5 курс / Госпитальная терапия / Экзамен / Ответы Экзамен Раздел «Диф.диагностика в клинике внутренних болезней»

Патогенез:

Этиологический фактор привёл к поступление газа в плевральную полость, а дальше поступление газа в плевральную полость продолжается до тех пор, пока давление в ней не станет равным атмосферному или не прервется сообщение. Однако иногда патологическое сообщение пропускает воздух в плевральную полость только во время вдоха, во время выдоха дефект закрывается и препятствует эвакуации воздуха. В результате такого «клапанного» механизма давление в плевральной полости может значительно превышать атмосферное, и развивается напряженный (клапанный) пневмоторакс. Высокое внутриплевральное давление приводит к смещению органов средостения, уплощению диафрагмы и компрессии легкого. Последствиями такого процесса являются снижение венозного возврата, уменьшение сердечного выброса, гипоксемия, что приводит к развитию острой циркуляторной недостаточности.

Клиническая картина и диагностика:

Анамнез – внезапное острое начало заболевания среди полного здоровья, в покое, но чаще после интенсивных физических нагрузок, кашля.

Жалобы на боли в соответствующей половине грудной клетки, ощущение стеснения

вгруди, затруднение дыхания.

Втечение последующих 30-60 минут интенсивность болей уменьшается, состояние улучшается, исчезает дыхательный дискомфорт, может быть небольшое повышение температуры тела, общее состояние близкое к удовлетворительному.

При осмотре: отставание половины грудной клетки в дыхании, отсутствие голосового дрожания, коробочный или тимпанический перкуторный звук, ослабление дыхания над поражённой половиной грудной клетки.

В случае напряжённого пневмоторакса с тотальным коллапсом лёгкого и смещением средостения: состояние тяжёлое, нарастающая подкожная эмфизема, бледность и цианоз кожи и слизистых, расширение подкожных вен шеи. На стороне пневмоторакса полностью отсутствуют дыхательные шумы.

Ведущим лучевым методом диагностики является рентгенологический. На рентгенограммах определяется край лёгкого, отсутствие лёгочного рисунка и скопление воздуха в любом отделе плевральной полости. При напряжённом пневмотораксе также определяются уменьшение объёма контралатерального лёгкого, смещение средостения в здоровую сторону, эмфизема мягких тканей.

В порядке дообследования с целью уточнения причины пневмоторакса после оказания неотложной помощи выполняется компьютерная томография органов грудной клетки с высоким разрешением.

Лечение:

Лечение спонтанного пневмоторакса требует как можно более ранней эвакуации скопившегося в полости плевры воздуха и достижения расправления легкого. Общепринятым стандартом является переход от диагностической тактики к лечебной. Таким образом, получение в процессе торакоцентеза воздуха является показанием к дренированию плевральной полости. Плевральный дренаж устанавливается во II

межреберье по среднеключичной линии, после чего присоединяется к активной аспирации.

Улучшение проходимости бронхов и эвакуация вязкой мокроты облегчают задачу расправления легкого.

С этой целью проводятся лечебные бронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж, трахеальная аспирация), ингаляции с муколитиками и бронхолитиками, дыхательная гимнастика, оксигенотерапия.

Если в течение 4-5 суток не наступает расправления легкого, переходят к хирургической тактике. Она может заключаться в торакоскопической диатермокоагуляции булл и спаек, ликвидации бронхоплевральных свищей, осуществлении химического плевродеза.

При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, в зависимости от его причин и также состояния легочной ткани, может быть показана атипичная краевая резекция легкого, лобэктомия или даже пневмонэктомия.

Прогноз:

При первичном спонтанном пневмотораксе прогноз благоприятный. Обычно удается достичь расправления легкого минимально инвазивными способами. При вторичном спонтанном пневмотораксе рецидивы заболевания развиваются у 20-50% пациентов, что диктует необходимость устранения первопричины и избрания более активной лечебной тактики. Пациенты, перенесшие спонтанный пневмоторакс, должны находиться под наблюдением торакального хирурга или пульмонолога.

8. Диф.диагностика болей в грудной клетке: Спонтанный гидроторакс: Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Плевра – серозная оболочка, имеет два листка - париетальный и висцеральный. Между листками имеется 1-2 мл жидкости. При физической нагрузке количество жидкости может увеличиться до 20 мл. У здорового человека жидкость, содержащаяся в плевральной полости, обеспечивает скольжение плевральных листков при дыхании. В норме плевральная жидкость по составу сходна с сывороткой крови.

Гидроторакс (плевральный выпот) – это скопление в плевральной полости жидкости сверх нормальных значений (более 3-4 мл) при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры или же при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах.

Гидроторакс (плевральный выпот) не является самостоятельным заболеванием, а синдромом. В клинической практике наблюдается в виде осложнения патологии легких, грудной клетки, средостения, диафрагмы, или является проявлением других заболеваний (сердечнососудистая патология, диффузные заболевания соединительной ткани, заболевания почек и др.).

Этиология и патогенез:

Гидроторакс развивается по ряду причин, главными из которых являются любые заболевания, сопровождающиеся повышением кровяного давления и застоем крови в малом (а иногда вместе с этим и в большом) круге кровообращения.

Этими заболеваниями являются:

•Хроническая сердечная недостаточность;

•Декомпенсированные врожденные и приобретенные пороки сердца, обусловливающие легочную гипертензию, циррозы печени;

•Декомпенсированные заболевания почек с наличием при этом нефротического синдрома, опухолевые заболевания средостения.

Гидроторакс – возможное последствие проведенного диализа (особенно перитонеального).

Повышенное давление в системе сосудов малого круга кровообращения является непосредственной причиной транссудации жидкой части крови за их пределы. Физиологически низкое давление в плевральной полости, необходимое для совершения нормального акта вдоха/выдоха обуславливает проникновение в нее транссудата и, соответственно, развитие клинических проявлений гидроторакса. При наличии опухолей средостения содержимым плевральной полости при гидротораксе является обычно лимфа, поскольку опухоль препятствует нормальному лимфотоку по системе лимфатических сосудов легких и области средостения. Гидроторакс после перитонеального диализа является следствием транссудации жидкости из брюшной полости в плевральную через диафрагму. Таким же образом происходит попадание асцитической жидкости в плевральную полость при циррозе печени или, например, канцероматозе брюшины.

В подавляющем большинстве случаев гидроторакс носит двусторонний характер. Объем жидкости в плевральной полости может варьировать в широчайших пределах от едва визуализируемого до нескольких литров. Незначительное количество транссудата (до 150-200 мл) не обуславливает каких-либо особых клинических проявлений.

Клиническая картина:

Одышка. Цианоз. Отставание больной половины грудной клетки при дыхании. Увеличение в объеме одной половины грудной клетки. Вынужденное положение пациента на больном боку.

Наряду с пневмотораксом, гидроторакс может стать причиной компрессионного ателектаза – сжатия легкого с потерей им воздушности и способности к осуществлению дыхательных движений, что проявляется одышкой и сухим кашлем, т.е. развивается острая недостаточность дыхательной функции;

Диагностика:

Ведущими методами исследования, помимо специфических объективных данных,

являются рентгенография грудной клетки в различных проекциях, пункция плевральной полости и торакоскопия.

Рентгенологическими симптомами повреждения легкого являются признаки подкожной и межмышечной эмфиземы (светлые полоски газа в мягких тканях грудной клетки), пневмоили гидроторакс, различные изменения бронхо-легочной структуры.

Показанием к пункции плевральной полости является предполагаемое наличие в ней воздуха или жидкости (кровь, эксудат). При наличии воздуха в плевральной полости место пункции зависит от общего состояния больного. Если больной может сидеть, пункцию проводят во втором межреберье по среднеключичной линии. Если больной сидеть не может, а лежит — то в пятом-шестом межреберье, по среднеподмышечной линии. Для удаления жидкости или крови пункцию производят в шестом-седьмом межреберье между задней и средней подмышечной линиями (в положении сидя) или ближе к задней подмышечной линии (в положении лежа). Пункцию производят по верхнему краю нижележащего ребра во избежание повреждения межреберных сосудов.

Торакоскопия используется при закрытых повреждениях, осложненных травматическим пневмотораксом, для уточнения характера повреждения и выбора рациональной лечебной тактики.

Лечение:

При гидротораксе, обусловленном наличием у больного сердечной недостаточности, рекомендуют больному оптимизацию режима труда и отдыха. Медикаментозное лечение может быть направлено на усиление сниженной сократительной способности миокарда (назначают сердечные гликозиды, стимуляторы β-адренорецепторов, ингибиторы фофодиэстеразы), выведение излишнего количества жидкости из организма назначением мочегонных препаратов (ингибиторы карбоангидразы, «петлевые», тиазидовые и тиазидоподобные, калийсберегающие диуретики), уменьшение нагрузки на левый желудочек сердца (периферические венозные, артериальные и смешанные сосудорасширяющие средства, ингибиторы АПФ).

При развитии гидроторакса, который обусловлен заболеваниями почек, сопровождающимися развитием нефротического синдрома (гломерулнефрит, амилоидоз почек), рекомендуют постельный режим, соблюдение которого способствует увеличению выработки мочи. Проводят коррекцию нарушений белкового обмена, для чего обеспечивают оптимальное содержание белка в пище, назначают средства, способствующие уменьшению потерь белка с мочой (ингибиторы АПФ), при необходимость переливают 20% раствор альбумина (по 100-150 мл 1 раз в 2-3 дня курсом до 5-6 вливаний); назначают мочегонные средства (тиазидовые, «петлевые», калийсберегающие диуретики).

При значительном скоплении жидкости в плевральной полости, приводящем к сдавлению лёгких и развитию дыхательной недостаточности, прибегают к плевральной пункции с медленным удалением транссудата из плевральной полости. Эта лечебная манипуляция является одновременно и диагностической, так как характер полученной жидкости и результаты её лабораторного исследования позволяют отличить гидроторакс от экссудативного плеврита, гемоторакса, эмпиемы плевры.

При рецидивирующем характере гидроторакса по показаниям прибегают к повторным пункциям плевральной полости, иногда неоднократным.

9. Диф.диагностика болей в грудной клетке: Пио- и гемоторакс: Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Пиоторакс (гнойный плеврит, эмпиема плевры) – скопление гноя или жидкости с биологическими признаками инфицирования в плевральной полости с вовлечением в воспалительный процесс париетальной и висцеральной плевры и вторичной компрессией легочной ткани.

Этиология:

Пневмония, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого, гангрена легкого, туберкулез, плеврит, медиастинит, перикардит, остеомиелит ребер и позвоночника, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени.

Патогенез:

Выделяют три стадии развития процесса:

•Серозную;

•Фибринозно-гнойную;

•Стадия фиброзной организации.

Первая стадия – протекает с образованием в плевральной полости серозного выпота.

Фибринозно-гнойная стадия – этой фазе эмпиемы плевры вследствие увеличения количества бактерий, детрита, полиморфно-ядерных лейкоцитов экссудат становится мутным, приобретая гнойный характер. На поверхности висцеральной и париетальной плевры образуется фибринозный налет, возникают рыхлые, а затем плотные спайки между листками плевры. Сращения образуют ограниченные внутриплевральные осумкования, содержащие скопление густого гноя.

В стадии фиброзной организации – происходит образование плотных плевральных шварт, которые, как панцирь, сковывают поджатое легкое. Со временем нефункционирующая легочная ткань подвергается фиброзным изменениям с развитием плеврогенного цирроза легкого.

Клиническая картина:

Ознобы, стойко высокая температура (до 39°С и выше), обильное потоотделение, нарастающая одышка, тахикардия, цианоз губ, акроцианоз, резко выраженная эндогенная интоксикация: головные боли, прогрессирующая слабость, отсутствие аппетита, вялость, апатия.

Отмечается интенсивный болевой синдром на стороне поражения; колющие боли в груди усиливаются при дыхании, движениях и кашле.

Волемические и водно-электролитные расстройства вследствие потери белков и электролитов сопровождающиеся уменьшением мышечной массы и похуданием.

Диагностика:

При осмотре пациента с эмпиемой плевры выявляется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, асимметричное увеличение грудной клетки,

расширение, сглаживание или выбухание межреберий. Типичными внешними признаками больного с хронической эмпиемой плевры служат сколиоз с изгибом позвоночника в здоровую сторону, опущенное плечо и выступающая лопатка на стороне поражения.

Перкуторный звук на стороне гнойного плеврита притуплен; в случае тотальной эмпиемы плевры определяется абсолютная перкуторная тупость. При аускультации дыхание на стороне пиоторакса резко ослаблено или отсутствует. Дополняют физикальную картину данные инструментальной диагностики:

1. Рентгенография. Полипозиционная рентгенография и рентгеноскопия легких при эмпиеме плевры обнаруживают интенсивное затенение. Для уточнения размеров, формы осумкованной эмпиемы плевры, наличия свищей выполняют плеврографию с введением водорастворимого контраста в плевральную полость. Для исключения деструктивных процессов в легких показано проведение КТ, МРТ легких.

2.УЗИ (сонография). В диагностике ограниченных эмпием плевры велика информативность УЗИ плевральной полости, которое позволяет обнаружить даже небольшое количество экссудата, определить место выполнения плевральной пункции.

3.Оценка экссудата. Решающее диагностическое значение при эмпиеме плевры отводится пункции плевральной полости, с помощью которой подтверждается гнойный характер экссудата. Бактериологический и микроскопический анализ плеврального выпота позволяет уточнить этиологию эмпиемы плевры.

Лечение:

1. Опорожнению плевральной полости от гнойного содержимого

•дренирования плевральной полости,

•вакуум-аспирации гноя,

•плеврального лаважа,

•введения антибиотиков и протеолитических ферментов,

•лечебных бронхоскопий.

2.Системная антибиотикотерапия (цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы, фторхинолоны).

3.Дезинтоксикационная, иммунокорригирующая терапия, витаминотерапия, переливание белковых препаратов (плазмы крови, альбумина, гидролизатов), растворов глюкозы, электролитов.

4.Дыхательная гимнастика, ЛФК, перкуторные вибромассажи.

При формировании хронической эмпиемы плевры показано хирургическое лечение.

При этом может выполняться торакостомия(открытое дренирование),плеврэктомияс декортикацией легкого,интраплевральная торакопластика,закрытие бронхоплеврального свища, различные варианты резекции легкого.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. Практически всегда сопровождает любую травму груди. Объем варьирует от нескольких миллилитров до 1,5— 2 литров. Гемоторакс часто возникает при тупом или проникающем ранении грудной клетки; он может сопровождать также спонтанный пневмоторакс и порой встречается как осложнение после торакотомии. Кровотечение в плевральную полость может возникнуть практически при любом повреждении тканей грудной стенки или внутригрудных структур.

1.Малый гемоторакс (до 500 мл). Кровь чаще всего занимает синусы плевральной полости

2.Средний гемоторакс (от 500 до 1500 мл). Кровь достигает угла лопатки.

3.Большой (тотальный) гемоторакс (более 1500 мл). Кровь располагается выше угла лопатки или занимает всю, или почти всю плевральную полость.

Патогенез:

Излившаяся кровь частично свертывается, но к исходу суток вследствие фибринолиза вновь становится жидкой. Массивный гемоторакс приводит к коллапсу легкого и смещению средостения, как и пневмоторакс. Это обусловливает выраженные нарушения дыхания (гиповентиляция) и работы сердца (гиповолемический шок). В некоторых случаях, пока еще по невыясненным причинам, разжижение крови не происходит — образуется так называемый свернувшийся гемоторакс. Чаще это наблюдается при неадекватном дренировании плевральной полости, и позже возникает эмпиема плевры.

В результате раздражающего действия излившейся крови развивается местная экссудативная реакция: кровь гемолизируется и разжижается — формируется гемоплеврит. Вовремя не удаленная из плевры геморрагическая жидкость даже без присоединения инфекции приводит к образованию обширных плевральных наслоений и шварт с фиксацией дыхательной функции и смещением средостения в сторону поражения (фиброторакс).

Клиническая картина:

Малый гемоторакс — в плевральной полости скапливается около 0,5 л крови, что не обязательно может отразиться на внешнем виде раненого или проявиться в ходе физикального обследования. На рентгеновском снимке небольшое количество крови тоже с трудом различимо.

Средний гемоторакс — до 1 – 1,5 литров крови на снимке уже хорошо просматривается. Видна частично затуманенная пострадавшая часть грудной полости, при наличии пневмоторакса виден также уровень. Пострадавший бледен, кожа холодная, потная, понижено кровяное давление, учащены пульс и дыхание.

Большой и тотальный гемоторакс — массивное кровотечение с потерей более 1,5 литров крови, которая сдавливает не только легкое, но и крупные сосуды, сердце. На снимке весь гемоторакс затуманен и средостение смещено на другую сторону. Раненый страдает одышкой и цианозом, трахея и сердце смещены в здоровую сторону. При остром кровотечении присутствуют также признаки геморрагического шока, при затяжном

кровотечении компенсационные механизмы могут выравнивать гиповолемию, способствуя определенному приспособлению к сдавлению легкого и средостения.

Диагностика:

-Клиническая картина, данные объективного осмотра;

-Диагностической пункции плевральной полости;

-КТ органов грудной полости;

-Обзорная рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях, возможно

всочетании с УЗИ;

-Торакоцентез и/или дренирование плевральной полости в целях оценки характера отделяемого.

Лечение:

С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится торакоцентез или дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков).

Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.

Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.

В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.

10. Диф.диагностика болей в грудной клетке: Пищеводная боль: Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Пищеводная боль – обобщающее понятие, включающее болевой синдром при патологии органов ЖКТ:

Разрыв пищевода – Нарушение целостности стенки пищевода по всей ее толщине с образованием отверстия. Синдром Бурхаве называют “банкетной травмой” или спонтанным разрывом пищевода. Фактически он представляет собой баротравму. В ее основе лежит резкое повышение внутрипросветного давления в пищеводе.

Этиология и патогенез:

Ятрогенный (эндоскопия или другие манипуляции), спонтанный (рвота или проглатывание большого куска чего-либо) синдром Бурхаве. Это осложнение развивается вследствие: попадания инородных тел в пищевод, термических и химических ожогов, лучевой терапии, опухолей пищевода, эзофагитов и язв пищевода различной этиологии, аневризмы аорты, огнестрельных и колотых ранений пищевода, ятрогенных причин (эзофагоскопия, эндотрахеальная интубация, интраоперационное повреждение пищевода, пункция магистральных вен, удаление инородного тела пищевода).

Клиническа картина:

Рвота алой кровью, рвота кофейной гущей, боль за грудиной, боль в верхней половине живота, одышка, интоксикация.

Классическая картина синдрома Бурхаве характеризуется триадой Маклера:

-Рвота;

-Подкожная эмфизема в шейно-грудной области - симптом Кораха (у 15%

больных);

-Сильная боль в грудной клетке.

Диагностика:

-Эзофагография с водорастворимым контрастом, т.к. в отличие от бария он не опасен при попадании в средостение;

-Рентген: воздух в средостении, жидкость в плев полости, расширение

средостеня;

-КТ, ЭФГДС.

Лечение:

Экстренное ушивание пищевода и дренирование. При небольших перфорациях пищевода инородным телом (рыбья кость) или инструментом (колотые биопсийные раны) без повреждения других органов (консервативная терапия антибиотиками под контролем клинического состояния пациента).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) – хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, приводящего к развитию воспалительных изменений дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов.

Клиническая картина:

Боль, жжение за грудиной или в межлопаточном пространстве, иррадиация в лопатку, шею, нижнюю челюсть. Нитроглицерин может быть эффективен. Изжога,

отрыжка, регургитация, срыгивания, дисфагия, дискомфорт в эпигастрии. Боль возникает или усиливается после приема пищи, алкоголя, аспирина, после поспрандиального отдыха

в положении лежа. Уменьшается после приема антацидов, спазмолитиков, прокинетиков, антисекреторных.

Диагностика:

-Рентген пищевода с контрастом;

-Эзофагоскопия;

-24-ч интраэзофагеальная рН-метрия;

-Эзофагоманометрия.

Лечение:

У гастроэнтеролога.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы:

Боли в области сердца у 1/3 больных;

Жгучие или тупые боли различной интенсивности в эпигастрии или нижней 1/3 грудины;

Иррадиация болей по ходу пищевода или в межлопаточную область;

Возникают после обильной еды, подъема тяжести, кашля, метеоризм или в горизонтальном положении больного;

Ичезают или уменьшаются после отрыжки, рвоты, глубокого вдоха, перехода в вертикальное положение, а так же после приема антацидов;

Есть изжога, отрыжка кислымили горьким, дисфагия.

Диагностика:

-Рентгенологическое исследование, эзофагоскопия.

Лечение:

У хирурга, гастроэнтеролога.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ)

Жжение в эпигастрии, за грудиной;

Длительная боль через 60-90 минут после приема пищи. Уменьшается после антацидов и приема пищи.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заболевания ЖП – Холециститы и пр.

Боль в правом подреберье и эпигастрии. По характеру длительная ноющая или по типу колики. Часто после приема пищи, иногда спонтанно.