tupaya_nevra

ИНСУЛЬТ - ИИ ТИА, ИИ (ВБС), ГИ, САК, ИИ,САК,ИИ,ИИ(ВБС),САК, ИИ, ГИ,ГИ (1,5,7,11,16,33,35,36,37,55,66,67)

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 01

по неврологии, нейрохирургии основная профессиональная образовательная программа высшего образования - программа специалитета

31 клиническая медицина 31.05.01 лечебное дело

Мужчина, 65 лет, доставлен в больницу в связи с возникшей утром, за 2 часа до госпитализации, слабостью в левых конечностях.

Из анамнеза известно, что пациент длительное время страдает стенокардией напряжения, в течение последнего года отмечаются эпизоды повышения артериального давления до 180/100 мм рт. ст. В течение последних трёх месяцев было несколько кратковременных (до 10 минут) эпизодов преходящей слепоты на правый глаз.

При обследовании: сознание ясное, артериальное давление 180/100 мм рт. ст., пульс – 80 в минуту, ритм правильный, ослаблена пульсация на общей сонной артерии справа, но усилена пульсация височной артерии.

В неврологическом статусе: менингеальных симптомов нет, слабость нижней части мимической мускулатуры слева, при высовывании язык отклоняется влево, снижение силы в левой руке до 1-го балла, в ноге до 4-х баллов, оживление сухожильных рефлексов слева, рефлекс Бабинского слева.

Общий анализ крови без изменений.

ЭКГ – ритм синусовый, нет признаков очаговой ишемии миокарда КТ головы: изменений плотности вещества головного мозга не выявлено

1.Неврологические синдромы и топический диагноз?

2.Клинический диагноз?

3.Лечение?

1.Синдром нарушения двигательных функций по типу центрального левостороннего гемипареза ( 1 балл в руке и 4 балла в ноге); Прозапарез ( парез мимических мышц) по центральному (так как слабость только в нижней части лица) типу слева,

Центральный левосторонний парез языка (так как нет атрофии).

Топика: нарушение кровообращения произошло в бассейне средней могзговой. Поразились корково-спинальные пути,корково-ядерный (пути к ядрам XII Нерва до ядер лицевого (VII) нерва) в правом полушарии в области лучистого венца

2.Диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне средней мозговой артерии справа по ишемическому типу.

Как объяснить эпизоды преходящей слепоты на правый глаз? Транзиторная ишемическая атака справа – утрата зрения на один глаз (amavrosis fugas) – характерно для атеросклеротического поражения внутренней сонной артерии. Глазная артерия отходит из средней мозговой артерии, поэтому в начальной стадии при незначительном нарушении кровотока изза очаговой сосудистой ишемии будут такие кратковременные неврологические нарушения.

Чем может быть вызвано изменение пульсации сонных артерий? Оно вызвано атеротромботическим процессом, который изменяет проходимость и эластичность сосудов.

Дополнительные методы обследования: МРТ головного мозга для определения точной локализации поражения и дуплексное сканирование прецереблальных артерий и транскраниальная доплерография церебральных артерий для определения мест окклюзии и стеноза. Ангиография проводиться только перед операцией и при инсультах в молодом возрасте и неясной его этиологии. ЭКГ для исключения патологии со стороны сердца. Лабораторные исследования (ОАК; б/х анализ крови для исследования Хс, ЛПВП, ЛПОНП, ЛПНП и т.д.; коагулограмма; электролиты) ЭхоКГ

3.Лечение:

Специфическое: В первые 3-4,5 часа возможна тромболитическая терапия – чаще используют тканевой активатор плазминогена (актелизе 09 мг/кг 10% в течение 1 минуты 90% в течение часа; тромбоэкстракция).

альтеплаза

Базисная: Резко не снижают давления из-за угрозы увелечения ишемия и повреждения большей части мозга – снижать только если очень высокое где-то 200/120 – через 3-7 дней – постепенное снижение до обычного значения. Для предотвращения отека головного мозга используют 10% глицерол иил 20% маннитол. Далее антигипертензивные препараты (эналаприл, лозартан), Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) и Статины (симвастатин, аторвастатин). !

Ноотропы – у них нет доказательной базы, поэтому наша кафедра считает, что назвачать их не надо, однако, если у пациента есть желание, то церебролизин или цероксон.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 05

31 клиническая медицина 31.05.01 лечебное дело

Мужчина, 26 лет, доставлен в больницу бригадой скорой медицинской помощи в связи с внезапно развившейся слабостью в левых конечностях и нарушением сознания. Со слов сопровождающих друзей, стало известно, что больной в течение нескольких лет употребляет кокаин. На протяжении последних трех месяцев у него развилось три припадка с потерей сознания и тонико-клоническими судорогами в конечностях, к врачам не обращался.

При обследовании: сопор, ригидность шейных мышц и симптом Кернига с обеих сторон, глазные яблоки повернуты вправо, симптом «паруса» левой щеки, движения в левых конечностях отсутствуют, слева рефлексы повышены и выявляется рефлекс Бабинского.

Общий анализ крови без изменений.

ЭКГ – ритм синусовый, нет признаков очаговой ишемии миокарда КТ головы: выявлен очаг повышенной плотности сигнала.

1.Неврологические синдромы и топический диагноз?

2.Предполагаемое заболевание, его вероятный патогенез?

3.Лечение?

1. Синдромы: левосторонний центральный гемипарез, «глупый» = больной смотрит не на очаг поражения

Офтальмоплегия (парез взора влево) (лобный центр взора или мостовой центр взора), Менингиальный синдром, Центральный парез мимической мускулатуры слева

Локализация: Нарушение кровообращения произошло в бассейне средней мозговой артерии. Поразились корковоспинальные пути, корково-ядерный (чмн 7), лобный центр взора: лобно-височные отделы правого полушария

2.Диагноз: геморагический инсульт лобно-височные отделы правого полушария, в области мостового центра взора Дополнительно: КТ, МРТ для локализации поражения, люмбальная пункция (при невозможности других методов) ОАк коагулограмма экг оам

3.Лечение:

1 нормализовать АД

2 снять отек маннитолом

3 анальгетик

4 кислородная маска

5 хирургическое удаление гематомы более 30-40мл

6 !профилактика ишемического инсульта = нимодипин!!!

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 11 По неврологии, нейрохирургии

У женщины, 72 лет, внезапно возникла сильная головная боль в затылочной области с тошнотой и светобоязнью. Бригадой скорой медицинской помощи больная была доставлена в стационар.

До заболевания считала себя практически здоровой, обычное артериальное давление – 120/80 мм рт. ст.

При обследовании: сознание ясное, артериальное давление – 150/90 мм рт. ст., пульс - 88 ударов в минуту, ритм правильный.

Неврологический статус: выявляется только ригидность шейных мышц; парезов и других неврологических нарушений нет.

Общий анализ крови без изменений.

ЭКГ – ритм синусовый, нет признаков очаговой ишемии миокарда КТ головы: выявлено повышение плотности сигнала в области базальных цистерн и латеральной щели (рис.).

симптом звездочки - кровь на кт белая —> по ликворным путям будет в виде звездочки

1.Неврологические синдромы?

2.Клинический диагноз?

3.Лечение и прогноз?

1.Менингиальный синдром

2.Диагноз: Субарахноидальное кровоизлияние в области базальных цистерн и латеральной щели

Предположительная причина (этиология) заболевания: периодические эпизоды подъема артериального давления без их контроля, которые могли привести к повреждению эндотелия сосудов и увеличению их проницаемости, и как следствие кровоизлияния??????

Также не следует исключать ещѐ такие редкие причины САК, как осложнение лечение антикоагулянтами и тромболитиками, заболевания крови в анамнезе. Необходим более точный сбор анамнеза. Но точно самые частые причины САК – мешотчатая аневризма и артериовенозная мальформация.

3. Лечение: консервативное лечение пациентов с неанавризматическим САК – ненаркотические анальгетики, дегитратационная терапия применяется только при очень высоком внутричерепном давлении. Необходима нормализация

артериального давления. + нимодипин в качестве профилактики ишемического инсульта 30-60мг 6р/сут

Прогноз: При правильном подборе антигипертензивной терапии и соблюдении режима сна и отдыха, отказе от курения и алкоголя прогноз благоприятный и позволяет исключить потворное кровоизлияние.

Диагностика: кт и мрт

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 16

по неврологии, нейрохирургии основная профессиональная образовательная программа высшего образования - программа специалитета

31 клиническая медицина 31.05.01 лечебное дело

Больной С., 72 лет, длительное время страдавший артериальной гипертензией и распространенным атеросклерозом, внезапно почувствовал слабость в правой руке и, в меньшей степени, в правой ноге, трудности подбора нужного слова при разговоре. При осмотре: больной в ясном сознании, правильно ориентирован в месте и времени, адекватен, выполняет все просьбы и инструкции врача. Собственная речь больного значительно затруднена: говорит отдельными словами, между которыми делает длительные паузы, слова грамматически не связаны между собой. Употребляет, в основном, существительные, которые произносит не всегда правильно: нередки повторы отдельных звуков или слогов слова (например, говорит "рукур" вместо "рука" и др.). Аналогичные ошибки отмечаются при повторении предложений или сложных слов за врачом, а также при попытке выразить свои мысли письменно. При исследовании неврологического статуса выявляется слабость нижней части мимических мышц справа, девиация языка вправо, снижение силы до 2 баллов в руке и до 4 баллов в ноге, оживление рефлексов справа, симптом Бабинского справа.

Общий и биохимический анализы крови – без патологии.

Дуплексное сканирование выявило стеноз левой внутренней сонной артерии до 90% диаметра.

ЭКГ – ритм синусовый, нет признаков очаговой ишемии миокарда МРТ головного мозга выявило изменения, представленные на рисунке.

1.Неврологические синдромы и локализация поражения?

2.Клинический диагноз?

3.Лечение?

1. Синдром нарушения двигательных функций по типу центрального правосторонний гемипареза (2 балл в руке и 4 балла в ноге); центральный правосторонний парез языка (так как нет атрофии), центральный парез мимических мышц справа (так как слабость только в нижней части лица)

Афазия МОТОРНАЯ Брока (Динамическая моторная афазия, афазия Вернике)

Локализация: корково-спинальные пути,корково-ядерный (пути к ядрам XII нерва до ядер лицевого (VII) нерва), зона Брока лобной доле, в левом полушарии в префронтальном отделе коры лобной доле

Нарушение кровообращения произошло в бассейне средней могзговой. Поразились корково-спинальные пути,корково-

ядерный (пути к ядрам XII Нерва до ядер лицевого (VII) нерва) в правом полушарии в области лучистого венца почему симптоматика справа? 2. Диагноз: нарушение мозгового кровообращения в бассейне средней мозговой артерии справа по ишемическому типу.

Чем может быть вызвано изменение пульсации сонных артерий? Оно вызвано атеротромботическим процессом, который изменяет проходимость и эластичность сосудов.

Дополнительные методы обследования: МРТ головного мозга для определения точной локализации поражения и дуплексное сканирование прецереблальных артерий и транскраниальная доплерография церебральных артерий для определения мест окклюзии и стеноза. Ангиография проводиться только перед операцией и при инсультах в молодом возрасте и неясной его этиологии. ЭКГ для исключения патологии со стороны сердца. Лабораторные исследования (ОАК; б/х анализ крови для исследования Хс, ЛПВП, ЛПОНП, ЛПНП и т.д.; коагулограмма; электролиты) ЭхоКГ

3. Лечение:

Специфическое: В первые 3-4,5 часа возможна тромболитическая терапия – чаще используют тканевой активатор плазминогена (актелизе 09 мг/кг 10% в течение 1 минуты 90% в течение часа; тромбоэкстракция).

Базисная: Резко не снижают давления из-за угрозы увелечения ишемия и повреждения большей части мозга – снижать только если очень высокое где-то 200/120 – через 3-7 дней – постепенное снижение до обычного значения. Для предотвращения отека головного мозга используют 10% глицерол иил 20% маннитол. Далее антигипертензивные препараты (эналаприл, лозартан), Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) и Статины (симвастатин, аторвастатин). !

Ноотропы – у них нет доказательной базы, поэтому наша кафедра считает, что назвачать их не надо, однако, если у пациента есть желание, то церебролизин или цероксон.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 33

по неврологии, нейрохирургии основная профессиональная образовательная программа высшего образования - программа специалитета

31 клиническая медицина 31.05.01 лечебное дело

lУ женщины, 70 лет, во время стирки белья появились интенсивная головная боль, тошнота и рвота, повысилось артериальное давление до 190/100 мм рт. ст. Пациентка до настоящего заболевания была относительно здоровой, обычное артериальное давление 140/80 мм рт. ст.

Врачи скорой медицинской помощи установили: сознание ясное, артериальное давление – 180/110 мм рт. ст., пульс – 90 ударов в минуту, ритм правильный. Выявлена ригидность шейных мышц. Парезов и других очаговых неврологических нарушений нет. Состояние больной было расценено как «гипертонический церебральный криз» и ей предложена госпитализация в терапевтическое отделение многопрофильной больницы.

Общий анализ крови – без патологии.

Дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий не выявило существенных стенозов. ЭКГ – ритм синусовый, нет признаков очаговой ишемии миокарда.

КТ головы выявило повышение плотности сигнала в области субарахноидального пространства (рисунок).

1.Неврологические синдромы и локализация поражения?

2.Предварительный клинический диагноз?

3.Врачебная тактика?

1.менингеальный синдром (ригидность шейных мышц) общемозговой синдром (интенсивная головная боль, тошнота и рвота)

2.ОНМК по геморрагическому типу, субарахноидальное кровоизлияние

Разрыв мешотчатой аневризмы либо сосудистой мальформации при повыш. АД и спазме сосуда

Необходимо дополнительное исследование для более точного установления этиологии. кт мрт люмбальная пункцая Контрастная церебральная ангиография, МР-ангиография, спиральная КТ ангиография

3. Лечение. Для предотвращения отека головного мозга используют 20% маннитол. Далее антигипертензивные препараты (эналаприл, лозартан), профилактика ангиоспазма - нимодипин

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 35

по неврологии, нейрохирургии основная профессиональная образовательная программа высшего образования - программа специалитета

31 клиническая медицина 31.05.01 лечебное дело

Женщина, 65 лет, доставлена в больницу в связи со слабостью в левых конечностях, которая возникла утром и постепенно нарастала в течение последующих 10 часов. До заболевания считала себя практически здоровой. При обследовании: сознание ясное, артериальное давление – 190/100 мм рт. ст., пульс – 80 ударов в минуту, ритм правильный, систолический шум на шее в проекции бифуркации правой общей сонной артерии.

Неврологический статус: менингеальных симптомов нет, парез нижней части мимической мускулатуры слева, девиация языка влево, слабость в левых конечностях до 2-х баллов, снижение болевой чувствительности слева, оживление сухожильных рефлексов слева, рефлекс Бабинского слева. Общий анализ крови – без патологии.

ЭКГ – ритм синусовый, нет признаков очаговой ишемии миокарда При компьютерной томографии головного мозга, выполненной через 2 часа после появления симптомов, не выявлено патологии (рисунок).

1.Неврологические синдромы и локализация поражения?

2.Клинический диагноз?

3. Лечение?

1. Центральный левосторонний гемипарез (слабость в левых конечностях + Рефлекс Бабинского (патологический стопный разгибательный рефлекс) — патологический рефлекс, проявляющийся в разгибании I пальца стопы при