методичка+++на+сайт

разворотом двенадцатиперстной кишки . Опухоли тела и хвоста иногда бывают пальпируемы. Малых размеров опухоли иногда удается установить при по-

перечной томографии железы в условиях ретропневмоперитонеума. Наиболее информативны: УЗИ, компьютерная томография, дуктография через фибродуоденоскоп и ангиография, лапароскопия, лапаротомия. Существенным подспорьем может быть и иммуноферментный тест на онкомаркер СА – 19-9.

Тактика

При подозрении на рак поджелудочной железы или при установлении его,

больных следует для консультации направлять в онкологический центр.

Радикальная операциягастропанкреатодуоденальная резекция редко выполнима. С паллиативной целью при желтухе выполняется билиодигестивный анастомоз или наружное дренирование желчных путей. Для снятия болей - лучевая терапия, для усиления ее эффекта - с 5-фторурацилом.

Химиотерапия проводится гемзаром, 5-фторурацилом, фторофуром, кселодой.

ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

51

РАК ПЕЧЕНИ

Первичный рак печени встречается в 7 – 8 случаев на 100 тысяч населения в год. Более распространен в местностях, где часто встречается описторхоз:

Тюменская область, в Свердловской области - в северных и восточных районах.

Предрасполагающими факторами кроме паразитарных заболеваний печени являются: перенесенный в прошлом гепатит В, хронические интоксикации; как производственные (фосфорорганические вещества, продукты перегонки нефти и др.) так и бытовые - алкоголизм, курение, токсикомания. Предраковыми состояниями являются хронический гепатит, цирроз печени.

52

Клиника

До достижении опухолью значительных размеров специфической симптоматологии нет. Поводом для обращений является клиника хронического гепатита, цирроза. При развитом процессе больных беспокоят: боль постоянная, тянущая в области печени, потеря аппетита, похудание, анемия,

слабость, желтуха, иногда упорная высокая температура, постоянная или ремитирующая, увеличение в размерах печени, чаще одной доли.

Диагностика

В развитых стадиях опухоль может пальпироваться. В относительно ранних стадиях информативны: УЗИ, компьютерная томография, ангиография,

при механической желтухе - чрезкожная холангиография, пункция печени с цитологическим исследованием, выполненная чрезкожно под контролем УЗИ или при лапароскопии.

При гепатоцеллюлярном раке информативна реакция на а - фетопротеин.

В сложных случаях - целесообразна лапаротомия, биопсия.

Дифференциальная диагностика - с болезнью Боткина, гепатитом В,

паразитарными поражениями (эхинококк), циррозом, калькулезной желтухой,

гемолитической желтухой.

Тактика

При установлении рака печени или при подозрении на него больных следует направлять в онкологический центр. Радикальные операции возможны,

только при солитарном очаге (протоковые раки). Гепатоцеллюлярные раки нередко первично-множественны. Химиотерапия проводится 5-фторурацилом,

фторофуром, кселодой, гемзаром.

53

ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ. РАК ПЕЧЕНИ.

54

55

ЗАНЯТИЕ 8

РАК И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Заболеваемость в Свердловской области составляет 80 случаев на 100

тысяч женщин в год. Предрасполагающими факторами являются:

гиперэстрогенизм, как следствие индивидуальной конституции, эндокринной патологии (заболевания яичников, надпочечников, щитовидной железы),

Предраковыми заболеваниями являются фиброаденомы, кисты, очаговые фиброаденоматозы, особенно с очагами пролиферации и дисплазии эпителия в них, очаговые маститы, травма железы.

Клиника

Клиника зависит от формы заболевания. При узловой форме - это солитарные, реже множественные уплотнения, похожие на фиброаденому,

кисту, очаговую мастопатию. Позднее появляется их связь с кожей, соском,

грудной стенкой. При раке Педжета - это экземоподобные изменения в области ареолы или соска, иногда мелкая эрозия, напоминающая ссадину, покрытую корочкой. При диффузных формах - это картина похожая на рожистое воспаления кожи молочной железы, мастит, но без общих признаков воспаления (температуры, изменений в крови) развившаяся вне связи с лактацией. При отечной форме единственным симптомом может быть изменение кожи над участком железы по типу лимонной корки. В процесс часто вовлекаются аксилярные лимфоузлы

Диагностика

Осуществляется на основании осмотра, пальпации железы в положении стоя и лёжа, пальпации зон лимфооттока (подмышечных и надключичных), где

56

могут быть выявлены метастазы, маммографии, УЗИ, цитологического исследования пунктата, в сложных случаях гистологии биоптата после секторной резекции или полученного с помощью ABBI.

Тактика

При установлении рака молочной железы или заболевания подозрительного на рак и предракового - больных необходимо направлять для

решения вопроса о лечении к маммологам или в онкологический диспансер.

Лечение узловых форм рака и рака Педжета в операбельных (1-Па,в)стадиях

- начинается с оперативного этапа, иногда сберегательного. После сберегательных операций – обязательна послеоперационная лучевая терапия,

проводящаяся сразу после операции.

Мастэктомии в настоящее время производятся в модификации Маддена т.е. с сохранением обеих грудных мышц. Вопрос о дополнительном лечении после мастэктомий при ранних стадиях решается на основании

доксорубицин (или его аналог). Лучевая терапия проводится не ранее 8

недель после операции или даже - по окончании химиотерапии.

Гормонотерапия при рецепторположительном статусе проводится тоже после химиотерапии

При IV стадии – лечение иногда индивидуализируется в зависимости от того, что выходит на первый план в нарушениях качества жизни. При изъязвлённой, но удалимой опухоли – ампутация железы. При болях в костях

57

(м!) – лучевое лечение для снятия болей и назначение бисфосфонатов

(бондронат, зомета). Но при этом постоянными компонентами лечения являются химиотерапия, гормонотерапия.

Гормонотерапия заключается: в детородном периоде –в лапароскопической или лекарственной (золодекс 1 раз в месяц) овариоэктомии + антиэстрогены

(тамоксифен); в постклимактерическом периоде – тамоксифен, при исчерпании его эффекта – ингибиторы ароматазы: аримидекс, фемара,

аромазин

ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ – это фиброаденоматозы

диффузные и очаговые, кистозная болезнь, внутрипротоковые папилломы,

секреторная болезнь молочных желёз.

Выявляются с помощью УЗИ, бесконтрастной маммографии, дуктографии.

Оценке ракоопасности способствуют цитологические исследования мазков,

пунктатов (узловых образований, кист). На ракоопасность указывают, кроме обнаружения опухолевых клеток, находки эпителия в состоянии дисплазии II – III степени.

Для надёжного дифференцирования рака и его профилактики очаговые фиброаденоматозы, внутрипротоковые папилломы, фиброаденомы,

толстостенные кисты и кисты с пристеночными пролифератами, подлежат удалению (секторной резекции). При установлении в удалённом очаге явлений дисплазии эпителия – проводится гормонокорригирующая терапия

(индивидуальная в каждом возрастном периоде). Больные диспансеризуются у маммологов и онкологов.

Фиброаденоматозы без явлений пролиферации и дисплазии эпителия – наблюдаются и лечатся у маммологов и гинекологов.

58

Мероприятия по ранней диагностике и профилактике рака молочной железы - диспансеризация контингентов риска, отбираемых при физикальном обследовании, регулярное их обследование (клиническое, маммографии 1 раз в два года, УЗИ, самообследования), лечение предраковых состояний.

ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ.

РАК И ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ.

59

60