2. Понятие о гликированном гемоглобине. Алгоритм подбора индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина.
Гликированный гемоглобин (HbA1c) – концептуальное и прорывное открытие в диабетологии. Это соединение гемоглобина к которому нековалентно «прилипли» малюсенькие молекулы глюкозы, оценив уровень которых можно судить о среднем уровне гликемии за ~ 3 месяца. Это белок, для определения которого есть свои стандарты, критерии, сертификаты и контроль качества, поэтому чисто технически – это непростой момент, это лабораторные моменты и тонкости к которым необходимо подходить клинически здраво и осмысленно.
В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД.
!«Нормальным» считается уровень HbA1c до 6,0 %.
!Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень HbA1c 6,0- 6,4% сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови.
Ограничения в использовании HbA1c:
- При стремительном развитии СД, например, в некоторых случаях СД 1 типа у детей, уровень HbA1c может не быть значимо повышенным, несмотря на наличие классических симптомов СД.
- Лабораторная и индивидуальная вариабельность, в связи с чем решения об изменении терапии должны проводиться с учетом других данных оценки гликемического контроля.
- Ситуации, которые влияют на обмен эритроцитов (анемии различного генеза, гемоглобинопатии, недавнее переливание крови, использование препаратов, стимулирующих эритропоэз, терминальная почечная недостаточность, беременность). В этом случае возможно определение уровня фруктозамина, который оценивает уровень глюкозы плазмы за 3 недели, но его диагностические и целевые значения пока не разработаны.
Алгоритм подбора индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина:
Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости, наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии.
Для большинства взрослых пациентов с СД адекватным является целевой уровень HbA1c < 7.0%.
3. Сахарный диабет. Определение. Классификация. Критерии при постановке диагноза сахарный диабет. Пероральный глюкозотолерантный тест, показания к проведению, правила проведения, интерпретация результатов теста.
Сахарный диабет (СД) — это большая группа сложных метаболических заболеваний, которая характеризуется хронической гипергликемией, обусловленной нарушением секреции или действия инсулина, или сочетанием этих нарушений. Нарушение секреции инсулина и/или снижение реакции тканей на инсулин в составе сложных гормональных процессов приводят к нарушению воздействия инсулина на ткани-мишени, что, в свою очередь, вызывает нарушения углеводного, жирового и белкового обмена. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. У одного и того же пациента могут одновременно наблюдаться нарушение секреции инсулина и нарушение его действия.
Критерии при постановке диагноза сахарный диабет:
*ГПН (глюкоза в плазме (венозной) натощак):
- ГПН < 3,9 ммоль/л – гипогликемия;
- ГПН = 4,0-6,1 ммоль/л – референс;
- ГПН ≥ 6.1, но < 7.0 ммоль/л – нарушенная гликемия натощак (преддиабет);
- ГПН ≥ 7,0 ммоль/л – предполагаемый диагноз СД.
*ГП2 (глюкоза в плазме через 2 часа после выпитой глюкозы во время ПГТТ):
- ГП2 < 7,8 ммоль/л – нормальная толерантность к глюкозе;
- ГП2 = 7,8-11,0 ммоль/л – нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ);
- ГП2 ≥ 11,1 ммоль/л – предполагаемый диагноз СД.
*Предполагаемый диагноз СД – диагноз СД должен быть подтверждён в соответствии с критериями (лабораторные: (ГПН, ГП2) + гликированный Hb + клинические проявления) СД.
!При наличии клинической симптоматики: полиурия, полидипсия, полифагия, потеря массы тела диагноз СД может быть выставлен при наличии только одного лабораторного показателя, например, ГПН. В остальных же случах – необходимы минимум два показателя.
!В качестве диагностического критерия СД выбран уровень гликированный гемоглобин (гемоглобин, который показывает уровень глюкозы в крови за 3 месяца примерно), уровень его при СД = HbA1c ≥6,5 %. Нормальный же уровень 4-6%.
!Ещё можем посмотреть С-пептид – вещество,которое образуется при расщеплении проинсулина пептидазами, является показателем секреции собственно инсулина. При СД1 он снижен или вовсе не определяется, потому что наблюдается абсолютная инсулин.недост.
!Ещё смотрим на наличие глюкозурии (в норме у здорового человека глюкоза в моче отсутствует), появляется же она при уровне глюкозы в крови 10+ ммоль/л. В «домашних» условиях это можно понять по тому, что моча липкая на кафеле, ободке, рундуке 😉 (не сладкая! не пробуйте).
!Ещё можем посмотреть аутоантитела к аутоантигенам для СД1, которые будут описаны ниже.
ПГТТ (пероральный глюкозотолерантный тест):
~ Показания к применению: в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.
~ Правила проведения ПГТТ: 3 дня пациент нормально кушает (более 150 грамм углеводов в сутки) с нормальными физ.нагрузками (обычными для него), последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 грамм углеводов, затем не ест еду 8-14 часов (спит как раз, пить воду можно). Приходит в больничку – берется кровь натощак и получаем ГПН, затем даём выпить ему за 5 минут 75 грамм безводной глюкозки, растворенных в 250–300 мл воды. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови и мы получим уже ГП2.
~ Интерпретация результатов теста:
- ГП2 < 7,8 ммоль/л – нормальная толерантность к глюкозе;
- ГП2 = 7,8-11,0 ммоль/л – нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ);
- ГП2 ≥ 11,1 ммоль/л – предполагаемый диагноз СД.
~ ПГТТ не проводится:
- на фоне острого заболевания; - на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.).