Гемолитические анемии

Гемолитические анемии – большая группа анемий, развитие которых связана с чрезмерным разрушением эритроцитов (гемолизом).

Гемолитические анемии делятся на 2 большие группы:

1. Наследственные

2. Приобретенные

К наследственным гемолитическим анемиям относят следующие виды:

• Мембранопатии

• Ферментопатии

• Гемоглобинопатии

При любом из этих наследственных нарушений резко сокращается продолжительность жизни эритроцитов, что приводит к снижению их числа и соответственно снижению уровня гемоглобина, т.е. развивается анемия. При этом продукты распада эритроцитов оказывают стимулирующее влияние на красный костный мозг, и идет активный синтез новых клеток, поэтому возрастает количество молодых форм эритроцитов (ретикулоцитов). Поэтому все гемолитические анемии гиперрегенераторные. Также происходит стимулирование и лейкопоэза, в частности образование новых нейтрофилов, поэтому гемолитические анемии часто сопровождаются лейкоцитозом с регенераторным сдвигом влево.

При мембранопатиях отмечается дефект белков, входящих в состав клеточной мембраны эритроцита. Вследствие этого эритроциты приобретают аномальную шаровидную форму (сфероцит). Такие аномальные эритроциты обладают низкой осмотической резистентностью и быстро разрушаются (продолжительность жизни – несколько дней), что и приводит к развитию анемии. Примером подобной анемии может служить наследственный сфероцитоз. В основе этого заболевания лежит дефицит белка спектрина. Развившийся в результате этого дефект цитоскелета приводит к нарушению работы ионных каналов, натрий и вода избыточно поступают в клетку, и она из двояковогнутого диска трансформируется в сфероцит. Уменьшается способность эритроцитов к деформации, поэтому, проходя через узкие сосуды, сфероциты повреждаются, теряют часть мембраны и превращаются в микросфероциты. Поврежденные и деформированные клетки подвергаются усиленному распаду в селезенке. Таким образом, продолжительность жизни эритроцитов резко сокращается.

При ферментопатиях из-за дефектов синтеза ферментов эритроцита нарушается его устойчивость к различным факторам, что и приводит к усиленному гемолизу. Примером может служить гемолитическая анемия вследствие дефицита глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы. Этот дефект передается сцеплено с Х-хромосомой. Дефицит фермента ведет к нарушению восстановления НАДФ и превращению окисленного глутатиона в восстановленный, который является важнейшим компонентом антиоксидантной защиты эритроцитов. Это ведет к снижению устойчивости эритроцитов к воздействию оксидантов и возникновению приступов гемолиза. Гемолитический криз, как правило, провоцируется приемом некоторых лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные, противомалярийные средства, аскорбиновая кислота и др.), употреблением в пищу бобовых, либо развивается на фоне инфекционных заболеваний.

При гемоглобинопатиях синтезируются эритроциты с аномальным гемоглобином. Это наследственно обусловленный дефект. Такие эритроциты неполноценны и легко разрушаются. Развивается анемия. Примерами может служить серповидно-клеточная анемия (синтез эритроцитов с Hb S), талассемия (синтез эритроцитов с Hb F). В крови обнаруживаются эритроциты аномальной формы – серповидные и мишеневидные соответственно.

К гемолитическим приобретенным анемиям относятся анемии, вызванные гемолизом под влиянием одного из следующих факторов:

• Гемолитические яды (соединения свинца, меди, мышьяка, сульфаниламиды и др.)

• Биологические факторы (яды грибов, насекомых, змей, микробные экзо- и эндотоксины, продукты метаболизма малярийного плазмодия и др.)

• Физические факторы (воздействие высоких температур, механическое повреждение эритроцитов при наличии искусственных клапанов или применении аппарата искусственного кровообращения)

• Иммунные факторы

Иммунный механизм можно наблюдать при посттрансфузионных осложнениях (переливание несовместимой крови, что приводит к гемолизу). Кроме того, иммунный гемолиз может развиваться после перенесенных инфекционных заболеваний или приема лекарственных средств (2 тип аллергических реакций – цитотоксические реакции, т.к. на поверхности эритроцитов могут абсорбироваться чужеродные антигены, что приводит к синтезу антител, активации системы комплемента и разрушению антигена, зафиксированного на клеточной мембране эритроцита вместе с самим эритроцитом). Также возможно развитие аутоиммунной гемолитической анемии, при которой начинается синтез аутоантител к эритроцитам с последующим их разрушением (также 2 тип аллергических реакций – цитотоксические реакции). Иммунный механизм наблюдается и при гемолитической болезни новорожденных – несовместимости матери и плода по Rh-фактору или системе АВ0. В этом случае материнские антитела разрушают эритроциты плода, что приводит к формированию различных клинических проявлений гемолитической болезни новорожденных – от легкой анемической формы до внутриутробной гибели плода.

Картина крови при гемолитической анемии:

• Снижение числа эритроцитов и гемоглобина

• Гиперрегенераторная анемия

• Сопровождается лейкоцитозом с регенераторным сдвигом влево (во время гемолитического криза)

• Анемия нормохромная (иногда гипохромная)

• Для некоторых форм наследственных гемолитических анемий характерно наличие специфических форм эритроцитов (мишеневидные при талассемии, серповидные – при серповидно-клеточной анемии, микросфероцитоз – при наследственном сфероцитозе и т.д.)

Примеры гемограмм:

Эритроциты 2,7 х 10 ¹²/л

Гемоглобин 81 г/л

Лейкоциты 18,0 х 10 ⁹/л

Метамиелоциты 3%

Палочкоядерные 10%

Сегментоядерные 52 %

Эозинофилы 3 %

Базофилы 0 %

Лимфоциты 27 %

Моноциты 5 %

Тромбоциты 200 х 10 ⁹/л

Ретикулоциты 18%

Микросфероцитоз

Осмотическая резистентность

минимальная 0,60% NaCl

максимальная 0,4% NaCl

WBC: 18,0 103мм3 (3,5 – 10,0) MCV 87 μм3 (80 – 97) RBC: 2,7 106мм3 (3,8- 5,8) MCH: 28 pg (26,6 – 33,5) HGB: 81 g/l (11,0 – 16,5) MCHC: 34,1 g/dl (31,5 – 35,0) HTC: 35,0 % (35,0 – 50,0) RDW: 12,0 % (10,0 – 15,0) PLT: 200 103мм3 (150,0 -390,0) MPV: 6,4 μм3 (6,5 – 11,0) PCT: 0,235 % (0,100 – 0,500) PDW: 9,0 % (10,0 – 18,0) LYM: 27 % (17,0 – 48,0) LYM: 2,8 103мм3 (1,2 – 3,2) MON: 5 % (4,0 – 10,0) MON: 0,5 103мм3 (0,3 – 0,8) GRA: 68 % (43,0 – 76,0) GRA: 5,5 103мм3 (1,2 – 6,8)

Микроскопия мазка крови Лейкоцитарная формула: бл пм ме мт(ю) 3 э 3 б п 10 с 52 м 5 л 27 Микросфероцитоз Осмотическая резистентность минимальная 0,60% NaCl максимальная 0,4% NaCl

СОЭ 21 мм/час Rt – 18,0 %

Эталон оценки гемограммы:

1. Эритрон – количество эритроцитов и гемоглобина снижено – анемия, цветовой показатель – 81:2,7 х 0,03= 0,9, значит анемия нормохромная, количество ретикулоцитов – 18% – значит анемия гиперрегенераторная, в мазке присутствуют микросфероциты, значит анемия микросфероцитарная, тип кроветворения – нормобластический. Осмотическая резистентность эритроцитов – снижена.

2.Лейкон – количество лейкоцитов повышено, т.е. лейкоцитоз, лейкоцитарная формула – в норме, сдвиг регенераторный влево, т.к. увеличено количество молодых форм нейтрофилов (3% – метамиелоциты, 10% – палочкоядерные нейтрофилы).

3.Тромбоцитарный росток – не изменен

4.Заключение В данной гемограмме представлена наследственная гемолитическая анемия, относящаяся к мембранопатиям – наследственный сфероцитоз, т.к. снижено число эритроцитов и гемоглобина, анемия гиперрегенераторная, нормохромная, сопровождается наличием патологических форм эритроцитов – микросфероцитов и снижением осмотической резистентности. Кроме того, отмечается лейкоцитоз с регенераторным сдвигом влево.