Пропедевтика РК6

1.Порядок физического исследования органов брюшной полости.

2.Порядок пальпации живота по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско

3.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: классификация, симптомы, инструментальная диагностика.

4.Интрагастральная рН-метрия как способ исследования желудочной секреции: способы, основные изучаемые параметры, диагностическое значение.

5.Дуоденальное зондирование: методика, диагностическое значение получаемых результатов.

6.Клинические симптомы поражения печени.

7.Печеночно-клеточная недостаточность: этиология, физическая, инструментальная и лабораторная диагностика.

8.Виды желтух: этиология, диагностика физическими и лабораторными способами:

•Надпеченочная

•Подпеченочная

•Паренхиматозная

9.Синдром холестаза при заболеваниях печени: физические и лабораторные симптомы.

10.Синдром портальной гипертензии: этиология, патогенез, физическая, инструментальная и лабораторная диагностика.

11.Синдром гиперспленизма: этиология, патогенез, физическая и лабораторная диагностика.

12.Синдром спленомегалии: этиология, патогенез, физическая и лабораторная диагностика.

13.Копрологические признаки воспаления в тонкой и толстой кишке.

14.Понятие о функциональных заболеваниях органов пищеварения (нарушениях церебро-интестинального взаимодействия) с позиций консенсуса Рим-4.

15.Функциональная (желудочная) диспепсия: патогенез, классификация, клинические симптомы, значение.

16.Диагностика хеликобактериоза. Современные методы.

17.Хронический гастрит: классификация, клиника, методы диагностики.

18.Язвенная болезнь желудка: классификация по течению, клинические симптомы, осложнения.

19.Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: классификация по течению, этиология, клинические симптомы, осложнения.

20.Билиарные дисфункции: классификация, клинические симптомы, физическая, инструментальная и лабораторная диагностика.

21.Желчнокаменная болезнь. Патогенез, клинические формы, клинические симптомы.

22.Хронический холецистит: этиология, клинические симптомы, физическая, инструментальная и лабораторная диагностика.

23.Расспрос больных с заболеванием печени.

24.Синдром цитолиза при заболеваниях печени. Диагностика

25.Синдром мезенхимально-клеточного воспаления при заболеваниях печени. Диагностика

26.Хронические гепатиты: этиология, основные клинические, лабораторные и инструментальные показатели.

27.Цирроз печени: этиология, клинико-морфологические формы, физическая, лабораторная и инструментальная диагностика.

28.Виды печеночных ком: этиология, патогенез, клинические симптомы.

29.Расспрос больных с заболеваниями кишечника.

30.Язвенный колит: этиология, патогенез, классификация, клинические и лабораторно-инструментальные симптомы.

31.Болезнь Крона: этиология, патогенез, классификация, клинические и лабораторно-инструментальные симптомы.

32.Целиакия: этиология, патогенез, клинические и лабораторноинструментальные симптомы.

33.Функциональные заболевания кишечника: этиология, классификация, клинические симптомы.

34.Ишемическая болезнь органов пищеварения.

Порядок физического исследования органов брюшной полости.

1.Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении;

2.Поверхностная (легкая) пальпация живота;

3.Выявление кожной гиперестезии;

4.Перкуссия живота;

5.Аускультация живота;

6.Глубокая, скользящая, топографическая пальпация живота (по Образцову-Стражеско);

7. Определение болевых точек и описание болевого синдрома.

Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении

1. Форма и размер.

Нормальный живот – плоский (также зависит от конституционального типа: астеник, нормостеник, гиперстеник).

При патологии живот либо западает (кахексия), либо выбухает. Выбухание может быть:

Симметричное:

•Асцит/напряженный асцит (лягушачий живот);

•Метеоризм;

•Ожирение.

Несимметричное:

•Метеоризм (при наличии опухоли или другого инородного тела);

•Увеличение органов (как правило паренхиматозных);

•Нарушение эвакуации пищи (при наличии опухоли, стеноза или опущении желудка);

•Опухоли (в желудке, печени, кишечнике, матке, яичниках, мочевом пузыре);

•Грыжа пупочная (на белой линии живота).

2. Участие в акте дыхания.

Нормальный живот участвует в акте дыхания (у всех!).

При патологии - не участвует (перитонит, напряженный асцит).

3. Вены живота.

В норме вены не видны.

При патологии – выбухают (портальная гипертензия вызывает повышение давления, из-за чего кровь начинает давить на устья

пупочной вены, в результате чего проталкивается туда и начинает там циркулировать => голова медузы)

4. Перистальтика.

В норме перистальтика не видна.

При патологии – будет заметна (кишечная непроходимость, инфекционные заболевания).

5.Осмотреть живот на наличие рубцов от прошлых операций.

6.Осмотреть пупок (чем выше давление в брюшной полости, тем сильнее он выбухает).

Поверхностная ориентировочная (легкая) пальпация живота

Цель:

1.Выявить болезненность;

2.Выявить мышечное напряжение стенки живота;

3.Выявить грыжевое выпячивание.

Больной лежит на спине, руки и ноги вытянуты вдоль тела. Врач сидит рядом с койкой по правую сторону от больного. Пальпацию проводят, легко надавливая на живот по часовой стрелке, начиная с безболезненного участка медленно и плавно (пальпировать можно по кругу или «елочкой»).

При напряжении мышц передней брюшной стенке возможно наличие перитонита. При это следует проверить наличие

симптома Щеткина-Блюмберга: в области напряжения мышц при пальпации резко отнять руку. Если максимальная по силе боль будет во время отнятия руки, то тест положительный.

Выявление кожной гиперестезии

Изменение кишечного тимпанита:

•Высокий во всех отделах – метеоризм;

•Низкий во всех отделах – асцит;

•Высокий + низкий (пестрый) – возможна жидкость, опухоли, увеличение органа.

Исчезновение печеночной тупости у больного, лежащего на спине, может свидетельствовать о перфорации желудка/кишечника с

выходом свободного газа в брюшную полость.

Аускультация живота

Аускультация позволяет оценить перистальтику, что может быть важно, например после оперативных вмешательств на органах брюшной полости. У здоровых людей выслушивается относительно негромкое урчание, переливание.

•Громкие звуки - при частичной кишечной непроходимости или метеоризме;

•Полная тишина – при перитоните;

•Шум трения брюшины (редко);

•Шум волчка – при портальной гипертензии.

Порядок пальпации живота по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско

Является важнейшей методикой физикального исследования,

позволяющая пальпаторно оценить состояние едва ли не всех органов брюшной полости.

•Глубокая – пальпирующая рука медленно и осторожно проникает в живот до задней его стенки.

•Скользящая – пальпирующая рука в поперечном направлении скользит через пальпируемый орган.

•Топографическая – пальпирующая рука располагается на животе в соответствии с топографическим расположением пальпируемого органа.

•Методическая – при выполнении исследования соблюдается строгий порядок и последовательность работы.

Порядок пальпации:

1.Сигмовидная кишка;

2.Нисходящая;

3.Слепая;

4.Восходящая;

5.Конечный отрезок подвздошной кишки;

6.Червеобразный отросток (аппендикс);

7.Поперечно-ободочная;

8.Желудок;

9.Печень и область желчного пузыря;

10.Селезенка.

Определение болевых точек и описание болевого синдрома

1.Эпигастральная точка;

2.Пилородуоденальная точка. (определяется при язве привратника и двенадцатиперстной кишки);

3.Точки Гербста. (выявляются при язве желудка высоких отделов);

4.Точки Опенховского. язва тела, пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки);

5.Точки Боаса. Расположены параллельно точкам Опенховского, паравертебрально. (язва тела желудка, а справа – привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки);

6.Точка Певзнера. Располагается (язва в области задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки);

7.Точка Мейо-Робсона. (поражение поджелудочной железы.)

8.Точка Штернберга. (болезненна при поражении лимфоузлов корня брыжейки);

9.Точка Поргеса. (при заболеваниях кишечника).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: классификация, симптомы, инструментальная диагностика.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, связанное с нарушением моторной функции гастроэзофагеальной зоны.

Патогенез:

•Нарушение пищевого клиренса;

•Гипотония кардиального сфинктера;

•Нарушение эвакуации пищи из желудка;

•Повышение внутрибрюшного давления.

Классификация.

1.Пищеводные проявления - включают такие клинические синдромы,

как типичный симптомокомплекс рефлюкса (изжога и дисфагия)

и некардиальную боль в грудной клетке, а также синдромы, при которых кроме жалоб имеются эндоскопические проявления заболевания (эзофагит, пищевод Баррета…).

2.Внепищеводные проявления – представляют собой многообразные симптомы и синдромы, которые подразделяются на две группы:

•Убедительная связь с рефлюксом (хронический кашель, хронический ларингит, бронхиальная астма и эрозии эмали зубов);

•Предполагаемая связь с рефлюксом (фарингит, синусит, легочный фиброз, средний отит).

Клиника:

•Изжога (чаще всего) под мечевидным отростком или за грудиной,

при этом необходимо провести дифференциальную диагностику со стенокардией. Обычно начинается снизу и распространяется вверх, при этом может наблюдаться кислая отрыжка и чувство кислоты во рту. Причины изжоги:

Еда;

Наклон туловища вперед или горизонтальное положение.

•Дисфагия. Может быть связана с:

Органической патологией (сужение пищевода, опухоль, сдавление извне, рубцовые сужения, язвы пищевода). При этом

тяжело глотать твердую пищу, а мягкую и жидкую – легко

(далее любую пищу будет тяжело глотать).

Функциональными изменениями, связанными со спазмом. При этом тяжело глотать жидкую пищу, а твердую - легко.

•Боли при прохождении пищи по пищеводу;

•Внепищеводные симптомы:

Хронический сухой кашель (попадание кислоты на кашлевые рецепторы);

Рецидивирующие пневмонии (из-за аспирации различных веществ);

Развитие бронхоспазма;

Ларингит, фарингит, кариес, синуситы;

Эзофагиты (чаще всего катаральный, реже – эрозивный).

Осложнения рефлюкса.

•Язвы пищевода;

•Метаплазия эпителия (появление кишечного эпителия - пищевод Барретта);

•Рак пищевода.

Инструментальная диагностика.

Суточная pH-метрия (датчик устанавливают в пищеводе) позволяет проследить изменение pH в кислую сторону.

Интрагастральная рН-метрия как способ исследования желудочной секреции: способы, основные изучаемые параметры, диагностическое значение.

Интрагастральная рН-метрия – исследование желудочной секреции непосредственно в полости желудка. В основе метода лежит

определение концентрации свободных водородных ионов.

Измерение проводят с помощью рН-метрических зондов, подключенных к ацидогастрометру.

По способу введения:

•Пероральные – для исследования базальной и стимулированной кислотности;

•Трансназальные – для длительного мониторинга кислотности;

•Эндоскопические – проводят во время эндоскопических исследований.

По разновидности:

•Кратковременная рН-метрия. Обычно используют пероральный зонд (диаметр 4,2 мм.), который имеет от 1 до 5 измерительных электродов. От количества датчиков зависит в скольких местах будет возможно одновременно провести измерения (обычно их располагают в 12-перстной кишке, антральном отделе, в теле желудка и пищеводе). Наиболее достоверным методом определения положения электродов является рентгенологический контроль.

•Суточный мониторинг. Удобнее начинать в 12 ч. дня. Используют трансназальный зонд (диаметр 2,2 мм.) Референтный электрод (электрод, относительно которого измеряются величины колебаний биопотенциалов, происходящие на рабочем электроде) закрепляют в подключичной области. Остальные электроды (обычно 3) располагают в антральном отделе, теле, кардиальном отделе желудка, нижней трети пищевода. Суточный мониторинг дает возможность исследовать кислотопродуцирующую функцию желудка в условиях, приближенных к физиологическим, изучив при этом влияние эндогенных и экзогенных факторов.

•Эндоскопическая рН-метрия. Позволяет определить кислотность на поверхности слизистой оболочки различных отделов ЖКТ под визуальным контролем.