10. Диф.Диагностика болей в грудной клетке: Пищеводная боль: Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Пищеводная боль – обобщающее понятие, включающее болевой синдром при патологии органов ЖКТ:

Разрыв пищевода – Нарушение целостности стенки пищевода по всей ее толщине с образованием отверстия.  Синдром Бурхаве называют “банкетной травмой” или спонтанным разрывом пищевода. Фактически он представляет собой баротравму. В ее основе лежит резкое повышение внутрипросветного давления в пищеводе.

Этиология и патогенез:

Ятрогенный (эндоскопия или другие манипуляции), спонтанный (рвота или проглатывание большого куска чего-либо) синдром Бурхаве. Это осложнение развивается вследствие: попадания инородных тел в пищевод, термических и химических ожогов, лучевой терапии, опухолей пищевода, эзофагитов и язв пищевода различной этиологии, аневризмы аорты, огнестрельных и колотых ранений пищевода, ятрогенных причин (эзофагоскопия, эндотрахеальная интубация, интраоперационное повреждение пищевода, пункция магистральных вен, удаление инородного тела пищевода).

Клиническа картина:

Рвота алой кровью, рвота кофейной гущей, боль за грудиной, боль в верхней половине живота, одышка, интоксикация.

Классическая картина синдрома Бурхаве характеризуется триадой Маклера:

- Рвота;

- Подкожная эмфизема в шейно-грудной области - симптом Кораха (у 15% больных);

- Сильная боль в грудной клетке.

Диагностика:

- Эзофагография с водорастворимым контрастом, т.к. в отличие от бария он не опасен при попадании в средостение;

- Рентген: воздух в средостении, жидкость в плев полости, расширение средостеня;

- КТ, ЭФГДС.

Лечение:

Экстренное ушивание пищевода и дренирование. При небольших перфорациях пищевода инородным телом (рыбья кость) или инструментом (колотые биопсийные раны) без повреждения других органов (консервативная терапия антибиотиками под контролем клинического состояния пациента). 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) – хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, приводящего к развитию воспалительных изменений дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов.

Клиническая картина:

Боль, жжение за грудиной или в межлопаточном пространстве, иррадиация в лопатку, шею, нижнюю челюсть. Нитроглицерин может быть эффективен. Изжога, отрыжка, регургитация, срыгивания, дисфагия, дискомфорт в эпигастрии. Боль возникает или усиливается после приема пищи, алкоголя, аспирина, после поспрандиального отдыха в положении лежа. Уменьшается после приема антацидов, спазмолитиков, прокинетиков, антисекреторных.

Диагностика:

- Рентген пищевода с контрастом;

- Эзофагоскопия;

- 24-ч интраэзофагеальная рН-метрия;

- Эзофагоманометрия.

Лечение:

У гастроэнтеролога.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы:

Боли в области сердца у 1/3 больных;

Жгучие или тупые боли различной интенсивности в эпигастрии или нижней 1/3 грудины;

Иррадиация болей по ходу пищевода или в межлопаточную область;

Возникают после обильной еды, подъема тяжести, кашля, метеоризм или в горизонтальном положении больного;

Ичезают или уменьшаются после отрыжки, рвоты, глубокого вдоха, перехода в вертикальное положение, а так же после приема антацидов;

Есть изжога, отрыжка кислымили горьким, дисфагия.

Диагностика:

- Рентгенологическое исследование, эзофагоскопия.

Лечение:

У хирурга, гастроэнтеролога.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ)

Жжение в эпигастрии, за грудиной;

Длительная боль через 60-90 минут после приема пищи. Уменьшается после антацидов и приема пищи.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заболевания ЖП – Холециститы и пр.

Боль в правом подреберье и эпигастрии. По характеру длительная ноющая или по типу колики. Часто после приема пищи, иногда спонтанно.

Может иррадиация за грудину, в левую половину грудной клетки, под правую лопатку, в правую надключичную область.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Панкреатит

Боль в эпигастрии и за грудиной, интенсивыне длительные,иррадиация в спину опоясывающе как обруч. Сопровождается вздутием, тошнотой, рвотой.

Факторы риска: алкоголь, жирная пища, прием НПВС.