Коллатеральное кровообращение

Кровоснабжение дистальных отделов конечности может совершаться за счет коллатералей, формирующихся как из предсуществующих, так и из вновь образующихся сосудов. Коллатеральное кровообращение осуществляется главным образом через существующие в норме анастомозы между ветвями различных артериальных стволов, т. к. вновь образованные коллатерали начинают функционировать не ранее чем через 60-70 дней. Слабо выраженные пути окольного кровообращения в нормальных условиях значительно усиливаются после перевязки сосудов и становятся основным источником кровоснабжения конечности ниже места перевязки сосуда. Коллатерали развиваются преимущественно в мышцах. Поэтому при значительных разрушениях мягких тканей конечности возрастает опасность гангрены, т. к. не имеется достаточных анатомических условий для развития окольных кровеносных сосудов.

Существует два вида межсосудистых анастомозов: внутрисистемные и межсистемные. Внутрисистемные анастомозы (короткие пути) обеспечивают связь в пределах ветвей одного крупного сосуда. Так, например, имеются анастомозы между а. circumflexa humeri posterior и a. profunda brachii, между a. profunda brachii и a. recurrens radialis, между a. collaterals ulnaris superior и a. recurrens ulnaris. На нижней конечности аналогичные сосудистые связи можно отметить между а. profunda femoris и a. genus superior lateralis, а также a. recurrens tibialis posterior, между a. genus dcscendens и a. genus superior medialis и др.

Межсистемные анастомозы (длинные пути) связывают ветви различных крупных артерий, являющихся основными источниками кровоснабжения конечностей. Например, анастомозы между ветвями a. subciavia и a. axillaris через а. suprascapularis, анастомозы между ветвями a. iliaca interna и a. femoralis через а. glutea inferior и a. circumflexa femoris lateralis и др. Существуют более отдаленные межсистемные анастомозы, играющие важную роль в компенсации недостающего кровоснабжения. Так, при высоких перевязках подключичной артерии проксимально от truncus thyreocervicalis окольное кровообращение развивается через a. thoracica interna и ее анастомозы с межреберными артериями и связи последних с a. thoracica lateralis.

Оперативные доступы к кровеносным сосудам верхней конечности

Обнажение подключичной артерии (a. subciavia). Ранения подключичной артерии характеризуются тяжелыми общими симптомами, что связано с большой кровопотерей, травмой стволов плечевого сплетения и нередко повреждением грудной клетки. При узком раневом канале вследствие высокого давления в подключичной артерии часто образуется обширная гематома, которая вскоре превращается в пульсирующую гематому и затем в аневризму. Одним из главных условий оперирования на подключичной артерии является широкий доступ, для чего требуется произвести частичную резекцию ключицы или ее пересечение. Применявшиеся ранее разрезы параллельно ключице (без пересечения сс) пригодны только в случаях свежих ранений подключичной артерии при отсутствии инфильтрации окружающих тканей. Чаше всего применяют дугообразный разрез по Джанелидзе либо Т-образный разрез по Петровскому. В первом случае обеспечивается лучший оперативный доступ к артерии при переходе ее в подмышечную артерию, во втором случае Т-образным разрезом создается более широкий доступ к артерии при выходе ее из-за грудины, а также в области промежутка лестничных мышц (spatium intercalenum).

Оперативный доступ по Джанелидзе. Больного укладывают на спину. Руку отводят в сторону и сильно оттягивают кверху, чтобы поднять ключицу. Разрез кожи начинают на 1-2 см кнаружи от грудиноключичного сочленения и проводят его над ключицей (либо впереди нее) до клювовидного отростка лопатки. Отсюда линию разреза поворачивают книзу по sulcus deltoideopectoralis на протяжении 5-6 см. Рассекают кожу, фасцию и частично большую грудную мышцу. На передней поверхности ключицы разрезают надкостницу и выделяют распатором небольшой участок кости, который пересекают с помощью пилы Джильи. Концы пересеченной ключицы разводят острыми крючками. При наличии аневризмы или большой гематомы лучше произвести резекцию участка ключицы. Закончив этот этап операции, рассекают задний листок надкостницы и подключичную мышцу. Тупыми крючками разводят края раны и в глубине находят сначала крупную подключичную вену, расположенную впереди м. scalenus anterior. Оттянув кнутри переднюю лестничную мышцу с проходящими здесь n. phrenicus, обнаруживают в spatium interscalemrai подключичную артерию, латеральнее которой проходят первичные стволы плечевого сплетения. Для выделения дистального отдела подключичной артерии при переходе в подмышечную рассекают fascia clavipectoralis через нижнюю часть разреза, обнажают медиальный край малой грудной мышцы, пересекают ее и подходят к сосудисто-нервному пучку. После окончания операции на сосуде сшивают концы подключичной мышцы и надкостницы. Отрезки ключицы сопоставляют и закрепляют проволочным швом или спицей из нержавеющей стали.

Оперативный доступ по Петровскому. Производят Т-образный разрез кожи. Горизонтальная часть разреза длиной 10-14 см проходит по передней поверхности ключицы, а вертикальная часть спускается книзу на 5 см от середины предыдущего разреза. Ключицу либо перепиливают пилой Джильи по середине ее, либо резецируют поднадкостнично ее грудинный отдел. Рассекают скальпелем надкостницу на задней поверхности ключицы и подключичную мышцу. Перевязку подключичной артерии надо стремиться по возможности производить дистальнее отхождения truncus thyrcoccrvicalis, являющегося основным путем коллатерального кровообращения верхней конечности. При доступах к подключичной артерии слева следует помнитъ о возможности повреждения ductus thoracicus, впадающего в венозный угол.

Коллатеральное кровообращение при перевязке подключичной артерии развивается через анастомозы между a. transversa coli и а. suprascapularis с аа. circumflexa humeri posterior et anterior, a. circumflexa scapulae, а также через анастомозы между a. thoracica interna и a. thoracica lateralis.

Обнажение подмышечной артерии (a. axillaris). В зависимости от уровня повреждения: проксимально — в подключичной ямке или дистально — в подмышечной впадине. Положение больного: на спине, верхняя конечность на стороне операции отведена в сторону от туловища под прямым углом и уложена на приставной столик. Хирург работает сидя, располагаясь между отведенной рукой и туловищем больного.

Определяют проекционную линию артерии: проходит на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины или же по передней границе роста волос (по Н. И. Пирогову). Разрез кожи длиной 8-10 см производят, отступя несколько кпереди от проекционной линии, соответственно положению m. coracobrachialis, доводя его до наиболее глубокой части впадины. Над хорошо контурирующей клювоплечевой мышцей рассекают по желобоватому зонду переднюю стенку ее влагалища. Мышцу отводят кпереди и рассекают заднюю стенку мышечного влагалища, являющуюся одновременно передней стенкой сосудистого влагалища. Рассекать фасцию надо осторожно, чтобы не повредить вену, которая связана с фасцией. Края раны растягивают тупыми крючками и приступают к выделению сосудисто-нервного пучка.

В ране находят артерию, частично прикрытую спереди срединным нервом; латерально от артерии проходит п. musculocutaneus. Медиальнее артерии проходят nn. cutanei brachii mediates и n. ulnaris, позади артерии лежат лучевой и подмышечный нервы. При ранениях верхних отделов артерии, аневризмах, пульсирующих гематомах и больших рубцовых изменениях, охватывающих сосудистонервный пучок, как правило, применяют более широкий доступ, позволяющий обследовать сосуды и нервы на всем их протяжении от самой ключицы. Разрез в таких случаях проводится послойный от нижнего края ключицы по sulcus deltoideopectoralis с пересечением большой и малой грудных мышц.

Коллатеральное кровообращение в основном развивается по анастомозам между ветвями подмышечной артерии (a. transversa coli, а. suprascapularis) и подключичной артерии (a. thoracodorsalis и a. circumflexa scapulae).

Обнажение плечевой артерии (a. brachialis).

Обнажение в средней трети плеча. Проекционная линяя: от клювовидного отростка до середины расстояния между локтевой ямкой и медиальным надмыщелком. Положение больного: так же как и при перевязке подмышечной артерии.

Пальпацией определяют медиальный край двуглавой мышцы плеча, после чего производят разрез кожи длиной 6-8 см по выпуклости брюшка этой мышцы, на 2 см кнаружи от проекционной линии. Растягивают края кожной раны крючками и по медиальному краю двуглавой мышцы рассекают переднюю стенку фасциального влагалища этой мышцы. Затем мышцу оттягивают крючком в латеральную сторону, после чего по желобоватому зонду рассекают заднюю стенку фасциального влагалища мышцы, являющуюся одновременно передней стенкой сосудистого влагалища. Элементы сосудисто-нервного пучка в ране: наиболее поверхностно, непосредственно у края двуглавой мышцы расположен п. medianus, под ним проходит плечевая артерия. В некоторых случаях плечевая артерия находится впереди срединного нерва.

Коллатеральное кровообращение развивается через анастомозы между a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий (аа. recurrens radial is et ulnaris). При перевязке плечевой артерии выше места отхождения a. profunda brachii гангрена конечности наблюдается в 3—5% случаев.

Обнажение плечевой артерии в локтевой ямке. Конечность отведена под прямым углом и фиксирована в положении супинации. Разрез кожи длиной 6-8 см производят в средней трети линии, проведенной от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего мыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья. Середина разреза должна соответствовать середине локтевого сгиба. Пересекают ѵ. basilica. При этом следят, чтобы в медиальном углу раны не повредить внутренний кожный нерв предплечья. Дно раны образуют тонкая фасция и волокна трапециевидной связки Пирогова (aponeurosis m. bicipitis brachii), идущей от сухожилия двуглавой мышцы. Фасцию и сухожильное растяжение разрезают затем по желобоватому зонду (по линии кожного разреза). Рану растягивают тупыми крючками и у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы находят плечевую артерию, а несколько кнутри от нее — срединный нерв. Отыскивая артерию, следует помнить, что сосуд расположен на небольшой глубине, поэтому надо идти строго послойно. Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, т. к. здесь хорошо развиты анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий, образующие rete cubiti.

Обнажение лучевой и локтевой артерий (аа. radialis и ulnaris). Проекционная линия лучевой артерии: проходит от середины локтевой ямки к пульсовой точке или же к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости. Проекционная линия локтевой артерии: проходит от середины локтевой ямки к наружному краю гороховидной кости.

Обнажение лучевой артерии в верхней трети предплечья. Укладывают руку в положении супинации. Проводят разрез по проекционной линии, по медиальному краю плечелучевой мышцы, рассекают плотную фасцию предплечья на месте белой линии Пирогова. Крючками оттягивают плечелучевую мышцу латерально и обнажают заднюю стенку ее влагалища, являющуюся передней стенкой влагалища сосудов. Выделяют артерию, лежащую на квадратном пронаторе. Поверхностная ветвь лучевого нерва (ramus superficialis n. radialis) располагается латеральнее сосудов под плечелучевой мышцей.

Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья. Разрез кожи длиной 6-8 см проводят по проекционной линии. Лучевая артерия расположена между m. brachioradialis с наружной стороны и m. flexor carpi radialis с внутренней стороны, т. е. в лучевом желобке. Отодвинув кожные нервы и вены, если они располагаются по линии разреза, рассекают по зонду собственную фасцию предплечья и тут же под ней находят лучевую артерию, прикрытую небольшим слоем клетчатки.

Обнажение локтевой артерии в верхней трети предплечья. Проводят разрез кожи длиной 8-10 см по проекционной линии. Рассекают фасцию предплечья, отыскивают m. flexor carpi ulnaris. Когда край локтевого сгибателя найден, раздвигая ткани, входят в промежуток между локтевым сгибателем и поверхностным сгибателем пальцев, при этом не следует слишком отклоняться к средней линии предплечья. Артерия лежит на глубоком сгибателе пальцев, и на 1-2 см кнутри от нее располагается локтевой нерв.

Обнажение локтевой артерии в нижней трети предплечья. Разрез кожи длиной 6-8 см проводят вдоль проекционной линии (на 1 см кнаружи от нее), т. е. непосредственно над m. flexor digitorum superficialis. Расширяют кожную рану крючками, по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию предплечья, по беловатой полоске Пирогова находят край сухожилия локтевого сгибателя кости, далее проникают крючками в промежуток между т. flexor carpi ulnaris (медиально) и т. flexor digitorum superficialis (латерально) и выделяют под глубоким листком фасции артерию, расположенную на глубоком сгибателе пальцев. Локтевая артерия с венами располагается в ране латерально, ближе к локтевой кости проходит п. ulnaris.