Пластика сосудов.

С целью замещения дефектов артериальных стволов в случаях, когда не представляется возможным произвести непосредственное соединение концов поврежденного сосуда, предложен ряд способов восстановления кровообращения при помощи трансплантатов и протезов. Различают два основных вида пластинки сосудов: гомопластику, когда замещение дефекта производят пересадкой отрезка консервированного артериального ствола, взятого предварительно от трупа недавно умершего человека, и аллопластику — замещение дефектов артериального ствола при помощи трубок из пластмасс (тефлон, дакрон и др.).

Гомопластика сосудов. Консервирование производят методом замораживания при температуре -196 °C и высушивания в вакуум-аппарате (лиофилизация). Трансплантат может сохраняться в ампулах неограниченный срок при комнатной температуре. Перед операцией на сосуде ампулу вскрывают, извлекают из нее препарат и погружают в физиологический раствор на 30 мин. Перед использованием промывают в стерильном физиологическом растворе. Техника вшивания гомотрансплантата обычная, т. е. циркулярным ручным или механическим швом. Гомотрансплантат постепенно рассасывается и замещается рубцовой тканью реципиента; сохраняются лишь эластические волокна стенки артерии, которые становятся своеобразным каркасом для прорастания тканей из концов сосуда реципиента.

Протезирование сосудов синтетическими материалами. Особенно показан этот вид протезирования для образования обходного анастомоза (шунта) при поражении магистральных сосудов на большом протяжении (эндартериит, атеросклероз). Длина протеза в некоторых случаях достигла 45-50 см. Синтетические протезы стерилизуют кипячением. Для предупреждения свертывания крови внутреннюю поверхность обрабатывают силиконом. Сшивание производят циркулярным ручным швом либо сосудосшиваюшим аппаратом. Регенерация сосуда происходит следующим образом: в первые дни внутренняя поверхность протеза оказывается выстланной тонкой пленкой фибрина, затем в этой пленке появляются эндотелиальные и фиброзные клетки, прорастающие из концов артерии реципиента; наружная оболочка восстанавливается за счет прорастания окружающей соединительной ткани к 20-му дню; внутренняя поверхность полностью выстилается зрелым эндотелием к 4-5-му месяцу после операции. Рассасывание протеза продолжается до 5 лет. Наблюдаются случаи сужения сосуда в области протеза.

Шунтирование кровеносных сосудов

При наличии облитерации крупных артериальных стволов, например, при эндартериите бедренной артерии, производят вшивание центрального конца гофрированного протеза выше места закупорки сосуда, а периферический конец протеза вшивают в артерию ниже места облитерации. Таким образом создастся шунт.

Операции при пульсирующих гематомах и аневризмах

Различают два основных вида аневризм: истинные и ложные, или травматические. Истинные аневризмы появляются в результате выбухания самой стенки артерии, пораженной патологическим процессом; ложные, или травматические, аневризмы формируются из фиброзной ткани вокруг гематомы. В этих случаях после ранения сосуда сначала в мягких тканях возле сосуда появляется пульсирующая гематома, а в дальнейшем стенка гематомы превращается в фиброзный аневризматический мешок, сообщающийся с сосудом через свищ в его стенке. Аневризмы могут быть артериальные, венозные и артериовенозные; последние развиваются в том случае, если аневризматический мешок имеет сообщение с артерией и веной.

Для лечения травматических аневризм предложено несколько видов операций, которые можно объединить в три группы:

1) хирургические вмешательства, цель которых вызвать прекращение или замедление кровотока в аневризматическом мешке и этим способствовать образованию тромба и облитерации полости или уменьшению объема аневризматического мешка. Достигается это перевязкой приводящего конца артерии проксимально от аневризматического мешка (способы Анеля и Гунтера);

2) операции, при которых производится полное выключение аневризматического мешка из кровообращения (способ Антиллуса) или же удаление его наподобие опухоли (способ Филагриуса);

3) операции, преследующие цель восстановить полностью или частично кровообращение путем ушивания артериального свища через аневризматический мешок — эндоаневризморрафия (способы Радушкевича-Петровского).

Способ Антиллуса: тщательно отпрепаровывают и перевязывают приводящие и отводящие отделы сосуда вблизи аневризматического мешка. Затем аневризматический мешок вскрывают, перевязывают изнутри по возможности все кровоточащие коллатеральные сосуды и полость его тампонируют марлевой салфеткой. Отрицательные моменты: возможные вторичные кровотечения из коллатералей, впадающих в мешок, сморщивание мешка при рубцевании и вовлечение в процесс окружающих тканей, в т. ч. нервных стволов.

Способ Филагриуса сводится к экстирпации аневризматического мешка с перевязкой всех сосудов, впадающих в него. Первый этап операции состоит в том, что перевязывают приводящий и отводящий отделы артерии, а затем приступают к выделению аневризматического мешка и перевязке коллатералей, держась как можно ближе к его стенке. Полное выделение аневризматического мешка в застарелых случаях представляет большие технические затруднения, связанные с опасностью кровотечения во время операции, а также с ишемическими расстройствами после операции вследствие неизбежной перевязки большинства образовавшихся коллатеральных сосудов.

Способ Кикуци—Матаса. Вскрывают аневризматический мешок и удаляют из него кровяные сгустки, останавливают кровотечение из сосудов, впадающих в мешок, и через вскрытый аневризматический мешок накладывают сосудистый шов на имеющееся отверстие (свищ) в стенке артерии (эндоаневризморрафия).. Если стенки мешка интимно связаны с окружающими тканями, то мешок можно оставить, ушив его непрерывным сборчатым швом для устранения полости.

Трансвенозная аневризморрафия по Радушкевичу-Петровскому. Этот способ применяют при артериовенозных аневризмах и свищах. По выделении артерии и вены выше аневризматического мешка и ниже него накладывают зажимы на приводящий и отводящий отрезки сосудов. Выключенный участок вены рассекают по длиннику, удаляют кровяные сгустки из аневризматического мешка и находят отверстие в стенке артерии, которое ушивают непрерывным швом. После этого снимают зажим, наложенный ниже аневризматического мешка, и ушивают непрерывным швом отверстие в вене.

Подготовка больных к операции. В подготовке больных к операции по поводу аневризмы важное значение имеет тренировка коллатеральных сосудов как одна из мер профилактики послеоперационных ишемических расстройств. Ускорение развития окольного кровообращения в таких случаях достигается механическим сдавлением приводящего отрезка артерии специальными аппаратами или жгутом выше аневризмы 2-3 раза в сутки по 10-15 мин в течение 10-12 дней, массажем конечности и тепловыми процедурами. Подготовку проводят до тех пор, пока не появятся признаки улучшения коллатерального кровообращения, что можно определить перед операцией пробой Короткова или же произвести ангиографию путем введения контрастного вещества (например, кардиотраст) в приводящий отрезок артерии. Проба Короткова заключается в том, что больную конечность поднимают и выжидают, пока она несколько побледнеет. Затем прижимают пальцем приводящий конец артерии выше аневризматического мешка и конечность опускают. Появляющееся после этого порозовение конечности свидетельствует о наличии достаточных коллатералей.