4. Сахарный диабет 1 типа. Этиология. Патогенез. Клиника.
Сахарный Диабет 1 типа (СД1) — заболевание, возникающее в результате аутоиммунной деструкции инсулинпродуцирующих β-клеток поджелудочной железы, с последующем развитием абсолютной инсулиновой недостаточности.
Этиологические концепции:
СД1 характеризуется хронической, иммуноопосредованной деструкцией β-клеток островков поджелудочной железы, которая приводит, в большинстве случаев, к абсолютному дефициту инсулина. Разрушение β-клеток происходит с различной скоростью и становится клинически значимым при разрушении примерно 90% β-клеток.
СД1 является многофакторным заболеванием, однако конкретные механизмы взаимодействия генетической предрасположенности, факторов окружающей среды, состояния иммунной системы, лежащие в основе СД1, остаются неясными.
Экологические триггеры (инфекционные, алиментарные или химические), инициирующие разрушение β-клеток, остаются неизвестными. Имеются сообщения, что энтеровирусная инфекция, перенесенная во время беременности либо на протяжении жизни, особенно когда заражение происходит в раннем детстве, ассоциирована с появлением островкового аутоиммунитета и СД1.
Патогенез:
СД1 – это аутоиммунное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к опосредованной Т-лимфоцитами деструкции В-клеток ПЖ с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности со склонностью к развитию кетоацидоза.
Гены предрасположенности к развитию СД1 относятся к главному комплексу гистосовместимости (MHC).
Аутоантитела вырабатываются к следующим аутоантигенам:
- (ICA) – антиплазматические антитела к островкам ПЖ;
- (GAD) – антитела к глутамат-декарбоксилазе;
- (IAA) – антитела к инсулину;
- (IA-2) – антитела к тирозинфосфатазе;
- (ZnT8) – антитела к транспортеру цинка (не используется в клинической практике).
Клиника манифестного периода:
Полиурия, жажда, признаки дегидратации и гиповолемии (снижение АД, возможна олиго- и анурия), слабость, повышенние аппетита, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головная боль, одышка, в терминальном состоянии дыхание Куссмауля, нарушения сознания – от сонливости, заторможенности до комы. Часто – абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) – боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея.
5. Сахарный диабет 1 типа. Диагностика. Ведение пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Виды инсулинотерапии. Принципы инсулинотерапии.
Лабораторные и клинические диагностические критерии:
*ГПН (глюкоза в плазме (венозной) натощак):
- ГПН < 3,9 ммоль/л – гипогликемия;
- ГПН = 4,0-6,1 ммоль/л – референс;
- ГПН ≥ 6.1, но < 7.0 ммоль/л – нарушенная гликемия натощак (преддиабет);
- ГПН ≥ 7,0 ммоль/л – предполагаемый диагноз СД.
*ГП2 (глюкоза в плазме через 2 часа после выпитой глюкозы во время ПГТТ):
- ГП2 < 7,8 ммоль/л – нормальная толерантность к глюкозе;
- ГП2 = 7,8-11,0 ммоль/л – нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ);
- ГП2 ≥ 11,1 ммоль/л – предполагаемый диагноз СД.
*Предполагаемый диагноз СД – диагноз СД должен быть подтверждён в соответствии с критериями (лабораторные: (ГПН, ГП2) + гликированный Hb + клинические проявления) СД.
!При наличии клинической симптоматики: полиурия, полидипсия, полифагия, потеря массы тела диагноз СД может быть выставлен при наличии только одного лабораторного показателя, например, ГПН. В остальных же случах – необходимы минимум два показателя.
!В качестве диагностического критерия СД выбран уровень гликированный гемоглобин (гемоглобин, который показывает уровень глюкозы в крови за 3 месяца примерно), уровень его при СД = HbA1c ≥6,5 %. Нормальный же уровень 4-6%.
!Ещё можем посмотреть С-пептид – вещество,которое образуется при расщеплении проинсулина пептидазами, является показателем секреции собственно инсулина. При СД1 он снижен или вовсе не определяется, потому что наблюдается абсолютная инсулин.недост.
!Ещё смотрим на наличие глюкозурии (в норме у здорового человека глюкоза в моче отсутствует), появляется же она при уровне глюкозы в крови 10+ ммоль/л. В «домашних» условиях это можно понять по тому, что моча липкая на кафеле, ободке, рундуке 😉 (не сладкая! не пробуйте).
!Ещё можем посмотреть аутоантитела к аутоантигенам для СД1:
Аутоантитела вырабатываются к следующим аутоантигенам:
- (ICA) – антиплазматические антитела к островкам ПЖ;
- (GAD) – антитела к глутамат-декарбоксилазе;
- (IAA) – антитела к инсулину;
- (IA-2) – антитела к тирозинфосфатазе;
- (ZnT8) – антитела к транспортеру цинка (не используется в клинической практике).
Ведение пациентов с сахарным диабетом 1 типа:
*Известно, что СД1 типа чаще встречается у детей, чем у взрослых, поэтому тут и будут фигурировать детки:
Принципы терапии:
- Инсулинотерапия (базисно-болюсная + корригирующие дозы шприц ручкой / помпой); *иглы для шприц ручки лучше использовать 4 или 6 мм. Колоть в разные участки тела – профилактика липодистрофии.
- Правильное питание (понятие о ХЕ – хлебных единицах и т.п. 1 ХЕ = 10 г. углеводов);
- Физические нагрузки (мыщцы во время работы потребляют глюкозку = ↓ её уровень. Но важно их правильно дозировать, чтобы не «уйти» в гипогликемию при повышенных физических нагрузках – тренажерный зал и т.п.);
- Обучение самоконтролю и проведение его в домашних условиях + школы диабета;
- Психологическая помощь.
Цели лечения:
- Достижение макс. близкого к референсу уровня углеводного обмена (глю, HbA1c);
- Развитие самостоятельности и мотивации к самоконтролю (6-10 раз в день самоконтроль);
- Профилактика специфических осложнений СД (кетоацидоз, гипогликемия, комы).
Инсулинотерапия – расчет и коррекция дозы, схемы лечения:
Заместительная инсулинотерапия на сегодняшний день является основным и неотъемлемым компонентом и единственным медикаментозным методом лечения СД1 у детей. Во всех возрастных группах основной целью инсулинотерапии является достижение и поддержание близкого к физиологическому уровня инсулинемии и оптимальный гликемический контроль.
Дозы препаратов инсулина и схема введения подбирается индивидуально для каждого пациента исходя из возраста, профиля действия инсулина, индивидуальной переносимости и пр. на основании данных гликемического контроля (показателей гликемии и уровня НbА1с). Дозы препаратов инсулина и схема их введения может значительно варьировать между пациентами с СД1, в том числе в период ремиссии дозы препаратов инсулина могут быть минимальными, вплоть до полной отмены (полная ремиссия СД1) на определенное время, однако окончательное решение о схеме и дозах зависит строго от показателей гликемии и уровня НbА1с. В реальной клинической практике перевод с одного препарата инсулина и его аналогов на другой происходит достаточно часто. При переводе пациента с одного инсулина на другой необходимо соблюдать следующий алгоритм требований для наилучшего обеспечения безопасности пациента.
Помповая инсулинотерапия или НПИИ (непрерывная подкожная инфузия инсулина) это – современный метод инсулинотерапии, позволяющий лучше всего имитировать физиологический профиль инсулинемии. В режиме НПИИ инсулин вводится подкожно, непрерывно путем предварительно запрограммированной базальной скорости и введением отдельных болюсов на приемы пищи и в случае гипергликемии.
Мониторинг эффективности инсулинотерапии:
Контроль ГК проводится с использованием глюкометров или систем НМГ (непрерывного мониторинга глюкозы, могут быть встроены в помпы (см.ниже)).
В домашних условиях используются индивидуальные глюкометры. В настоящее время существуют глюкометры с настройкой индивидуального целевого диапазона гликемии, а также глюкометры с функцией беспроводной передачи данных об уровне глюкозы медицинским специалистам, родственникам или в установленное на смартфон пациента специальное приложение для использования при дистанционном наблюдении.
В условиях медицинских организаций, помимо лабораторных анализаторов, необходимо использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные), обладающими более высокой точностью измерения.
Но главное помнить, что НМГ и глюкометр полность не заменяет самоконтроль. Нужно побудить ребенка к самоконтролю за своим здоровьем и уровнем сахара.
Цель – достигнуть продолжительность «целевого» уровня глюкозы min. 70% от суток.
Профилактика и диспансерное наблюдение:
Рекомендуется консультация и осмотр врача-детского эндокринолога не реже одного раза в три месяца пациентов с СД1 для оценки состояния здоровья, гликемического контроля (гликемический профиль, HbA1c), инсулинотерапии, физического и полового развития, состояния мест инъекций инсулина/введений инфузионной системы/сенсоров НМГ.
Профилактика сосудистых осложнений:
Рекомендуется исследование уровня общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов у пациентов с СД1 при диагностике заболевания, начиная с возраста 10-11 лет и затем один раз в 5 лет с целью своевременного выявления дислипидемии. Высокий уровень холестерина ЛПНП определяется при его значениях выше 2,6 ммоль/л. В этих случаях пациентам с СД1 рекомендуется улучшение метаболического контроля, изменения в питании (гипохолестериновая диета) и увеличение физической активности. Если в семье есть отягощенная наследственность по гиперхолестеринемии, по ранним сердечно-сосудистым заболеваниям или семейная наследственность неизвестна, то рекомендуется проведения скрининга, начиная с 2-х лет.