11. Диф.Диагностика болей в грудной клетке: Скелетно-мышечная боль: Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Скелетно-мышечная патология – миофасциальная боль, фибромиалгия на фоне ревматологических заболеваний, поражение суставов, переломы ребер, корешковые синдроме вследствие грыжи межпозвонкового диска или герпетической инфекции.

Хорошо локализованиы боль, усиливающаяся при пальпации, изменении положения тела и движениях, вызывающая растяжение этой мышцы, скорее всего связана с повреждением мышц. В клинической практике часто диагностируется миофасциальный синдром межреберных мышц, широчай шей мышцы спины и трапециевидной мышцы.

В большинстве случаев скелетно-мышечная торакалгия возникает в результате формирования так называемого миофасциального синдрома, в основе которого лежит образование в мышцах активных триггерных точек. Раздражение этих точек приводит к появлению локальной и отражённой боли, распространяющейся далеко за пределы триггерной зоны. Причиной возникновения триггерных точек быть травма или перегрузка мышц, ревматические заболевания (например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка), остеоартроз, заболевания нервной системы (радикулопатия, невропатия, рассеянный склероз), метаболические расстройства. Пальпация мышцы в области расположения триггерных точек приводит к появлению интенсивной боли, обычно иррадиирующей по ходу пальпируемой мышцы. Другой причиной скелетно-мышечной торакалгии могут быть остеохондриты, обусловленные вовлечением в патологический процесс различных костно-мышечных структур. 

Межреберная невралгия – боль локализуется по ходу межреберий, отмечается болезненность при пальпации, движениях туловища и левой руки;

Корешковоый синдром вследствие ос­теохондроза или спондилоартроза, боль часто иррадиирует в левое плечо или руку и сопро­вождается нарушениями ее чувствительности; отмечается также болезненность паравертебральных точек в проекции выхода корешков;

Синдром Титце – характерна локальная пальпаторная болезненность грудной клетки в проекции грудино- реберных сочленений, боль изредка сопровождается выраженными местными признаками асептического воспаления реберных хрящей в местах их прикрепления к грудине – припуханием, покраснением кожи и гипертермией;

Синдром большой грудной мышцы – характерна локальная пальпаторная болезненность в местах прикрепления этой мышцы к грудине, усиление боли во всей мышце при надав­ливании на триггерные точки в области II – V ребер по парастернальной линии;

Опоясывающий лишай – боль может за несколько дней предшествовать появлению сыпи, что затрудняет раннее установление её причины; чаще она односторонняя и располагается в зоне иннервации межреберных нервов.

12. Диф.Диагностика отечного синдрома. Общие принципы образования генерализованных отеков. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Отек/отечность – это увеличение объема межклеточной (интерстициальной) жидкости.

Генерализованные — те, которые возникают сразу на нескольких участках: например, на лице, ногах, руках, включая пальцы, одновременно. 

Анасарка – это генерализованные отеки подкожно-жировой клетчатки в сочетании с накоплением жидкости в полостях тела.

Этиология, патогенез:

Генерализованные отеки наиболее часто обусловлены следующими причинами:

1. Сердечная недостаточность;

2. Печеночная недостаточность;

3. Патология почек (в первую очередь, нефротический синдром).

Генерализованные, медленно нарастающие отеки характерны для хронической патологии сердца, почек или печени. Хотя эти заболевания могут представлять угрозу для жизни, развитие осложнений требует времени.

Примеры:

1. Сердечные отеки: Сердечная недостаточность:

↓сердечного выброса → венозный застой → ↑гидростатического давления → нарушению кровоснабжения почек → активация РААС: ↑ангиотензина-II, ↑альдостерона, ↑АДГ → задержка электролитов и воды (осмотический фактор отека) → нарушение кровоснабжения печени → снижением синтеза белков (альбумина в частности) → снижается онкотическое давление крови → формирование недостаточности правых отделов сердца → ↑давления в полых венах → рефлекторный спазм лимфатических сосудов, который приводит к механической лимфатической недостаточности → нарастающее расстройство общего лимфо- и кровообращения → гипоксия тканей, расстройство их трофики, развитие ацидоза → повышение проницаемости стенки сосудов.

2. Печеночные отеки: Печеночная недостаточность:

Первичным моментом возникновения асцита при циррозе печени является затруднение внутрипеченочного кровообращения с последующим повышением гидростатического давления в системе воротной вены (портальная гипертензия) и выходом жидкости в брюшную полость. Поэтому асцит по патогенезу называется застойным. Постепенно скапливающаяся внутри брюшной полости жидкость повышает внутрибрюшное давление до такой степени, что оно противодействует выходу жидкости из сосудов в полость и затрудняет дальнейшее развитие асцита.

Важная роль в механизме развития отеков и асцита при циррозе печени отводится активной задержке Na⁺ и воды в организме. Отмечено, что концентрация Na⁺ в моче, слюне и поте при асците низкая, а концентрация K⁺ высокая. Все это указывает на ↑альдостерона, а также ↑АДГ.

Происходит это из-за активации РААС вследствие недостаточности кровоснабжения почек при портальной гипертензии. Кроме этого имеется недостаточная инактивация альдостерона и АДГ в печени.

При нарушении способности печени синтезировать альбумины понижается онкотическое давление крови вследствие развивающейся гипоальбуминемии, и к перечисленным выше факторам, участвующим в механизме развития отека и водянки, присоединяется еще онкотический.

3. Почечные отеки: Патология почек: нефрОтический и нефрИтический синдромы:

Нефротический синдром характеризуется гипопротеинемией вследствие потери белков плазмы крови с мочой →↓онкотического давления плазмы крови → усиливается транссудация жидкости из капилляров в ткани → динамическая лимфатическая недостаточность → гиповолемия → мобилизацией РААС → задержка натрия и воды в организме → отечная ткань сдавливает венулы → увеличивается эффективное гидростатическое давление. Вследствие интоксикации и ацидоза, которые развиваются при почечной недостаточности, происходит повышение проницаемости сосудистой стенки.

Нефритический синдром характеризуется ↓числа функционирующих нефронов→снижению клубочковой фильтрации → задержке воды и солей в организме → → снижению кровотока в ЮГА → включению РААС → задержке электролитов и воды → →увеличению ОЦК → артериальной гипертензии → увеличение гидростатического давления → формирование «генерализованного иммунокомплексного капиллярита»→ → повышение проницаемости стенок сосудов МЦР для воды и белков →↓ онкотического давления в крови.

Клиническая картина:

1. Сердечные отеки: Сердечная недостаточность:

Отек, возникающий из-за сердечной недостаточности, может появляться в разных частях тела, но чаще всего он развивается в нижних конечностях, включая ноги, лодыжки и ступни. Именно такая локализация является отличительным симптомом сердечной недостаточности. Пациенты могут заметить отек и стеснение в этих областях, что затрудняет ходьбу или ношение обуви.

Одним из ключевых симптомов является одышка, которая может проявляться как при физической нагрузке, так и в состоянии покоя. Одышка часто усиливается в положении лежа, что может заставлять пациента спать с приподнятым изголовьем или на нескольких подушках.

Другим важным симптомом является усталость и слабость, которые возникают из-за недостаточного кровоснабжения тканей и органов. Пациенты могут жаловаться на снижение толерантности к физической нагрузке, быструю утомляемость и общую слабость.

Ночные пробуждения с ощущением нехватки воздуха, известные как пароксизмальная ночная одышка, также являются характерным признаком сердечной недостаточности. Кроме того, можно наблюдать кашель, который часто усиливается ночью и в положении лежа. Это связано с застоем жидкости в легких.

Наблюдаются также увеличение печени (гепатомегалия) и боли в правом подреберье, вызванные застоем крови в системе нижней полой вены. Увеличение веса из-за задержки жидкости и появление отеков, особенно в области голеней и лодыжек, являются характерными признаками. В запущенных случаях может развиться асцит (скопление жидкости в брюшной полости).

2. Печеночные отеки: Печеночная недостаточность:

Увеличение печени и селезенки, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, асцит, выраженное расширение подкожных вен передней брюшной стенки («голова Медузы»), общая слабость, диспептические расстройства, желтуха, «печеночные знаки» («лакированный язык», сосудистые звездочки, пальмарная эритема) и др. — характерные проявления нарушений портальной гемодинамики вследствие поражения печени.

Большинство больных с этой патологией указывают на перенесенный в прошлом вирусный гепатит либо на злоупотребление алкоголем.

3. Почечные отеки: Патология почек:

Диагностика:

Клиническая картина, объективные методы обследования, лабораторные анализы: ОАК, БАК, ОАМ и пр.

Лечение:

Лечение патологии направлено на устранение причин, вызвавших его развитие. Если отеки появляются при конкретном соматическом заболевании у пациента, значит необходимо его комплексное лечение.

При патологии сердца требуется консультация кардиолога, почек — нефролога, печени — терапевта или гастроэнтеролога.

Эффективное лечение основного заболевания не только позволит избавиться от отечного синдрома и других клинических признаков, но и улучшит общее самочувствие больных.