Пропедевтика РК4

•Пресистолический (короткий и нарастающий по интенсивности, начинается в систолу ЛП, заканчивается хлопающим I тоном);

•Протодиастолический (быстро убывающий по интенсивности, начинается в диастолу);

•Пресистолическое усиление (в конце диастолы, когда начинается систола предсердий, ток крови усиливается);

•Мезодиастолический (занимает всю диастолу, равномерный, лентовидный);

•Убывающий протодиастолический (отделяется от протодиастолического с небольшой паузой);

•Возможно сочетание этих шумов.

6.Пульс:

•Предсердные экстрасистолы;

•Мерцательная аритмия + дефицит пульса;

•Систолическое АД – снижено;

•Диастолическое АД – повышено;

•Пульсовое давление низкое;

•Венозное давление повышено до 20-30 см.

Недостаточность клапанов аорты: этиология, нарушения гемодинамики, симптомы / Периферические симптомы недостаточности аортального клапана, причина их появления, выявление

Этиология:

•Часто при ревматизме и сепсисе;

•Сифилитический мезоаортит (специфическое гуммозное поражение стенки аорты).

Нарушения гемодинамики:

Во время диастолы через деформированные и неплотно закрытые створки клапана из аорты в ЛЖ возвращается часть крови. Из-за этого во время диастолы в ЛЖ поступает кровь из ЛП + добавочная из аорты, что приводит к тоногенному расширению полости ЛЖ, а затем к его гипертрофии.

Симптомы:

Порок хорошо компенсируется работой ЛЖ, поэтому общее самочувствие больных долгое время будет в норме.

1. Жалобы:

•Общая слабость;

•Одышка;

•Сердцебиение;

•Ишемические боли (из-за того, что устья коронарных артерий находятся под створками клапанов и в диастолу происходит их наполнение. Поскольку в диастолу кровь возвращается в ЛЖ, наполнение не происходит + гипертрофированный миокард ЛЖ требует больше крови);

•Головокружение (часто при физ. работе).

2. Общий осмотр:

•Бледность кожи;

•Пульсация периферических артерий (сонных «пляска каротид», подключичных, плечевых…);

•Синхронное с пульсом покачивание головы (симптом Альфреда де Мюссе);

•Появление капиллярного пульса при растирании коже;

•Изменение окраски ногтевого ложа (симптом Квинке);

•Пульсация маленького язычка и миндалин (симптом Мюллера);

•Пульсация сосудов сетчатки глаза;

•Пульсация радужки – ритмичное сужение и расширение зрачка.

При разлитой пульсации артерий, наличие симптомов Мюссе, Квинке, Мюллера больного называют «пульсирующий человек».

3. Пальпация:

•Разлитой, куполообразный, усиленный, приподнимающий сердечный толчок;

•Пульс на периферических артериях скорый и высокий (скачущий). Из-за колебания давления.

4.Перкуссия:

•Смещение границ сердца вниз и влево (гипертрофия ЛЖ);

•Сердечная тупость «аортальной» конфигурации;

•Талия сердца резко подчеркнута.

5.Аускультация:

•I тон – ослабленный (отсутствует период замкнутых клапанов);

•II тон – может отсутствовать (при сифилитическом поражении может становится достаточно звучным из-за сосудистого компонента);

•Диастолический шум в точке Боткина-Эрба (мягкий, дующий);

•Шум Остина-Флинта (на верхушке сердца).

Диастолическое АД может снизится до 50, 30 или 0 мм.рт.ст. а систолическое повышается за счет большего систолического выброса (пример: 220/0; 200/5).

Стеноз устья аорты: этиология, нарушения гемодинамики, симптомы

Этиология:

•Часто при ревматическом эндокардите или атеросклерозе;

•Врожденный порок.

Нарушения гемодинамики:

Представляет собой механическое препятствие на пути движения крови

из ЛЖ в аорту, тем самым создается затруднение для оттока крови из него. Часть крови остается в ЛЖ после его сокращения + порция из ЛП. ЛЖ работает с перегрузкой и гипертрофируется. Со временем он ослабевает и расширяется.

Симптомы:

Общее самочувствие больных долгое время будет в норме, лишь через время начинают проявляться симптомы.

1. Жалобы:

•Общая слабость;

•Нарастающая одышка;

•Обмороки;

•Головокружение;

•Ишемические боли за грудиной.

2. Общий осмотр:

•Сердечный горб (у молодых людей);

•Усиленный верхушечный толчок;

3. Пальпация:

•Систолическое «кошачье мурлыканье»;

•Высокий, резистентный верхушечный толчок, смещенный влево.

4.Перкуссия:

•Смещение границ относительной и абсолютной тупости влево и вниз под купол диафрагмы;

•Сердечная тупость «аортальной» конфигурации;

•Поперечник сердца увеличен.

5.Аускультация:

•I тон – ослабленный (ослабление мышечного компонента);

•II тон – ослабленный (ослабление аортального компонента из-за низкого давления);

•Пилящий систолический шум высокого тона во II межреберье справа от грудины (проводится на сосуды шеи и может выслушиваться в межлопаточном пространстве).

Недостаточность трехстворчатого клапана: этиология, нарушения гемодинамики, симптомы

Этиология:

•Часто относительна как результат миогенного расширения полости ПЖ при митральных пороках, особенно при стенозе;

•Органическая недостаточность в результате ревматического эндокардита (в 5% случаев).

Нарушения гемодинамики:

Наступает полное закрытие створок трехстворчатого клапана и во время систолы ПЖ кровь идет обратно в ПП. ПП расширяется, затем

гипертрофируется. Регургитация крови в ПП повышает давление в нем и полых венах. Развивается застой в венах большого круга и вследствие повышения нагрузки на ПЖ он расширяется и гипертрофируется.

Симптомы:

Общее самочувствие больных долгое время будет в норме, лишь через время начинают проявляться симптомы.

1. Жалобы:

•Общая слабость;

•Сердцебиение;

•Увеличение размера живота;

•Отеки на ногах;

•Диспепсия;

•Одышка (незначительна, но нарастает при гидротораксе и асците);

•Боль в правом подреберье.

2. Общий осмотр:

•Выраженный цианоз кожных покровов и слизистых;

•Расширение и систолическая пульсация яремных вен;

3. Пальпация:

•Сердечный толчок;

•Пульсация увеличенной печени.

4.Перкуссия:

•Смещение границ относительной тупости вправо;

•Смещение границ абсолютной тупости кнаружи от правого края грудины;

•Печеночно-сердечный угол - тупой;

5.Аускультация:

•I тон – ослабленный (из-за отсутствия полного замыкания);

•II тон – ослабленный;

•Мягкий, дующий систолический шум у основания мечевидного отростка.

Артериальное давление и обуславливающие его факторы

АД – это давление крови на стенки сосудов и сосудов на кровь.

Величина АД явление динамичное. Во время систолы сердца АД возрастает, а в момент диастолы желудочков - быстро снижается. Во время систолы сердца в артериальное русло поступает определенный объем крови,

встречающий сопротивление стенок артерий и крови, заполняющей сосуды. Эти факторы определяют уровень систолического АД.

Во время диастолы сердца АД поддерживается только эластичностью стенок артерий и сопротивлением артериол. Эти механизмы обеспечивают дальнейший кровоток в артериолы, капилляры и венулы.

Основные факторы, определяющие уровень АД:

•Ударный объем;

•ЧСС;

•Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС);

•ОЦК.

Увеличение этих показателей ведёт к увеличению АД, и наоборот.

Типичное значение артериального кровяного давления здорового человека =

120/70 мм.рт.ст.

•Систолическое (мах) давление – это наибольшее давление в фазе систолы.

•Диастолическое (min) давление – это наименьшее давление в фазе диастолы.

•Пульсовое давление – это разность между систолическим и диастолическим давлением.

Гипертоническая болезнь: клинические симптомы, классификация по стадиям, по степени гипертензии, по степени риска осложнений

Гипертоническая болезнь – заболевание, при котором повышается АД, что приводит к различным изменениям органов и систем.

Этиология. Самой главной причиной гипертонии является хроническое нервное перенапряжение на работе, в семье или связанное с другими причинами. Важно наличие вредных профессиональных факторов и постоянного напряжения. Очень важна специфика питания: предрасполагают к заболеванию повышенная масса тела. Имеет место эндокринный фактор: нередко перестройка организма в климактерический период сопровождается появлением гипертонии.

Причиной гипертонической болезни является нарушение регуляции сосудистого тонуса. Различают:

•Эссенциальную (первичную) гипертензию;

•Симптоматическую гипертензию (непосредственной причиной повышения артериального давления являются другие заболевания).

Гипертоническая болезнь имеет в своем развитии несколько стадий:

Первая стадия. Заболевание проявляется только артериальной гипертензией. Поражения органов мишеней нет.

Вторая стадия. Имеются отдельные признаки поражения органов мишеней.

Третья стадия. Поражения органов мишеней значительны: возникают инфаркт миокарда, стенокардия, нарушение мозгового кровообращения, почечная недостаточность, инфаркт мозга, аневризматические изменения сосудов, отек соска зрительного нерва.

Диагностировать гипертоническую болезнь позволяет повышение артериального давления выше 140 мм.рт.ст. (систолического) и 95 мм.рт. ст. (диастолического).

Патогенез. Нарушается проницаемость сосудистых стенок, их белковое пропитывание, которое на поздних стадиях приводит к склерозу. В стенках крупных сосудов наблюдаются атеросклеротические изменения. Характерна неодинаковая степень поражения сосудов различных органов.

Клиника. При опросе больные предъявляют жалобы на головные боли, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, значительное снижение работоспособности, нарушение сна, раздражительность. Иногда жалоб может не быть. Эпизоды повышения давления могут сочетаться с появлением загрудинных болей.

Осмотр и объективное обследование. Начальные стадии заболевания (без вовлечения органов-мишеней) могут никак не проявлять себя при внешнем осмотре. Измерение артериального давления позволяет определить уровень его повышения.

Перкуссия. Расширение границ относительной сердечной тупости влево за счет гипертрофии ЛЖ.

Пальпация. Верхушечный толчок – приподнимающийся и усиленный, смещен влево относительно нормальных границ вследствие гипертрофии ЛЖ. Пульс твердый.

Аускультация. Акцент II тона над аортой – наиболее типичное изменение.

Стенокардия: классификация, клинические симптомы, инструментальная диагностика

Стенокардия — форма ИБС, характеризующаяся приступами типичной загрудинной (ангинозной) боли. Различают несколько вариантов стенокардии:

•Стабильная стенокардия напряжения (типичная форма),

•Нестабильная стенокардия

•Вариантная стенокардия.

Загрудинная боль при стенокардии возникает в ситуациях, сопровождающихся увеличением работы сердца, обычно при физической нагрузке и эмоциональном напряжении (а также после обильного приёма пиши и выходе из тёплого помещения на холод). Характер боли.

Канадская классификация стенокардии напряжения:

Класс I — обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии. Боли не возникают при ходьбе или подъеме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе.

Класс II — лёгкое ограничение обычной активности.Боли возникают при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъёме по лестнице, после еды, при эмоциональном стрессе. Ходьба на расстояние более 100-200 м по ровной местности или подъем более 1 лестничного пролёта по лестнице нормальным шагом и в нормальных условиях

Класс III — значительное ограничение обычной физической активности. Ходьба по ровной местности или подъём на I лестничный пролёт лестницы нормальным шагом в нормальных условиях провоцируют возникновение приступа стенокардии.

Класс IV — невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта. Возникновение приступов возможно в покое.

Вазоспастическая стенокардия (вариантная стенокардия). В типичных случаях приступы стенокардии возникают в покое, ночью и бывают очень сильными. У таких больных нередко не находят выраженного атеросклеротического сужения коронарных артерий, поэтому переносимость ими физической нагрузки очень сильно варьирует иногда может быть очень высокой. В происхождении приступов является спазм коронарных артерий

Нестабильная стенокардия. Под термином «нестабильная стенокардия» понимают несколько ситуаций:

•Впервые возникшая стенокардия напряжения.

•Прогрессирующая стенокардия напряжения (приступы стенокардии стали возникать чаще, при меньшей физической нагрузке, продолжительность их увеличилась).

•Стенокардия, впервые возникшая в покое.

В основе нестабильной стенокардии лежит разрыв капсулы

атеросклеротической бляшки в коронарной артерии, что вызывает образование тромба с неполным закрытием просвета сосуда. Каждый пациент с нестабильной стенокардией подлежит госпитализации, так как дальнейшее развитие заболевания непредсказуемо (инфаркт миокарда, аритмии, внезапная сердечная смерть).

Впервые возникшая стенокардия. Характеризуется появлением клинических признаков стенокардии в пределах последнего месяца. Такие больные требуют особого наблюдения в связи с возможностью прогрессирования симптомов коронарной недостаточности и развития инфарк та миокарда.

Прогрессирующая стенокардия напряжения. Больные отмечают учащение приступов стенокардии напряжения с увеличением употребления нитроглицерина в течение суток в 1,5—2 раза и более.

Инструментальные методы исследования:

ЭКГ примерно в половине случаев при наличии стенозирующего коронарного атеросклероза выявляют изменения сегмента ST и зубца Т в левых грудных отведениях — смещение сегмента ST или снижение амплитуды зубца Т. Огромное диагностическое значение имеет повторное исследование, особенно на фоне ухудшения клинического состояния (анализ ЭКГ в динамике). Характерный признак вазоспастической стенокардии — значительный подъём (элевация) сегмента ST.

Эхокардиография. Помимо некоторого увеличения размеров левого желудочка — как конечного систолического, так и диастолического — могут быть выявлены зоны гипокинезии, акинезии и дискинезии. Иногда эти изменения отмечают лишь во время приступов стенокардии, но часто они

носят постоянный характер, что в таких случаях помогает установить диагноз ИБС.

Ангиокардиография. Наиболее надёжный метод уточнения выраженности стеноза коронарных артерий и его локализации. Применение этого метода обязательно при решении вопроса о возможности оперативного лечения (аортокоронарного шунтирования, баллонной дилатации).

Клинические формы инфаркта миокарда: их причина, особенности

Ангинозная форма - встречается наиболее часто и клинически проявляется классическим болевым синдромом. Иногда боли настолько сильны, что развивается коллапс:

•Нарастающая слабость;

•Адинамия;

•Бледность кожи;

•Холодный липкий пот;

•Снижение АД.

Астматическая форма - проявляется приступом сердечной астмы и отека легких. Боль слабая или отсутствует. Характерен для обширных или повторных ИМ.

Абдоминальная форма – боль проявляется в животе, чаще в эпигастральной области, которая сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой стула. Возникает чаще при ИМ задней стенки.

Церебральная форма - начинается с внезапного возникновения острого нарушения мозгового кровообращения. При наличии выраженных склеротических бляшек в сосудах мозга возникает церебральная недостаточность. Эта форма ИМ характерна для пожилого и старческого возраста.