5 курс / Госпитальная терапия / Экзамен / Ответы Экзамен Раздел «Диф.диагностика в клинике внутренних болезней»

В поздней стадии остеоартроза отмечают почти полное отсутствие гиалинового хряща. Суставная щель едва прослеживается. Резко выражены остеофитоз, субхондральный остеосклероз, костные кисты, часть из которых вскрывается в полость сустава. Суставные поверхности дисконгруэнтны за счет импрессии. Отмечаются участки окостенения капсулы. Полость сустава заполнена рубцовой тканью.

Диагностика: Заболевание развивается медленно без выраженного суставного дебюта.

Боль (дискомфорт) в суставе после длительной нагрузки — быстро проходит в состоянии покоя. Со временем меньшая нагрузка приводит к появлению болей большей интенсивности. В дальнейшем осевая нагрузка в положении стоя вызывает боль.

«Стартовые» боли (боли в начале движения). В первой стадии заболевания

«стартовые» боли возникают после длительного бездействия — по утрам. В дальнейшем менее продолжительное бездействие приводит к более интенсивным болям в начале движения.

Ночные боли возникают при развитии вторичного синовита. Тупые, непрерывные ночные боли — это результат значительного повышения внутрикостного давления из-за венозного стаза в губчатой кости. Они быстро проходят при ходьбе.

Вторичный (реактивный) синовит является следствием механической перегрузки сустава, в результате чего образуется большое количество хрящевого детрита, лизосомальных ферментов и кининов. О наличии синовита говорит умеренная гипертермия сустава, симметричное выбухание передненижних заворотов по бокам нижнего полюса надколенника при согнутой голени, симптомы флюктуации и баллотирования надколенника. Реактивный синовит сопровождается тендобурситом. Слизистая сумка в месте прикрепления сухожилия воспаляется, вызывая локальную болезненность и боль, иррадиирующую по ходу мышцы. Рецидивирующий синовит и тендобурсит уменьшаются при разгрузке сустава.

Симптом крепитации (хруста) при движении в суставе. В начальной стадии он едва уловим и переходит в грубый хруст в поздних стадиях.

Деформация сустава обусловлена остеофитами. Она усиливается за счет реактивного синовита, деформации суставных поверхностей и подвывихов в суставе, что приводит к искривлению оси конечности (сегмента).

Контрактуры в суставах. Для тазобедренного сустава характерны сгибательная и приводящая контрактуры, которые влекут за собой функциональное укорочение конечности, компенсаторный перекос таза, искривление позвоночника (сколиотическую деформацию и гиперлордозирование в поясничном отделе). Вначале контрактуры носят миогенный характер и исчезают после устранения болей. Затем миогенные контрактуры становятся фиксированными из-за дегенеративных изменений в мышцах. Артрогенные контрактуры (обусловленные рубцовыми изменениями капсулы сустава) образуются в поздних стадиях.

Ограничение функции конечностей из-за болей при водит к гипотрофии мышц, которая постепенно прогрессирует и влечет за собой еще большее увеличение нагрузки на сустав.

Слущенные в полость сустава крупные фрагменты хряща образуют «суставную мышь» и при ущемлении между суставными поверхностями вызывают синдром блокады сустава (острая боль с внезапным ограничением движений).

Первичный или посттравматический остеоартроз дистальных межфаланговых суставов (узелки Гибердена) характеризуется появлением плотных образований («узелков») по тыльно-боковой поверхности дистального межфалангового сустава в результате формирования остеофитов. Вначале локальное ощущение жжения, гипертермия. В дальнейшем нарастает деформация сустава, ограничение объема движений. Для узелков Гибердена характерен эрозивный остеоартроз (вскрытие кист в полость сустава).

Узелки Гибердена сочетаются с остеоартрозом проксимальных межфаланговых суставов — узелками Бушера. Образуются на боковой поверхности сустава, благодаря чему палец приобретает веретенообразную форму. Деформация усиливается во время реактивного (вторичного) синовита. Движения в проксимальном межфаланговом суставе ограничены.

Для узелков Гибердена и Бушера характерны умеренные боли после значительной физической нагрузки и после длительного бездействия в начале движений.

Радиологическая диагностика. Рентгенография в двух стандартных проекциях. Для остеоартроза характерны следующие рентгенологические признаки:

Сужение суставной щели является первым рентгенологическим признаком остеоартроза. Вначале это сужение незначительно и выявляется лишь при сравнении рентгенограмм симметричных суставов (при моноартрозе), в конечных стадиях суставная щель едва прослеживается.

Остеофиты. Вначале они выглядят как легкие костные заострения в местах прикрепления связок и синовиальной оболочки на границе с гиалиновым хрящом, в дальнейшем — увеличиваются, изменяя конфигурацию сустава.

Субхондралъный склероз характеризуется уплотнением тени под замыкательной пластиной и прослеживается более отчетливо в самых нагружаемых участках эпифиза.

Костные кисты выявляют в зоне эпифиза в поздних стадиях. Они имеют вид овальных просветлений с четкими контурами. Часть кист в результате микропереломов замыкательной пластины вскрывается в полость сустава. При последующей импрессии замыкательной пластины как результата «обрушивания» суставной поверхности в наиболее нагружаемых участках развивается ремодуляция (изменение конфигурации, деформация) суставной поверхности, дисконгруэнтность в суставе (подвывихи).

«Суставные мыши» визуализируются рентгенологически при склерозировании, оссификации.

Из дополнительных методов исследования применяют УЗИ, МРТ, которые позволяют оценить состояние капсулы сустава, связок, менисков, окружающих сустав мягких тканей, выявить нерентгенконтрастные внутрисуставные хрящевые тела, уточнить размеры и локализацию костных кист, степень поражения хрящевой поверхности сустава.

Клинико-рентгенологические критерии диагностики остеоартроза:

1.Клинические критерии:

- боль в суставах, возникающая к концу дня и (или) в первую половину ночи

-боль в суставах, возникающая после механической нагрузки и уменьшающаяся в покое

-деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гибердена и Бушера)

2.Рентгенологические критерии:

-сужение суставной щели

-остеофиты

-субхондральный остеосклероз

-образование костных кист

-ремодуляция суставной поверхности.

Для постановки диагноза достаточно наличия первых двух клинических и первых трех рентгенологических критериев.

Определение тяжести и классификация остеоартроза.

Классификация Н. С. Косинской (см. Рис. 88) основана на клинико-рентгенологических признаках и включает три стадии:

I стадия характеризуется умеренным ограничением движений в суставе. В покое и при небольшой нагрузке боль в суставе отсутствует. Она возникает после продолжительной нагрузки или в начале движения после длительного покоя. Рентгенологически определяют незначительное сужение суставной щели, небольшие костные разрастания, а также участки оссификации суставного хряща.

II стадия характеризуется прогрессированием ограничения движений в суставе, которые сопровождаются грубым хрустом. Болевой синдром резко выражен и уменьшается только после продолжительной разгрузки сустава. Контрактура в тазобедренном или коленном суставах приводит к функциональному укорочению конечности: появляются хромота, функциональный перекос таза, сколиоз поясничного отдела позвоночника. Изменение статики усиливает нагрузку на межпозвонковые диски и способствует их дегенерации. Рентгенологически определяют сужение суставной щели в 2—3 раза по сравнению с нормой, грубые костные разрастания по краям суставной впадины. Суставная поверхность деформируется, в эпифизарной зоне появляются зоны субхондрального склероза и овальные участки просветления (кисты).

III стадия характеризуется почти полной потерей подвижности в суставе: сохраняются лишь качательные движения. При двустороннем поражении тазобедренных суставов больные передвигаются лишь на костылях, перемещая бедра вместе с тазом; движения в тазобедренном суставе невозможны (синдром «связанных ног»). При остеоартрозе коленного сустава, кроме сгибательной контрактуры, может быть резко выражена варусная деформация оси конечности на уровне этого сустава. Рентгенологически суставная щель почти полностью отсутствует. Обе сочленяющихся поверхности резко деформированы и расширены за счет краевых разрастаний. На фоне остеопороза отмечают грубый склероз соприкасающихся участков и кистовидные просветления. Moгут быть видны «суставные мыши» и обызвествленные параартикулярные ткани.

Стадии деформирующего артроза по Н.С. Косинской:

а — нормальный сустав; б — I стадия; в — II стадия; г — III стадия

Классификация Ларсена основана на рентгенологических признаках выраженности сужения суставной щели и ремодуляции суставной поверхности:

0 степень — отсутствие рентгенологических признаков;

I степень — сужение суставной щели менее чем на 50 %;

II степень — сужение суставной щели более чем на 50 %;

III степень — слабая ремодуляция;

IV степень — средняя ремодуляция;

V степень — выраженная ремодуляция.

Дифференциальный диагноз. Асептический некроз костей, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, псориатический артрит, подагра, болезнь Педжета, метастазы опухолей.

Лечение:

-Консервативное лечение. Включает разгрузку сустава, медикаментозную терапию, ЛФК, ФТЛ и ортопедическое лечение.

-Разгрузка сустава. Тракционная терапия.

При поражении суставов нижних конечностей необходимо уменьшить вертикальную нагрузку на сустав: снижение избыточной массы тела, исключить длительную ходьбу, длительное пребывание в вынужденном положении стоя, прыжки, приседания, бег, ношение тяжестей. В период обострений рекомендуют пользоваться тростью или костылями.

-Медикаментозная терапия. Для подавления воспалительных изменений и болевого синдрома назначают: ацетилсалициловую кислоту (1 — 3 г в сутки), амидопирин (0,25 г 3 раза в сутки), бутадион (0,15 г 2—4 раза в сутки), реопирин, парацетамол (до 4 г

всутки). Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

-Внутрисуставное введение кортикостероидов (гидрокортизон, дипроспан,

кенолог).

-Хондропротекторы.

-Протекторы синовиальной жидкости.

-Для снижения внутрикостного давления назначают никошпан, ношпу,

бутадион. Это помогает снять ночные боли.

-Физиотерапевтическое лечение

Если усиливаются боли, нарастет деформация, расстройство функции, показано хирургическое вмешательство.

- Оперативное лечение. Показано при остеоартрозе тазобедренного и коленного суставов, I плюснефалангового сустава.

Основные типы оперативных вмешательств:

-Фенестрация илиотибиального тракта

-Внутрикостная декомпрессия.

-Остеотомия.

-Артродез. Операция направлена на создание анкилоза — костного сращения

сустава.

-Эндопротезирование суставов.

-Артропластика. Создание сустава путем обработки его деформированных поверхностей (удаление остатков разрушенной хрящевой поверхности) с использованием замещающих хрящ прокладок.

-Артроскопия.

24.Диф.диагностика анкилозирующего спондилоартрита (б-нь Бехтерева): Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Болезнь Бехтерева (идиопатический анкилозирующий спондилоартрит) —

хроническое системное воспалительное заболевание суставов. Поражаются суставы позвоночника и крестцовоподвздошные с ограничением подвижности за счет анкилозирования дугоотростчатых суставов, формирования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок. В процесс могут вовлекаться и суставы конечностей.

Этиология и патогенез:

Наследственная предрасположенность. Наследуемый антиген гистосовместимости

HLA-B27.

В патогенезе болезни Бехтерева ведущее звено — это нарушения в системе клеточного иммунитета. Антигены гистосовместимости взаимодействуют с пептидами разных микроорганизмов, что приводит к изменению иммунного ответа и способствует развитию заболевания.

Первые изменения обнаруживают в крестцово-подвздошных, межпозвонковых и реберно-позвонковых суставах, в которых развивается хронический синовит. Затем происходит деструкция хряща и кости, а в дальнейшем наступает анкилозирование суставов. Одновременно развиваются воспалительные и оссифицирующие процессы в связочном аппарате. Межпозвонковые диски претерпевают дегенеративные процессы с последующей метаплазией и окостенением фиброзного кольца. Разрастаются костные «мостики» между позвонками (синдесмофиты). В области переднего края тел позвонков развивается спондилит, изменяется форма позвонков («квадратные позвонки»), в периферических суставах развиваются процессы хронического воспаления. В дальнейшем возможно развитие анкилоза.

Клиника и диагностика:

Заболевание развивается постепенно как первично хронический полиартрит. Вначале пациенты предъявляют жалобы на боли в области крестца и поясничного отдела позвоночника, иррадиирующие в ягодичную область и заднюю поверхность бедра. Боли отмечаются в состоянии покоя, усиливаются под утро. Характерно появление чувства скованности в пояснице, которое усиливается в утренние часы и уменьшается при движении. Нарушается общее состояние больного: беспокоят слабость, снижение аппетита, потеря веса.

Начало бывает острым или подострым. Возникает приступ острых болей в области позвоночника и крестца, резко усиливающихся при сгибании и разгибании туловища, иррадиирующих в ягодицы и бедра, на фоне субфебрильной или фебрильной температуры.

При осмотре определяется напряжение мышц спины. Пальпация крестцовоподвздошных сочленений и дугоотросчатых суставов в поясничном отделе болезненна. При боковой сближающей нагрузке на крылья подвздошных костей возникает боль в крестцово-подвздошных сочленениях. Возникшее вначале ощущение скованности в спине сменяется ограничением, а в фазе анкилозирования — полным отсутствием движений в суставах позвоночника.

В процесс вовлекаются грудной, шейный отделы и реберно-позвоночные суставы. Экскурсия грудной клетки уменьшается. Доминирует брюшной тип дыхания. После наступления анкилоза боль в позвоночнике и крестцово-подвздошных сочленениях проходит. Отмечается резкое нарушение осанки. Развивается дугообразный кифоз в грудопоясничном отделе позвоночника и компенсаторный гиперлордоз в шейном отделе. Ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах. Возникает деформация — поза «просителя». При более благоприятном варианте анкилозирования и нарушения осанки физиологические изгибы сглажены, спина прямая («доскообразная»), компенсаторных контрактур в суставах ног нет.

Центральная форма - поражение ограничивается

крестцово-подвздошными суставами и позвоночником.

Периферическая форма в процесс вовлекаются плечевые

и тазобедренные суставы, в которых появляются боль, контрактуры. Первыми нарушаются ротационные движения. По мере развития процесса объем движений уменьшается до качательных в фазе преданкилоза. Бедра фиксированы в положении приведения. При двустороннем поражении колени трутся одно о другое. Больной передвигается за счет движений голеней — симптом «спутанных» ног. При одновременном поражении тазобедренных и коленных суставов больные передвигаются только на костылях, выбрасывая вперед таз с нижними конечностями — симптом «Языка колокола».

Поза «просителя»

У трети больных отмечается поражение глаз в виде ирита, увеита, эписклерита.

Развивается амилоидоз почек, осложняющийся почечной недостаточностью и уремией. Поражение сердечно-сосудистой системы протекает в виде аортита вплоть до развития аортальных и митральных пороков.

При диагностике используют следующие критерии:

боль в поясничной области, не проходящая в покое, уменьшающаяся при движении и длящаяся более трех месяцев;

ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях;

Позже появляются изменения позвонков: исчезает «талия» позвонка — симптом «квадратизации», происходит оссификация наружных слоев межпозвонковых дисков, образуются синдесмофиты (костные мостики между позвонками), которые постепенно распространяются по всему позвоночному столбу, соединяя выше- и нижележащие позвонки. На прямой рентгенограмме позвоночник приобретает вид «бамбуковой палки» (см. Рис. 95).

В фазу анкилозирования на прямых рентгенограммах поясничного отдела определяют симптом «Трамвайных путей»: три вертикальные тени, образованные сросшимися дугоотросчатыми суставами и проходящей между ними тенью остистых отростков с обызвествленными межостистыми связками.

На боковых рентгенограммах видны признаки спондилодисцита: нечеткость суставных поверхностей, сужение щелей, анкилозирование. Отмечают рентгенологические признаки периостита, остеосклероза в области седалищных бугров и крыльев подвздошных костей. По мере прогрессирования заболевания развивается диффузный остеопороз.

Рис. 95 Прямая рентгенограмма позвоночника – вид «бамбуковой палки»

Дифференциальная диагностика. с серонегативными спондилоартритами:

псориатическим артритом, синдромом Рейтера, поражением опорно-двигательного аппарата при болезни Крона, неспецифическим язвенным колитом. Все перечисленные заболевания, в отличие от болезни Бехтерева, характеризуются только какими-то отдельными рентгенологическими симптомами споидилоартрита (поражается только один отдел позвоночника, сакроилеит односторонний, синдесмофиты развиваются несимметрично и на небольшом участке позвоночника).

При псориатическом артрите наряду с поражением дистальных межфаланговых суставов имеются кожные псориатические изменения. Синдром Рейтера отличается наличием конъюнктивита и уретрита. Артриты, сочетающиеся с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом, имеют симптоматику со стороны желудочнокишечного тракта.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом. Для остеохондроза характерно уменьшение болей в покое (при болезни Бехтерева в покое боли усиливаются), отсутствие ограничения экскурсии грудной клетки и затруднения бокового сгибания позвоночника. Не характерны для остеохондроза изменения лабораторных данных (ускорение СОЭ, появление показателей острофазового воспаления). Рентгенологическое исследование при остеохондрозе определяет дистрофические изменения позвоночника и отсутствие сакроилеита.

Лечение. Включает медикаментозную терапию, ЛФК, массаж, санаторно-курортное лечение и ортопедическую коррекцию.

Медикаментозная терапия. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В период обострения - бутадион (средняя суточная доза 600 мг).

При поражении периферических суставов - сульфасалазин (суточная доза 2 г).

При торпидном течении используют пульс-терапию: в течение 3 дней подряд внутривенно капельно вводят глюкокортикостероид (метилпреднизолон) — доза 750 — 1000 мг. При тяжелом течении заболевания применяются иммунодепрессанты: азатиоприн (50—100 мг/сут), хлорбутин (5 — 10 мг/сут).

Профилактика анкилозов в порочном положении. Больные должны спать на кровати со щитом и валиком под шею. Ежедневно проводят занятия ЛФК.

Хирургическое лечение необходимо при анкилозировании позвоночника в положении кифозирования и при анкилозе крупных суставов.

При резко выраженном кифозировании грудопоясничного отдела позвоночника с тяжелым нарушением статики выполняют

корригирующую вертебротомию — клиновидное пересечение позвоночника на уровне 2 — 3 поясничных позвонков из заднего доступа (см. Рис. 96). После операции лечение проводят в гипсовой кроватке до трех недель. Затем накладывают гипсовый корсет, который через 6 — 8 мес заменяют на ортопедический до 1 — 1,5 лет.

Рис. 96 Корригирующая вертебротомия (схема)

При анкилозировании крупных суставов выполняют тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов.