Клинико-рентгенологические критерии диагностики остеоартроза:

1. Клинические критерии:

- боль в суставах, возникающая к концу дня и (или) в первую половину ночи

- боль в суставах, возникающая после механической нагрузки и уменьшающаяся в покое

- деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гибердена и Бушера)

2. Рентгенологические критерии:

- сужение суставной щели

- остеофиты

- субхондральный остеосклероз

- образование костных кист

- ремодуляция суставной поверхности.

Для постановки диагноза достаточно наличия первых двух клинических и первых трех рентгенологических критериев.

Определение тяжести и классификация остеоартроза.

Классификация Н. С. Косинской (см. Рис. 88) основана на клинико-рентгенологических признаках и включает три стадии:

I стадия характеризуется умеренным ограничением движений в суставе. В покое и при небольшой нагрузке боль в суставе отсутствует. Она возникает после продолжительной нагрузки или в начале движения после длительного покоя. Рентгенологически определяют незначительное сужение суставной щели, небольшие костные разрастания, а также участки оссификации суставного хряща.

II стадия характеризуется прогрессированием ограничения движений в суставе, которые сопровождаются грубым хрустом. Болевой синдром резко выражен и уменьшается только после продолжительной разгрузки сустава. Контрактура в тазобедренном или коленном суставах приводит к функциональному укорочению конечности: появляются хромота, функциональный перекос таза, сколиоз поясничного отдела позвоночника. Изменение статики усиливает нагрузку на межпозвонковые диски и способствует их дегенерации. Рентгенологически определяют сужение суставной щели в 2—3 раза по сравнению с нормой, грубые костные разрастания по краям суставной впадины. Суставная поверхность деформируется, в эпифизарной зоне появляются зоны субхондрального склероза и овальные участки просветления (кисты).

III стадия характеризуется почти полной потерей подвижности в суставе: сохраняются лишь качательные движения. При двустороннем поражении тазобедренных суставов больные передвигаются лишь на костылях, перемещая бедра вместе с тазом; движения в тазобедренном суставе невозможны (синдром «связанных ног»). При остеоартрозе коленного сустава, кроме сгибательной контрактуры, может быть резко выражена варусная деформация оси конечности на уровне этого сустава. Рентгенологически суставная щель почти полностью отсутствует. Обе сочленяющихся поверхности резко деформированы и расширены за счет краевых разрастаний. На фоне остеопороза отмечают грубый склероз соприкасающихся участков и кистовидные просветления. Moгут быть видны «суставные мыши» и обызвествленные параартикулярные ткани.

Стадии деформирующего артроза по Н.С. Косинской: а — нормальный сустав; б — I стадия; в — II стадия; г — III стадия

Классификация Ларсена основана на рентгенологических признаках выраженности сужения суставной щели и ремодуляции суставной поверхности:

0 степень — отсутствие рентгенологических признаков;

I степень — сужение суставной щели менее чем на 50 %;

II степень — сужение суставной щели более чем на 50 %;

III степень — слабая ремодуляция;

IV степень — средняя ремодуляция;

V степень — выраженная ремодуляция.

Дифференциальный диагноз. Асептический некроз костей, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, псориатический артрит, подагра, болезнь Педжета, метастазы опухолей.

Лечение:

- Консервативное лечение. Включает разгрузку сустава, медикаментозную терапию, ЛФК, ФТЛ и ортопедическое лечение.

- Разгрузка сустава. Тракционная терапия.

При поражении суставов нижних конечностей необходимо уменьшить вертикальную нагрузку на сустав: снижение избыточной массы тела, исключить длительную ходьбу, длительное пребывание в вынужденном положении стоя, прыжки, приседания, бег, ношение тяжестей. В период обострений рекомендуют пользоваться тростью или костылями.

- Медикаментозная терапия. Для подавления воспалительных изменений и болевого синдрома назначают: ацетилсалициловую кислоту (1 — 3 г в сутки), амидопирин (0,25 г 3 раза в сутки), бутадион (0,15 г 2—4 раза в сутки), реопирин, парацетамол (до 4 г в сутки). Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

- Внутрисуставное введение кортикостероидов (гидрокортизон, дипроспан, кенолог).

- Хондропротекторы.

- Протекторы синовиальной жидкости.

- Для снижения внутрикостного давления назначают никошпан, ношпу, бутадион. Это помогает снять ночные боли.

- Физиотерапевтическое лечение

Если усиливаются боли, нарастет деформация, расстройство функции, показано хирургическое вмешательство.

- Оперативное лечение. Показано при остеоартрозе тазобедренного и коленного суставов, I плюснефалангового сустава.

Основные типы оперативных вмешательств:

- Фенестрация илиотибиального тракта

- Внутрикостная декомпрессия.

- Остеотомия.

- Артродез. Операция направлена на создание анкилоза — костного сращения сустава.

- Эндопротезирование суставов.

- Артропластика. Создание сустава путем обработки его деформированных поверхностей (удаление остатков разрушенной хрящевой поверхности) с использованием замещающих хрящ прокладок.

- Артроскопия.

24. Диф.диагностика анкилозирующего спондилоартрита (б-нь Бехтерева): Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Болезнь Бехтерева (идиопатический анкилозирующий спондилоартрит) — хроническое системное воспалительное заболевание суставов. Поражаются суставы позвоночника и крестцовоподвздошные с ограничением подвижности за счет анкилозирования дугоотростчатых суставов, формирования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок. В процесс могут вовлекаться и суставы конечностей.

Этиология и патогенез:

Наследственная предрасположенность. Наследуемый антиген гистосовместимости HLA-B27.

В патогенезе болезни Бехтерева ведущее звено — это нарушения в системе клеточного иммунитета. Антигены гистосовместимости взаимодействуют с пептидами разных микроорганизмов, что приводит к изменению иммунного ответа и способствует развитию заболевания.

Первые изменения обнаруживают в крестцово-подвздошных, межпозвонковых и реберно-позвонковых суставах, в которых развивается хронический синовит. Затем происходит деструкция хряща и кости, а в дальнейшем наступает анкилозирование суставов. Одновременно развиваются воспалительные и оссифицирующие процессы в связочном аппарате. Межпозвонковые диски претерпевают дегенеративные процессы с последующей метаплазией и окостенением фиброзного кольца. Разрастаются костные «мостики» между позвонками (синдесмофиты). В области переднего края тел позвонков развивается спондилит, изменяется форма позвонков («квадратные позвонки»), в периферических суставах развиваются процессы хронического воспаления. В дальнейшем возможно развитие анкилоза.

Клиника и диагностика:

Заболевание развивается постепенно как первично хронический полиартрит. Вначале пациенты предъявляют жалобы на боли в области крестца и поясничного отдела позвоночника, иррадиирующие в ягодичную область и заднюю поверхность бедра. Боли отмечаются в состоянии покоя, усиливаются под утро. Характерно появление чувства скованности в пояснице, которое усиливается в утренние часы и уменьшается при движении. Нарушается общее состояние больного: беспокоят слабость, снижение аппетита, потеря веса.

Начало бывает острым или подострым. Возникает приступ острых болей в области позвоночника и крестца, резко усиливающихся при сгибании и разгибании туловища, иррадиирующих в ягодицы и бедра, на фоне субфебрильной или фебрильной температуры.

При осмотре определяется напряжение мышц спины. Пальпация крестцово-подвздошных сочленений и дугоотросчатых суставов в поясничном отделе болезненна. При боковой сближающей нагрузке на крылья подвздошных костей возникает боль в крестцово-подвздошных сочленениях. Возникшее вначале ощущение скованности в спине сменяется ограничением, а в фазе анкилозирования — полным отсутствием движений в суставах позвоночника.

В процесс вовлекаются грудной, шейный отделы и реберно-позвоночные суставы. Экскурсия грудной клетки уменьшается. Доминирует брюшной тип дыхания. После наступления анкилоза боль в позвоночнике и крестцово-подвздошных сочленениях проходит. Отмечается резкое нарушение осанки. Развивается дугообразный кифоз в грудопоясничном отделе позвоночника и компенсаторный гиперлордоз в шейном отделе. Ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах. Возникает деформация — поза «просителя». При более благоприятном варианте анкилозирования и нарушения осанки физиологические изгибы сглажены, спина прямая («доскообразная»), компенсаторных контрактур в суставах ног нет.

Центральная форма - поражение ограничивается крестцово-подвздошными суставами и позвоночником.

Периферическая форма в процесс вовлекаются плечевые и тазобедренные суставы, в которых появляются боль, контрактуры. Первыми нарушаются ротационные движения. По мере развития процесса объем движений уменьшается до качательных в фазе преданкилоза. Бедра фиксированы в положении приведения. При двустороннем поражении колени трутся одно о другое. Больной передвигается за счет движений голеней — симптом «спутанных» ног. При одновременном поражении тазобедренных и коленных суставов больные передвигаются только на костылях, выбрасывая вперед таз с нижними конечностями — симптом «Языка колокола».

Поза «просителя»

У трети больных отмечается поражение глаз в виде ирита, увеита, эписклерита.

Развивается амилоидоз почек, осложняющийся почечной недостаточностью и уремией. Поражение сердечно-сосудистой системы протекает в виде аортита вплоть до развития аортальных и митральных пороков.

При диагностике используют следующие критерии:

боль в поясничной области, не проходящая в покое, уменьшающаяся при движении и длящаяся более трех месяцев;

ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях;

ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки относительно нормальных величин;

двусторонний сакроилеит II—III стадии.

Диагноз считают достоверным, если у больного имеется последний признак (сакроилеит) в сочетании с любым предыдущим.

- Лабораторная диагностика. Ускоренная СОЭ (до 50 — 60 мм/ч), повышение показателей острофазового воспаления (С-реактивный белок и др.), сывороточного IgA.

- Радиологическая диагностика. Самым ранним признаком является двусторонний сакроилеит. Выделяют три рентгенологические стадии сакроилеита (Kellgren):

I стадия — расширение суставной шели крестцово-подвздошных сочленений вследствие остеопороза и очаговый подхрящевой остеосклероз по ходу суставной шели (см. Рис. 93);

II стадия — сужение суставной щели, ее узурация;

III стадия — полный костный анкилоз крестцово-подвздошных суставов (см. Рис 94).

Рис. 93 Рентгенограмма таза больного с анкилозируюшим спондилоартритом. Первая стадия сакроилеита — расширение суставной шели

Рис. 94 Рентгенограмма таза больного с анкилозируюшим спондилоартритом. Третья стадия сакроилеита — анкилозирование крестцово-подвздошных суставов

Позже появляются изменения позвонков: исчезает «талия» позвонка — симптом «квадратизации», происходит оссификация наружных слоев межпозвонковых дисков, образуются синдесмофиты (костные мостики между позвонками), которые постепенно распространяются по всему позвоночному столбу, соединяя выше- и нижележащие позвонки. На прямой рентгенограмме позвоночник приобретает вид «бамбуковой палки» (см. Рис. 95).

В фазу анкилозирования на прямых рентгенограммах поясничного отдела определяют симптом «Трамвайных путей»: три вертикальные тени, образованные сросшимися дугоотросчатыми суставами и проходящей между ними тенью остистых отростков с обызвествленными межостистыми связками.

На боковых рентгенограммах видны признаки спондилодисцита: нечеткость суставных поверхностей, сужение щелей, анкилозирование. Отмечают рентгенологические признаки периостита, остеосклероза в области седалищных бугров и крыльев подвздошных костей. По мере прогрессирования заболевания развивается диффузный остеопороз.

Рис. 95 Прямая рентгенограмма позвоночника – вид «бамбуковой палки»

Дифференциальная диагностика. с серонегативными спондилоартритами: псориатическим артритом, синдромом Рейтера, поражением опорно-двигательного аппарата при болезни Крона, неспецифическим язвенным колитом. Все перечисленные заболевания, в отличие от болезни Бехтерева, характеризуются только какими-то отдельными рентгенологическими симптомами споидилоартрита (поражается только один отдел позвоночника, сакроилеит односторонний, синдесмофиты развиваются несимметрично и на небольшом участке позвоночника).

При псориатическом артрите наряду с поражением дистальных межфаланговых суставов имеются кожные псориатические изменения. Синдром Рейтера отличается наличием конъюнктивита и уретрита. Артриты, сочетающиеся с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом, имеют симптоматику со стороны желудочно-кишечного тракта.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом. Для остеохондроза характерно уменьшение болей в покое (при болезни Бехтерева в покое боли усиливаются), отсутствие ограничения экскурсии грудной клетки и затруднения бокового сгибания позвоночника. Не характерны для остеохондроза изменения лабораторных данных (ускорение СОЭ, появление показателей острофазового воспаления). Рентгенологическое исследование при остеохондрозе определяет дистрофические изменения позвоночника и отсутствие сакроилеита.

Лечение. Включает медикаментозную терапию, ЛФК, массаж, санаторно-курортное лечение и ортопедическую коррекцию.

Медикаментозная терапия. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В период обострения - бутадион (средняя суточная доза 600 мг).

При поражении периферических суставов - сульфасалазин (суточная доза 2 г).

При торпидном течении используют пульс-терапию: в течение 3 дней подряд внутривенно капельно вводят глюкокортикостероид (метилпреднизолон) — доза 750 — 1000 мг. При тяжелом течении заболевания применяются иммунодепрессанты: азатиоприн (50—100 мг/сут), хлорбутин (5 — 10 мг/сут).

Профилактика анкилозов в порочном положении. Больные должны спать на кровати со щитом и валиком под шею. Ежедневно проводят занятия ЛФК.

Хирургическое лечение необходимо при анкилозировании позвоночника в положении кифозирования и при анкилозе крупных суставов.

При резко выраженном кифозировании грудопоясничного отдела позвоночника с тяжелым нарушением статики выполняют корригирующую вертебротомию — клиновидное пересечение позвоночника на уровне 2 — 3 поясничных позвонков из заднего доступа (см. Рис. 96). После операции лечение проводят в гипсовой кроватке до трех недель. Затем накладывают гипсовый корсет, который через 6 — 8 мес заменяют на ортопедический до 1 — 1,5 лет.

Рис. 96 Корригирующая вертебротомия (схема)

При анкилозировании крупных суставов выполняют тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов.

25. Диф.диагностика синдрома артериальной гипертензии: ренопаренхиматозные причины. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Ответы по АГ делал не я, но мне, вроде, понравилось как они расписаны в методичке корейца, поэтому вставлю их:

26. Диф.диагностика синдрома артериальной гипертензии: вазоренальные причины. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

27. Диф.диагностика синдрома артериальной гипертензии: гемодинамические причины. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

28. Диф.диагностика синдрома артериальной гипертензии: лекарственные причины. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

29. Артериальная гипертензия при беременности и лактации. Клинические варианты. Диагностика. Лечение.

30. Диф. диагностика абдоминального болевого синдрома: классификация абдоминальной боли. Понятие о синдроме «острого живота».

Боль в животе – самый частый, неспецифический симптом большого количества заболеваний ОБП, близлежащих органов и различных систем нашего организма.

1. Обобщающий термин «абдоминальный болевой синдром» ̶ распространенный доминирующий симптом в острой хирургической патологии, однако боль в животе обусловлена заболеваниями как брюшной полости, так и забрюшинного пространства, малого таза и грудной клетки (лёгкие, сердце, аорта)

2. «Острый живот» или «острые хирургические болезни живота» ̶ клинический синдром, развивающийся при острых заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости (ОБП) и забрюшинного пространства, требующий экстренной госпитализации и хирургической помощи (дефицит времени!).

3. «Ложный острый живот» или псевдоабдоминальный синдром ̶ имитирует острые хирургические заболевания ОБП, не требует срочного оперативного вмешательства, но требует поиска истинного (основного) заболевания.

Острая абдоминальная боль (ОАБ):

ОАБ классифицируют по причине:

• Хирургическая;

• Гинекологическая – 64%;

• Урологическая;

• Нехирургическая (инфекции, гастроэнтерит).

Устанавливают наличие «острого живота»

На догоспитальном и стационарном этапах СМП определяется дальнейший маршрут пациента:

1) Заболевания близкорасположенных органов часто дают настолько сходную клиническую картину, что дифференциальный диагноз сложен и для опытного врача;

2) Наибольшую сложность для диагностики на догоспитальном этапе представляют заболевания, относящиеся к группе «острого живота»:

• О. аппендицит

• О. холецистит

• О. панкреатит

• Прободная язва желудка

• Острое желудочно-кишечное кровотечение

• Перфорация полых органов

• Кишечная непроходимость

• Тромбоз мезентериальных сосудов

• Ущемленная грыжа

• Перитонит

Консультация хирурга обязательна!

Диагностические ориентиры «острого живота»:

• Абдоминальная боль (париетальная, висцеральная);

• Нарушение функций ЖКТ - тошнота, рвота, диарея, метеоризм, запор, признаки интоксикации, анемия;

• Перитонит: напряжение мышц передней брюшной стенки, признаки раздражения брюшины;

• Косвенный признак абдоминальной катастрофы ̶ внезапное развитие сосудистой недостаточности (гипотензия, коллапс, шок);

• Статичная поза с подтянутыми к животу коленями.

31. Диф. диагностика абдоминального болевого синдрома: алгоритм обследования больных с острой абдоминальной болью. Тактика ведения больных.

Анамнез и осмотр:

Алгоритм при острой боли и падении АД:

Алгоритм при острой боли, коллапсе и анемии:

Программа обследования и тактика ведения больных:

32. Диф. диагностика абдоминального болевого синдрома: заболевания с хронической абдоминальной болью. Программа обследования и тактика ведения больных.

Программа обследования и тактика ведения больных:

33. Диф. диагностика абдоминального болевого синдрома: заболевания органов грудной клетки, сопровождающиеся абдоминальным синдромом. Клиника, диагностика и тактика ведения больных.

Программа обследования и тактика ведения больных:

34. Диф. диагностика абдоминального болевого синдрома: заболевания органов забрюшинного пространства. Клиника, диагностика и тактика ведения больных.

Программа обследования и тактика ведения больных:

35. Диф. диагностика абдоминального болевого синдрома: метаболические и эндокринные заболевания, сопровождающиеся абдоминальным синдромом. Клиника, диагностика и тактика ведения больных.