Оперативные доступы к кровеносным сосудам нижней конечности

Обнажение наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa). Различают два вида доступов к наружной подвздошной артерии: внебрюшинный и внутрибрюшинный. Внутрибрюшинные доступы довольно опасны, т. к. могут повлечь за собой инфицирование брюшной полости, поэтому их можно рекомендовать только при аневризмах, когда невозможно без риска вскрытия аневризматического мешка подойти внебрюшинно к проксимальному отделу сосуда. Анатомически наиболее обоснованным является внебрюшинный доступ к подвздошным сосудам.

Положение больного: на спине с несколько приподнятым тазом. Разрез кожи длиной 12-15 см проводят параллельно паховой связке (на 2 см выше нее) с таким расчетом, чтобы середина разреза совпадала с линией проекции артерии: эта линия проходит между пупком и серединой пупартовой связки. Во избежание повреждения семенного канатика медиальный конец разреза не должен доходить до лонного бугорка на 3-4 см. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, при этом пересекают двумя лигатурами a. et v. epigastricae superficiales. Разрезают по ходу раны апоневроз наружной косой мышцы, оттягивают крючком кверху нижний край внутренней косой и поперечной мышц (иногда их рассекают), после чего становится видимой поперечная фасция. Ее рассекают и проникают в рыхлый слой предбрюшинной клетчатки, к которому прилежит брюшинный мешок. Затем оттесняют брюшинный мешок и семенной канатик кверху и кнутри и на передней поверхности т. iliopsoas, ближе к медиальному краю его находят наружную подвздошную артерию. При этом следует помнить, что медиально от артерии располагается v. iliaca externa. В настоящее время оперативные доступы к подвздошным артериям осуществляются преимущественно срединой лапаротомией. Коллатеральное кровообращение после перевязки наружной подвздошной артерии развивается через анастомозы между ветвями a. iliaca interna (a. obturatoria и a. glutea inferior) и a. profunda femoris (a. circumflexa femoris medialis et lateralis) и др.

Обнажение бедренной артерии (а. femoralis). Проекция (линия Кена): при ротированной кнаружи конечности и согнутой слегка в коленном и тазобедренном суставах проходит в косом направлении книзу от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к tuberculum adductorium femoris. Для доступов к бедренной артерии ниже пупартовой связки, особенно при наличии обширных аневризм, Б. В. Петровский предложил Т-образный разрез, вертикальная часть которого проходит по проекции сосуда вниз на 10-12 см, а горизонтальная длиной 5-6 см проводится по ходу пупартовой связки.

Обнажение бедренной артерии под пупартовой связкой. При перевязке бедренной артерии на этом уровне следует иметь в виду место отхождения a. profunda femoris и перевязку производить ниже отхождения ее. Положение больного: на спине, бедро слегка отведено и ротировано кнаружи. Разрез проводят по переднемедиальной поверхности бедра, от середины пупартовой связки, начиная на 1-2 см выше ее, и продолжают на 10-12 см вниз по ходу проекционной линии сосудов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Растянув операционную рану тупыми крючками, освобождают марлевыми шариками от клетчатки широкую фасцию бедра и область овального отверстия (fascia cribrosa), где может быть видна v. saphena magna. Затем по желобоватому зонду разрезают поверхностную пластинку fascia lata книзу по направлению кожной раны, края ее захватывают зажимами и приступают к выделению бедренных сосудов из клетчатки сосудистого ложа. Иногда приходится здесь удалять увеличенные лимфатические узлы.

В ране бедренная артерия расположена латерально, а вена — медиально. Выделение сосудов производят при помощи анатомических пинцетов или же небольших марлевых шариков, захваченных корнцангом. При перевязке артерии на этом уровне по возможности надо стремиться наложить лигатуру ниже отхождения a. profunda femoris. В случаях повреждения бедренной артерии выше отхождения a. profunda femoris должны быть предприняты попытки наложения сосудистого шва. При аневризмах в этой области лучше применить Т-образный разрез, который обеспечивает более широкий оперативный доступ к сосудам. В случаях затруднения при выделении аневризматического мешка прибегают к рассечению пупартовой связки, которую затем сшивают.

Коллатеральное кровообращение восстанавливается через анастомозы между a. glutea inferior и a. circumflexa femoris lateralis; a. pudenda interna и a. pudenda externa; a. obturatoria и a. circumflexa femoris medialis.

Обнажение бедренной артерии в бедренно-подколенном канале. Разрез кожи длиной 8-10 см проводят по медиальной поверхности нижней трети бедра (по проекционной линии сосуда). Рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, отводят в сторону ѵ. saphena magna. Обнажают широкую фасцию бедра, сквозь которую просвечивают идущие косо волокна портняжной мышцы. Рассекают поверхностную пластинку широкой фасции бедра, обнажают m. sartorius, который оттягивают крючком кнутри. После этого открывается сухожилие м. adductor magnus. Растягивая рану крючками, у латерального края разреза обнажают m. vastus medialis, который связан плотной пластинкой (lamina vastoadductoria) с м. adductor magnus. Эта пластинка составляет переднюю стенку гунтерова канала. Затем находят переднее отверстие гунтерова канала, через которое выходят п. saphenus и a. genus descendens. В это отверстие проводят желобоватый зонд и рассекают lamina vastoadductoria на всем протяжении, таким образом подходят к бедренной артерии. При этом необходимо помнить, что спереди от артерии расположен и. saphenus, а сзади — v. femoralis. По возможности необходимо перевязывать бедренную артерию ниже отхождения a. genus descendens, имеющей важное значение в развитии коллатерального кровообращения, которое восстанавливается за счет ветвей a. profunda femoris, участвующих в образовании сосудистой сети коленного сустава (rete articulationis genus).

Обнажение подколенной артерии (a. poplitea). Положение больного: на животе, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез кожи длиной 10-12 см проводят вертикально через середину подколенной ямки, несколько отступя от срединной линии, чтобы не ранить v. saphena рагѵа. По рассечении подкожного жирового слоя обнаруживают подколенную фасцию (fascia poplitea). Фасцию рассекают по зонду в направлении кожного разреза и приступают к выделению сосуда из клетчатки. Наиболее поверхностно, ближе к латеральному краю непосредственно под фасцией расположен n. tibialis, его надо оттянуть кнаружи: значительно глубже и медиально от большеберцового нерва расположена крупная подколенная вена, непосредственно под веной и несколько медиально в общем влагалище с ней находится а. poplitea. Артерия располагается в самой глубине вблизи суставной сумки. Вену изолируют и оттягивают крючком кзади и кнаружи. При выделении подколенной артерии необходимо максимально щадить ее ветви. Слабо выраженный мышечный покров в области нижней трети бедра не благоприятствует развитию окольного кровообращения. Поэтому перевязка подколенной артерии выше места отхождения a. genus superior medialis et lateralis может привести к тяжелым расстройствам кровообращения. Коллатеральное кровообращение восстанавливается через rete articulationis genus.

Внутренний отдел подколенной ямки переходит в углубление, называемое жоберовой ямкой (через эту ямку нередко осуществляется оперативный доступ к сосудам подколенной ямки). Ямку ограничивают следующие образования: спереди – сухожилие большой приводящей мышцы, сзади – сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышц, сверху – край портняжной мышцы, снизу – медиальная головка икроножной мышцы и внутренний мыщелок бедренной кости.

Обнажение задней большеберцовой артерии (a. tibialis posterior).

Обнажение задней большеберцовой артерии в верхней трети голени. Положение больного: на животе. Разрез кожи начинают от середины подколенной ямки и проводят на 10-12 см вертикально вниз. Рассекают покровы и собственную фасцию голени, в которой заключена ѵ. saphena parva. Вену отводят в сторону или пересекают между двумя лигатурами. Проникают тупым путем в промежуток между головками икроножной мышцы. Рану расширяют крючками и рассекают m. soleus в продольном направлении, начиная сверху от arcus tendineus. Края мышцы растягивают и проникают таким образом в canalis cruropopliteus. В ране под глубокой фасцией лагерально располагается п. tibialis, медиально от него — a. tibialis posterior с двумя сопровождающими венами. Рассекают глубокую фасцию и выделяют из клетчатки артерию. После выполнения операции на кровеносном сосуде края м. soleus и м. gastrocnemius соединяют кетгутовыми швами, накладывают швы на фасцию и на кожу.

Обнажение задней большеберцовой артерии в более дистальных отделах голени производят по медиальной поверхности последней соответственно проекционной линии. Проекционная линия: от точки, отстоящей на 1 см кзади от внутреннего края большеберцовой кости (вверху), к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой (внизу). Положение больного: на боку, поврежденная конечность слегка согнута в коленном суставе, а здоровая нога отведена в сторону. Разрез кожи длиной 8-10 см проводят с медиальной стороны голени, по проекционной линии, отступя на 1-2 см от медиального края большеберцовой кости. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции голени крючком оттягивают кзади край медиальной головки m. gastrocnemius с продольным направлением волокон. Расположенную глубже икроножной камбаловидную мышцу, имеющую косое направление волокон, разрезают, отступя на 2-3 см от линии прикрепления ее к большеберцовой кости. Край м. soleus оттягивают кзади, и в глубине становится виден листок глубокой фасции, через который просвечивает сосудисто-нервный пучок голени. Глубокую фасцию рассекают по зонду продольным разрезом и, приподняв края ее пинцетами, выделяют из клетчатки заднюю большеберцовую артерию.

Обнажение передней большеберцовой артерии (a. tibialis anterior). Проекционная линия: от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiar до середины расстояния между внутренней и наружной лодыжкой. Разрез кожи длиной 8-10 см проводят строго по проекционной линии. Рассекают собственную фасцию голени, плотно сращенную в верхнем отделе раны с подлежащими мышцами, и проникают тупым путем в промежуток между м. tibialis anterior медиально и м. extensor digitorum longus латерально, а в нижней трети — между ш. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus. Разделяют тонкую фасциальную пластинку, под которой находится артерия с сопровождающими венами и глубоким малоберцовым нервом (латерально). Артерия расположена в глубине непосредственно на membrana interossea.