• Топографическая анатомия - наука, изучающая взаимное расположение органов и тканей в областях человеческого тела.

• Оперативная хирургия – раздел хирургии, изучающий принципы, методику и технику выполнения хирургических вмешательств.

История развития топографической анатомии и оперативной хирургии

I период: 1764–1835 гг.

1764 г. – открытие медицинского факультета Московского университета.

Е.О. Мухин – заведующий кафедрой анатомии, хирургии.

И.В. Буяльский – издал анатомо—хирургические таблицы – директор медико—инструментального завода (лопаточка Буяльского).

Н.И. Пирогов – основоположник оперативной хирургии и топографической анатомии. Годы жизни – 1810–1881 гг.

Новые методики, изобретенные Пироговым:

• послойная препаровка трупа

• метод поперечных, замороженных распилов

• метод «ледяной скульптуры».

Пирогов – создатель «Полного курса прикладной анатомии». 1851 г. – атлас в 900 страниц.

II период: 1835–1863 гг.

Выделяются самостоятельные кафедры хирургии и топографической анатомии.

III период: 1863—по настоящее время:

А.А.Бобров, Э.Г.Салищев,В.Н.Шевкуненко (типовая анатомия), С.И.Спасокукоцкий и В.И.Разумовский – основатели кафедры топографической анатомии; Н.Н. Бурденко, А.Н. Максименков,В.В. Кованов,

Г.Е. Островерхов, Ю.М. Лопухин и многие другие ученые.

Круг действий врача, которые проводятся на основе знаний топографической анатомии

Физикальные исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

Инструментальные исследования (R, КТ, МРТ, ЯМР, УЗИ, эндоскопические методы и др.

Лечебные манипуляции (введение лекарств, массаж, мануальная терапия, остановка кровотечения, вправление вывихов, репозиция костных отломков и др.

Хирургические операции.

Понятия топографической анатомии

• 1. Область- условно выделенная часть тела, имеющая характерный план послойного строения

В теле человека выделяют 7 областей - области головы, шеи, груди, живота, таза, верхней конечности (правой и левой) и нижней конечности (правой и левой).

С целью более точного описания места расположения анатомического образования, патологического процесса и др., области подразделяются на более мелкие отделы (области)

• 2. Ориентиры

(внешние и внутренние)- анатомические образования, легко определяемые пальпаторно и/или визуально, по отношению к которым устанавливают место расположения какого-либо объекта в теле человека (орган, патологический очаг, точка прокола, линия разреза, инородное тело и др.).

Внешние ориентиры: доступные пальпации скелетные образования-

• кости или их части;

• рельеф поверхности;

• поверхностные анатомические образования;

• искусственные линии

Внешние ориентиры верхней конечности

Внутренние ориентиры

3. Граница (органа или области)- линия, проводимая по ориентирам и отделяющая одну область тела от другой или соответствующая контуру внутреннего органа на поверхность тела

• Границы областей- линии разной степени условности

1 - лобно-теменно-затылочная область; 2 - височная область; 3 - сосцевидная область; 4 - область глазницы; 5 - область носа; 6 - подглазничная область; 7 - скуловая область; 8 - область рта; 9 - подбородочная область; 10 - щечная область; 11 - околоушно-жевательная область

4. Проекционные линии - линии, проводимые по поверхности тела и соответствующие внутренним анатомическим образованиям (сосуд, нерв, суставная щель и др.)

Термины, используемые при описании места расположения анатомического образования

• Голотопия – пространственная область расположения анатомического образования

• Скелетотопия - расположение анатомического образования по отношению к костям

• Синтопия - расположение анатомического образования по отношению к соседним органам

• Проекция органа – место на поверхности тела, соответствующее положению органа или ее части

Методы исследования топографической анатомии

• На анатомическом материале:

- препарирование;

- анатомические распилы и срезы;

- анатомический эксперимент

• На живом человеке (клинические):

- физикальные;

- инструментальные.

Общие положения топографической анатомии

• 1. закономерность послойности строения тела человека.

• 2. общие положения топографии фасциально-клетчаточных структур.

• 3. общие положения топографии кровеносных сосудов.

• 4. общие положения топографии путей оттока лимфы.

Закономерность послойности строения тела человека

Любая область тела человека имеет 3 слоя:

1. Поверхностный слой (кожа, п.к.жировая клетчатка, поверхностная фасция)

2. Собственная фасция

3. Глубокий слой

Общие положения топографии фасциально-клетчаточных структур

• Фасция - соединительнотканная оболочка, покрывающая главным образом мышцы, а также прочие анатомические образования.

• Поверхностная фасция выстилает изнутри п.к.жировую клетчатку, образует футляры для образований, расположенных в п.к.жировой клетчатке (нервы, артерии, вены, л.у., мимические мышцы)

• Собственная фасция имеет два и более листка и образует:

- футляры (влагалища) для анатомических образований: мышцы, внутренние органы, сосудисто-нервные образования и др.).

- перегородки, идущие от фасции к костям (межмышечные, межорганные).

- отроги, идущие от поверхностного листка к глубокому сквозь толщу анатомического образования (капсула молочной железы)

- сращения с плоскими сухожилиями (апоневрозами)

Клетчаточное пространство (фасциальное пространство) –

- заполненное клетчаткой пространство между листками фасции или между листком фасции и анатомическим образованием.

Частные случаи клетчаточных пространств: клетчаточная щель; канал; костно-фиброзное ложе.

Клетчатка является местом локализации и распространения патологических процессов, связанных с жидкостями.

В рыхлой клетчатке возможны локализация и распространение газов.

Общие положения топографии кровеносных сосудов

1. Крупные артерии и вены имеют собственные фасциальные влагалища, которые составляют единый комплекс с общими фасциальными влагалищами сосудисто-нервных пучков

(области конечностей)

2. В определенных областях артерии и вены фасциальных влагалищ не имеют, их адвентиция срастается с паравазальными соединительноткан-ными структурами

(артерии свода черепа, собственные пальцевые артерии)

3. Часто встречаются варианты отхождения или расположения кровеносных сосудов

(«корона смерти», добавочная почечная, варианты отхождения пузырной артерии и др.)

4. Сосуды образуют системы коллатерального кровообращения

Классификация систем коллатерального кровообращения

• По виду сосудов: венозные и артериальные.

• По отношению к органам: внутриорганные и внеорганные.

• По соединяемым магистралям: межсистемные и внутрисистемные.

• По строению: магистральный и множественный типы.

Основные клинические аспекты топографии кровеносных сосудов

• Зияние сосудов при ранениях вследствие сращения адвентиции с плотными паравазальными соединительнотканными структурами.

• Вторичный разрыв сосуда при закрытой травме.

• Расстройства местного кровообращения.

• Распространение патологических процессов по сосудистому руслу или периваскулярно.

Основные клинические аспекты топографии путей оттока лимфы

• Лимфоузлы первого порядка расположены у места входа артериальных сосудов в орган

• Лимфоузлы второго порядка расположены у места отхождения этих артериальных сосудов от более крупного ствола

• Лимфоузлы третьего (иногда и четвертого, и пятого) порядка расположены около крупного сосуда или аорты.

Топографо-анатомические аспекты патологических процессов

• Локализация

• Пути распространения

• Анатомический фактор риска

• Синдромы и симптомы

Оперативная хирургия – раздел хирургии, изучающий принципы, методику и технику выполнения хирургических вмешательств.

• Хирургическая операция – физическое воздействие на органы и ткани, сопровождающееся нарушением их целостности и производимое с целью диагностики, лечения или профилактики заболеваний.

Структура классической хирургической операции:

• Оперативный доступ.

• Оперативный прием.

• Завершающий этап.

Оперативнный доступ – этап, обеспечивающий обнажение анатомического объекта, на котором предполагается выполнение оперативного приема

Принципы выбора и проведения оперативного доступа

• Максимальная близость к объекту оперативного вмешательства

• Создание оптимальных пространственных условий для проведения оперативного приема

• Учет косметического эффекта (кожные складки, видимость на поверхности тела)

Оперативный прием – основной этап операции

Принципы выбора и проведения оперативного приема

• Клинические показания (диагноз; общее состояние)

• Местная топографо-анатомическая ситуация

• Техническая возможность

Завершающий этап – действия хирурга после выполнения оперативного приема

Основные элементы оперативной техники

• Местная анестезия

• Разъединение тканей

• Остановка кровотечения

• Соединение тканей

Принципы разъединения тканей

- наименьшее разрушение

- вдоль анатомических образований (анатомичность);

- использование наименее травмирующего инструмента

- послойность

- визуальный контроль

Способы разъединения мягких тканей:

• Прокол

• Рассечение

• Разделение тупым путем

• Разделение физическими методами

Способы разъединения костей:

• Распил

• Выдалбливание

• Сверление

• Разъединение физическими методами

Способы остановки кровотечения в ходе операции

• Пережатие (пальцевое прижатие, тампонада, наложение зажима)

• Аппликация веществ (растворы, губки и др.)

• Коагуляция (термо-, электро-…)

• Перевязка (лигирование)

• Прошивание

• Наложение шва на стенку сосуда

• Пластика или протезирование сосуда

Принципы соединения тканей

• Соединение гистологически однородных тканей

• Плотное соприкосновение без ишемии

• Атравматичность

Способы соединения тканей

• Наложение швов (ручные, механические) шовным материалом

• Использование технических приспособлений (стержни, скобы, проволока, аппараты и др.)

• Сварка (ультразвуковая и др.)

• Склеивание различными клеями (БФ-6, «Сульфакрилат»)

• Сопоставление краев раны с использованием полосок лейкопластыря

Классификация хирургических операций

• по оперативному приему:

1. - Пункция (прокол)

2. - Томия (рассечение)

3. - Трепанация (вскрытие костной полости)

4. - Ушивание (наложение швов)

5. - Стомия (создание искусственного сообщения)

6. - Биопсия (иссечение участка ткани)

7. - Резекция (удаление части органа)

8. - Эктомия (удаление органа)

9. - Экстирпация (удаление органа с окр. тканями или орг-ми)

10. - Ампутация (отсечение периф. ч. кон-сти или органа)

11. - Анастомоз (искусственное соустье между органами)

12. - Пластика (ликвидация дефекта с исп-м разл. материалов)

13. - Реплантация (присоединение отсеченной части тела)

14. - Трансплантация (перемещение; пересадка орг-в или тк.)

15. - Протезирование (замена органа искусств. аналогами)

по месту проведения:

1. - область или часть

2. - анатомическое образование

по показаниям (патологическому процессу или заболеванию):

1. - операции при гнойно-воспалительных процессах

2. - операции при расстройствах местного кровообращения

3. - операции (удаление органа) при опухолях

4. - операции при повреждениях

5. - операции при паразитарных заболеваниях

6. - операции при пороках развития

по целям проведения:

1. - диагностические

2. - лечебные (радикальные или паллиативные)

3. - профилактические

Лечебные операции производятся с целью удаления очага заболевания, диагностические — для уточнения диагноза (например, биопсия, пробная лапаротомия). Лечебные операции могут быть радикальными и паллиативными.

При радикальных операциях полностью удаляют патологический очаг, а при паллиативных производят операцию, временно облегчающую состояние больного (например, наложение желудочного свища при неоперабельном раке пищевода).

• Операции бывают одно-, двух- и многомоментные. Большинство операций выполняют одномоментно.

• Двухмоментные операции осуществляются, если необходимо подготовить организм к длительному нарушению некоторых его функций (операция при аденоме предстательной железы: первый момент состоит в наложении надлобкового свища мочевого пузыря, а второй (через 10—12 дней) — в удалении аденомы). Многомоментные операции чаще производят в пластической и восстановительной хирургии.

• Повторными называются операции, выполненные несколько (2 или более) раз по поводу одного и того же заболевания (при рецидивирующих грыжах).

• По срокам выполнения операции подразделяются на экстренные, срочные и плановые.

• Экстренные операции требуют немедленного выполнения (например, при кровотечениях из крупных сосудов, перфорации желудка, кишечника и др.).

• Срочными называются такие операции, которые откладываются на небольшой срок для уточнения

диагноза и подготовки больного к операции.

• Плановые операции выполняют после достаточно полного обследования и соответствующей подготовки больного к операции.

Симультанная операция

• Термин «симультанная» происходит от латинского слова simul – одновременно, в одно и тоже время, совместно с.

• В настоящее время под симультанными операциями понимают хирургическое вмешательство, одновременно производимое на двух или более органах, по поводу этиологически не связанных между собой заболеваний.

• Симультанные операции делят на экстренные и плановые.

• По срокам выполнения выделяют одномоментно-синхронные операции, которые выполняются одновременно несколькими хирургическими бригадами при значительном удалении друг от друга анатомических зон, нуждающихся в хирургической коррекции, и одномоментно-последовательные, выполняемые друг за другом одной или несколькими бригадами в одной анатомической области.

• Сегодня в клиническую практику широко внедряются однопортовые симультанные операции (холецистэктомия + гистерэктомия, холецистэктомия + овариальная цистэктомия и др.)

Эндоваскулярная операция

• Эндоваскулярная операция - хирургическое вмешательство, при котором в полость сосуда вводится катетер. В ходе операции применяются рентгенографические, ультразвуковые и другие способы контроля, позволяющие сделать процедуру максимально безопасной.

• Катетер через сосуд можно подвести непосредственно в пораженный участок, что позволяет полностью заменить травматичную полостную операцию. Эндоваскулярные вмешательства легче переносятся пациентом, они не вызывают опасных осложнений, присущих классическим хирургическим методам.

Типы эндоваскулярных операций

• Баллонная ангиопластика

Основоположник ангиопластики — Андреас Грюнтциг, немецкий врач первым удачно устранил сужение коронарной артерии в 1977 году.

• стентирование (для восстановления проходимости коронарной артерии, стентирование желчных протоков

• Эмболизация, химиоэмболизация ( профилактика послеоперационных кровотечений, рецидивов опухолей, аневризмы сосудов головного мозга)

• Установка внутрисосудистых фильтров (кава-фильтр)

• Удаление тромбов

• Адресное введение лекарственных средств

Малоинвазивные хирургические операции

• Впервые лапароскопическая операция была проведена во Франции в 1985 году, а внедрена в массовое использование в США в 1988 году. После этого методика стала быстро развиваться и широко применяться в других странах.

• Кроме лапароскопической хирургии, увеличивающееся число других малоинвазивных операций, видеоэндоскопических вмешательств при которых хирурги применяют альтернативные доступы к внутренним органам, можно объединить под одним термином — малоинвазивная хирургия.

Преимущества малоинвазивных операций

• предельно малый ущерб для организма без уменьшения эффективности хирургического вмешательства, который достигнут благодаря применению ультратонкого шовного материала и эндоскопической аппаратуры

• нет необходимости в длительном постельном режиме, так как операции осуществляются в условиях клиники одного дня

• хорошо переносятся пациентами так как не происходит выраженного болевого синдрома

• из-за сокращения длительности операции и уменьшения травматизации мягких тканей достигается высокий лечебный и косметический результат

Недостатки малоинвазивных операций

• невозможна пальпация тканей

• более высокая стоимость оборудования операционного зала

• необходимо установить высокотехнологичное оборудование (включая лабораторные исследования и видеоаппаратуру)

• необходимость получения специализированных навыков работы с видеоэндоскопическим оборудованием (в России для этого созданы ряд специализированных учебных центров)

Набор лапароскопических хирургических инструментов

• Обычно в него входят миниатюрные зажимы, диссектор, крючок для рассечения и коагуляции тканей, ножницы, атравматические иглы и иглодержатель, инструмент для наложения на кровеносные сосуды металлических клипс, эндоскопические сшивающие аппараты, пластиковый мешок для помещения в него удаленного органа, наконечник электроотсоса.

Косметические и эстетические операции

• Косметическая хирургия является разделом пластической хирургии. Целью косметических операций является устранение или уменьшение обращающих на себя внимание косметических недостатков, дефектов, возрастных изменений лица и шеи.

• При выполнении этих операций следует придерживаться ряда правил, обеспечивающих их наибольшую косметическую полноценность. При операциях на лице следует учитывать расположение ветвей лицевого нерва, чтобы при разрезах тканей не повредить их. Особенно это надо иметь в виду при операциях на околоушной слюнной железе. При операциях на боковых поверхностях лица необходимо сохранить неповрежденным проток околоушной слюнной железы – повреждение его приводит к стойким свищам, для устранения которых требуется сложная операция. Рассечение тканей надо производить острым скальпелем, не травмировать края раны инструментами, перемещать кожные лоскуты с минимальным натяжением, не допускать образования полостей и карманов, в которых могли бы образоваться гематомы; швы накладывать послойно: на мимические мышцы и подкожную клетчатку — самым тонким кетгутом, на кожу —тонкой синтетической нитью (капрон, нейлон). Применяют также так называемый косметический внутрикожный непрерывный шов. Большинство операций проводят под местной инфильтрационной анестезией с помощью растворов новокаина или тримекаина.

• При операциях натяжения стареющей кожи лба, щек, шеи, а также при объемных операциях в области молочных желез и передней стенки живота рекомендуется общее обезболивание. Наиболее распространенными операциями на лице являются операции по устранению морщин лица и шеи.

• Самыми распространенными эстетическими пластическими операциями являются: ринопластика, липосакция, маммопластика, омоложение (лифтинг), отопластика. Операции на грудных железах отличаются также большим разнообразием. Это операции по устранению деформации молочных желез при их гипертрофии и гипоплазии. Много методов предложено по уменьшению размеров молочной железы. Как правило, проводят секторальную резекцию железы, избыток кожи иссекают и рану зашивают. Для увеличения молочной железы нередко применяют силиконовые протезы. Протез вводят под предварительно отслоенную молочную железу, фиксируют его к грудной фасции и зашивают рану.

• Эндопротезирование - замена с помощью имплантатов элементов опорно-двигательного аппарата, сосудов, клапанов сердца, молочных желез, недостающих частей лица и др. Термин получил наибольшее распространение после внедрения тотального замещения пораженных суставов искусственными. Эндопротезирование связок и сухожилий производят с помощью полимерных эластичных материалов (лавсан и др.), отличающихся высокой прочностью, биоинертностью. Все большее применение с этой целью находят композитные материалы. Эндопротезирование суставов обычно выполняется при переломах и ложных суставах шейки бедренной кости у пожилых пациентов.