабораторной диагностике (читайте выше).

Лечение:

• Доврачебная помощь: Кислород, аспирин, нитраты и направление в соответствующий медицинский центр

• Медикаментозное лечение: антиагреганты, антиангинальные препараты, антикоагулянты и в некоторых случаях другие медикаменты

• Реперфузионная терапия: фибринолитики или ангиографии с чрескожным коронарным вмешательством или операцией аортокоронарного шунтирования

• Постгоспитальная реабилитация и постоянное ведение ишемической болезни сердца.