Пересадка мышц и сухожилий (миотенопластика)

Пересадка мышц и сухожилий используется преимущественно при стойких расстройствах движений в суставах конечностей в результате травмы периферических нервов и при остаточных явлениях полиомиелита. Операции направлены на восстановление активных движений в суставах путем перемещения сухожилия полноценной мышцы на точку прикрепления парализованной мышцы.

При пересадке мышцы следует учитывать:

• при перемещении точки прикрепления сухожилия (punctum mobile) нужно изменить анатомическое положение брюшка соответственно новому направлению.

• избрать оптимальный путь проведения сухожилия к новому месту прикрепления. Наибольшее распространение получил метод проведения сухожилия в ПЖК. При таком методе происходит хорошее скольжение сухожилия и оно не спаивается с окружающими тканями.

• канал для сухожилия должен быть сформирован достаточной ширины - достигается раздвиганием браншей корнцанга, проведенного под кожей. Второй метод проведения сухожилия — через сухожильное влагалище парализованной мышцы — более физиологичный.

• следует учитывать степень натяжения сухожилия при фиксации его к новому месту прикрепления, поскольку доказано, что перерастяжение мышцы или сближение точек ее прикрепления проводит к ослаблению ее функции. Некоторые авторы при пересадке мышц стали исходить не из силы натяжения мышц, а из сохранения первоначальной (анатомической) длины ее. После обнажения мышцы, подлежащей пересадке, на брюшко ее накладывают шов: на этом же уровне на соседнюю мышцу накладывают второй шов. После отсечения сухожилия вследствие сокращения мышцы шов смещается вверх. При подтягивании сухожилия для подшивания к новому месту прикрепления швы, наложенные ранее на мышцы, устанавливают на одном уровне и таким образом сохраняют первоначальную длину мышцы.

Важное значение придается методике фиксации пересаживаемого сухожилия. Существуют сухожильный, надкостничный, костно-надкостничный и чрескостный методы. Наиболее надежной является чрескостная фиксация сухожилия. В кости просверливают два рядом расположенных отверстия, через которые проводят сухожилие. Конец последнего, выведенный из кости, подвешивают в виде петли к тому же сухожилию. Нередко при пересадке мышц длина сухожилия оказывается недостаточной для доведения конца его до нового места прикрепления. В таких случаях в качестве трансплантата используют участок широкой фасции бедра, свернутый в виде дупликатуры и подшитый одним концом к мышце, а другим к кости, или применяют лавсановые ленты.

Пересадка сухожилий при непоправимых параличах лучевого нерва. По передней поверхности предплечья в проекции локтевой кости проводят продольный разрез кожи длиной 12-14 см. Сухожилие m. flexor carpi ulnaris выделяют на протяжении 10-12 см и отсекают его у места прикрепления к гороховидной кости. Второй продольный разрез по лучевому краю передней поверхности предплечья делают длиной 12-14 см, обнажают сухожилие m. flexor carpi radialis и пересекают его на уровне лучезапястного сустава. Третий разрез проводят по задней поверхности предплечья; начиная от лучезапястного сустава, его ведут на 14 см кверху. На середине этого разреза тупым инструментом (обычно изогнутым зажимом Микулича или корнцангом) проделывают подкожные каналы к ранам передней поверхности (с локтевой и лучевой стороны). Края обоих сухожилий прошивают шелковыми длинными лигатурами, при помощи которых протягивают сухожилия лучевого и локтевого сгибателей кисти в рану на задней поверхности предплечья. Продольным разрезом рассекают тыльную фасцию предплечья и выделяют сухожилия m. extensor pollicis longus и т. adductor pollicis longus, к которым подшивают подведенный конец сухожилия лучевого сгибателя. Обнажают сухожилие т. extensor digitorum и к нему подшивают подведенный конец сухожилия локтевого сгибателя. На последнем этапе операции пересекают сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти и дистальный конец его проводят трансоссально через метафиз лучевой кости. Кисть фиксируют ладонной гипсовой лонгетой в положении разгибания до 30° и небольшим локтевым отведением.

Пересадка сухожилия m. tibialis posterior на наружный край стопы по Зацепину. Показания. Отвисающая паралитическая стопа.

— Z-образное удлинение ахиллова сухожилия по Байеру;

— перемещение сухожилия задней большеберцовой мышцы на латеральный край стопы. Первый разрез (дугообразный) делают в области прикрепления задней большеберцовой мышцы. Долотом отделяют место прикрепления сухожилия с небольшим кусочком I плюсневой кости. Выше внутренней лодыжки по заднему краю большеберцовой кости производят второй разрез и через него пересеченное сухожилие корнцангом протягивают кверху. Свободный конец сухожилия, выведенный в верхнюю рану, прошивают шелковой нитью, концы которой захватывают корнцангом и осторожно проводят корнцанг с нитями позади большеберцовой кости через межкостную перепонку. Над наружной лодыжкой делают небольшой разрез кожи и через него извлекают в рану нити и конец сухожилия. После этого производят разрез кожи по латеральной поверхности стопы и обнажают бугристость V плюсневой кости, на которой острым долотом делают бороздку для имплантации перемещенного сухожилия. Корнцангом или длинным пинцетом захватывают конец сухожилия m. tibialis posterior и проводят его в подкожном туннеле в рану в области V плюсневой кости. Прежде чем подшить сухожилие, стопе придают положение разгибания (тыльное сгибание), затем укладывают конец сухожилия с костной пластинкой в бороздку на V плюсневой кости и прикрепляют его несколькими шелковыми швами к надкостнице. Иммобилизацию стопы производят гипсовой повязкой под прямым углом в течение 5-6 нед.

Пересадка сухожилия m. tibialis anterior на наружный край стопы по Бизальскому-Майеру. Показания. Отвисающая паралитическая стопа.

Разрез кожи начинают на 4 см выше линии, проходящей через лодыжки. Отсюда разрез ведут по ходу сухожилия m. tibialis anterior до медиальной поверхности стопы. Вскрывают влагалище сухожилия и пересекают последнее у места прикрепления его к медиальной клиновидной кости и головке I плюсневой. Затем сухожилие m. tibialis anterior перемещают в ложе разгибателей пальцев. Для этого зонд с ушком проводят в верхний отдел влагалища разгибателей пальцев и продвигают его книзу по ходу т. peroneus tertius. После того как зонд вышел под кожу, соответственно этому месту делают небольшой разрез кверху и кнаружи от бугристости V плюсневой кости. Конец сухожилия прошивают шелковой нитью, которую при помощи зонда с ушком выводят в рану. Стопе придают положение тыльного сгибания. Потягиванием нити перемещают отрезок сухожилия и закрепляют его к периосту в области бугристости V плюсневой кости. Накладывают послойные швы на рану и гипсовую повязку на 6 нед.

Пересадка сухожилий при параличе m. quadriceps femoris. Для усиления парализованной четырехглавой мышцы перемещают сухожилия ш. sartorius, m. biceps femoris, m. gracilis, m. tensor fasciae latae, m. semitendinosus. Сущность операции заключается в подшивании сухожилий одной или двух из этих мышц к сухожилию парализованной мышцы, а лучше — к надколеннику или к tuberositas tibiae. Обычно подшивают т. sartorius или т. gracilis с внутренней стороны, ш. biceps femoris или m. tensor fasciae latae снаружи. Двумя продольными разрезами по медиальной и заднелатеральной поверхностям области коленного сустава обнажают дистальные отделы портняжной (или нежной) мышцы и двуглавой мышцы бедра и отсекают сухожилия их у места прикрепления. При пересечении сухожилия м. biceps femoris следует отвести в сторону н. peroneus communis. Затем делают срединный разрез по передней поверхности бедра над patella, обнажают сухожилие т. quadriceps и проводят к нему в подкожных туннелях концы отсеченных ранее сухожилий. Последние прикрепляют шелковыми швами к сухожилию четырехглавой мышцы бедра выше надколенника (сухожилие m. quadriceps не пересекают!).

Раздельная пересадка головок мышц. В последние годы помимо пересадки всего сухожилия, как было описано выше, было предложено производить изолированную пересадку мышечно-сухожильных комплексов (с сохранением кровоснабжения и иннервации). Примером такого вида пластики могут служить раздельная пересадка длинной головки двуглавой мышцы бедра на надколенник при параличе четырехглавой мышцы бедра (М. В. Акатов) и раздельная пересадка головок трехглавой мышцы голени на тыл стопы при pes equinus paralyticus (И. А. Мовшович).

Техника раздельной пересадки головок трехглавой мышцы голени по Мовшовичу. Общее обезболивание. Положение больного на животе. По задней поверхности голени проводят срединный разрез от уровня головки малоберцовой кости к наружному краю ахиллова сухожилия с переходом на тыльно-наружную поверхность стопы до места прикрепления короткой малоберцовой мышцы. Обнажают во всю ширину икроножную мышцу и сухожилия малоберцовых мышц. Тупым путем с помощью лопатки Буяльского отделяют m. gastrocnemius от т. soleus. Соответственно этому скальпелем разделяют во фронтальной плоскости ахиллово сухожилие и отделенный слой отсекают от пяточного бугра. Икроножную мышцу с сухожилием разделяют на медиальную и латеральную половины. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы переводят кпереди от наружной лодыжки, укорачивают и подшивают к нему наиболее дистально сухожилие латеральной головки икроножной мышцы до наружного края стопы, его фиксируют непосредственно к кости и перемещения сухожилия короткой малоберцовой мышцы в этом случае не требуется. Стопу предварительно устанавливают под прямым углом к голени.

В случае необходимости для исправления конской стопы производят Z-образное удлинение сухожилия m. soleus. Разрезом кожи длиной 7-8 см по передней поверхности нижней трети голени и тыла стопы обнажают сухожилие передней большеберцовой мышцы. Через подкожный канал с внутренней стороны голени в эту рану проводят сухожилие медиальной головки икроножной мышцы. Головку укладывают в направлении, соответствующем новой функции мышцы, и подшивают как можно дистальнее к сухожилию передней большеберцовой мышцы, а лучше — непосредственно (если имеется возможность) к 1 клиновидной кости. Гипсовую повязку накладывают на 5 нед., затем заменяют лонгетой. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную гимнастику, массаж, электростимуляцию головок икроножной мышцы.