Замещение дефекта сухожилия

При наличии значительного дефекта соединение концов сухожилия не представляется возможным; в таком случае прибегают к замещению дефекта посредством отрезка сухожилия, взятого здесь же на месте (например, отрезок поверхностного сгибателя пальца для замещения глубокого сгибателя), свободной пересадкой сухожилия, взятого в другом месте (сухожилие т. peroneus longus, т. palmaris longus), либо лоскутом, взятым из широкой фасции бедра.

Пластическое замещение сухожилия после травмы по Дуброву. Дугообразный разрез кожи начинают от верхушки ногтевой фаланги и проводят вдоль пальца с лучевой стороны. Второй дугообразный разрез делают на середине ладони. В местах, где сухожильное влагалище освобождено от подкожной клетчатки, делают два поперечных разреза сухожильного влагалища, причем дистальный разрез должен совпадать с верхушкой влагалища на ногтевой фаланге. После этого при помощи специального инструмента осторожно освобождают сухожилие от спаек с минимальной травмой стенок влагалища. Периферический отрезок глубокого сгибателя выводят в разрез сухожильного влагалища на ногтевой фаланге: центральные отрезки глубокого и поверхностного сгибателей выводят в разрез на ладони. Таким образом, сухожильное влагалище оказывается свободным. Рану закрывают салфеткой. Дополнительным разрезом на ладонной поверхности предплечья обнажают сухожилие m. palmaris longus и иссекают необходимой длины участок, предварительно прошив его двумя нитями. Прошитый отрезок сухожилия проводят при помощи проводника в освобожденное сухожильное влагалище и подшивают его сначала к ногтевой фаланге, а затем к проксимальному концу сгибателя пальца. К ногтевой фаланге периферический отрезок сухожилия прикрепляется поднадкостнично тремя шелковыми нитями.

Рассечение сухожилий — тенотомия (tenotomia).

Тенотомию обычно делают при различных деформациях конечностей, развившихся в результате травм или заболеваний ЦНС. Чаще всего тенотомия является первым моментом операции, после которого следует второй момент — удлинение или укорочение сухожилия.

Однако в ряде случаев рассечением сухожилия заканчивается операция, т. е. тенотомия является самостоятельным оперативным приемом (отсечение мышцы от передней верхней подвздошной ости при сгибательной контрактуре тазобедренного сустава, приводящие мышцы бедра). Эти операции чаще всего производят закрытым способом (подкожно), однако в ряде случаев применяют открытый способ. Подкожную тенотомию производят посредством прокалывания кожи специальным инструментом — тенотомом — у боковой поверхности сухожилия. Для этого осторожно подводят инструмент плашмя под сухожилие или напряженный отрезок мышцы в области ее начала, затем поворачивают его под небольшим углом и пилящими движениями рассекают сухожилие в косом по отношению к его оси направлении. В дальнейшем между концами сухожилия (мышцы) образуется рубцовое сращение в исправленном положении конечности.

Удлинение и укорочение сухожилий производят открытым способом. При этом сухожилие обычно рассекают Z-образно, поскольку это создает большую поверхность соприкосновения концов сухожилия и обеспечивает лучшие условия для сращения. Ахиллово сухожилие занимает особое положение — плоскость рассечения следует связывать с характером деформации стопы.

Удлинение ахиллова сухожилия. В настоящее время приняты два метода рассечения ахиллова сухожилия: метод Байера — Z-образное рассечение в сагиттальной плоскости и метод Вульпиуса — Z-образное рассечение во фронтальной плоскости. Если сгибательная деформация стопы (конская стопа) не сопровождается варусной или вальгусной деформацией, целесообразно делать операцию по Вульпиусу. При сочетании pes equinus с этими деформациями показано удлинение ахиллова сухожилия по Байеру. При этом в зависимости от характера деформации нижнее поперечное рассечение половины сухожилия делают или с медиальной стороны (при варусной деформации), или с латеральной (при вальгусной деформации).

Разрез кожи длиной 10-12 см производят по медиальному краю ахиллова сухожилия. Освобождают сухожилие от клетчатки или рубцовых тяжей в случаях травматических контрактур. Ассистент захватывает стопу и производит разгибание ее, чем усиливает напряжение сухожилия. После этого сухожилие Z-образно рассекают скальпелем в сагиттальной или фронтальной плоскости. Усиливая разгибание в голеностопном суставе, растягивают этим отрезки сухожилия в противоположных направлениях. Два образовавшихся лоскута соединяют шелковыми швами бок о бок. Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой на 3-4 нед.