Пропедевтика РК4

1.Расспрос больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

2.Характеристика болевого синдрома в области сердца.

3.Данные осмотра области сердца в норме и при заболеваниях сердца. Клиническое значение.

4.Данные пальпации области сердца в норме и при заболеваниях сердца. Клиническое значение.

5.Конфигурация сердца (перкуторные и рентгенологические формы). Клиническое значение.

6.Относительная и абсолютная тупость сердца в норме и при патологии.

7.Исследование пульса, полная его характеристика, виды аритмии, выявляемые по пульсу, дефицит пульса.

8.Ритм перепела: этиология, механизм возникновения.

9.Ритм галопа: механизмы возникновения, виды галопа.

10.Экстрасистолы: виды, происхождение, клиническое значение, характеристики на ЭКГ.

11.Шумы сердца: механизмы их возникновения, классификация по происхождению и фазам сердечной деятельности.

12.Органические шумы сердца: этиология, классификация, физическая и инструментальная диагностика.

13.Функциональные шумы сердца: этиология, классификация, физическая и инструментальная диагностика.

14.Функциональные и органические шумы сердца: критерии их различия.

15.Промежуточные шумы сердца: этиология, классификация, физическая и инструментальная диагностика.

16.Экстракардиальные шумы: классификация, клиническое значение.

17.Интракардиальные шумы: классификация, клиническое значение.

18.Формирование тонов сердца (1-го, 2-го, 3-го, 4-го).

19.Физиологическое и патологическое изменение тонов сердца.

20.Блокады сердца: классификация, характеристики на ЭКГ.

21.Ревматическая лихорадка. Этология, диагностика, клинические формы.

22.Недостаточность митрального клапана: этиология, нарушения гемодинамики, симптомы.

23.Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия: этиология, нарушения гемодинамики, симптомы.

24.Недостаточность клапанов аорты: этиология, нарушения гемодинамики, симптомы.

25.Периферические симптомы недостаточности аортального клапана, причина их появления, выявление.

26.Стеноз устья аорты: этиология, нарушения гемодинамики, симптомы.

27.Недостаточность трехстворчатого клапана: этиология, нарушения гемодинамики, симптомы.

28.Артериальное давление и обуславливающие его факторы.

29.Гипертоническая болезнь: клинические симптомы, классификация по стадиям, по степени гипертензии, по степени риска осложнений.

30.Стенокардия: классификация, клинические симптомы, инструментальная диагностика.

31.Клинические формы инфаркта миокарда: их причина, особенности.

32.Типичный инфаркт миокарда: этиология, патогенез, клинические симптомы.

33.Осложнения инфаркта миокарда: классификация, клинические симптомы, инструментальная и лабораторная диагностика.

34.Классификация недостаточности кровообращения (сосудистой и сердечной).

35.Левожелудочковая сердечная недостаточность: этиология, патогенез, клинические симптомы.

36.Правожелудочковая сердечная недостаточность: этиология, патогенез, клинические симптомы.

Расспрос больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Специфические жалобы сердечной патологии:

•Одышка;

•Боли в области сердца (за грудиной);

•Сердцебиение и перебои в работе сердца;

•Кашель + кровохарканье;

•Отеки

Одышка является ранним признаком сердечной недостаточности. Изначально возникает при тяжелой физической работе. С нарастанием недостаточности, начинает появляться при ходьбе, разговорах, в покое. Носит преимущественно смешанный характер. Причины:

•Застой крови в легочных венах;

•Повышение давления в малом круге кровообращения;

•Замедление кровотока в большом круге;

•Повышение в крови углекислоты и недоокисленных продуктов обмена (стимуляция дыхательного центра).

Одышка может усиливаться в горизонтальном положении (из-за затруднения работы дыхательных мышц и диафрагмы и увеличения объема циркулирующей крови). При тяжелой сердечной недостаточности одышка уменьшается, когда больной в полусидячем положении опустит ноги в теплую воду (уменьшается приток крови к сердцу и легким).

Удушье (сердечная астма) возникает внезапно ночью. Причины:

•Систолическая сердечная недостаточность;

•Диастолическая сердечная недостаточность;

•Митральные и аортальные пороки;

•Инфаркт миокарда;

•Кардиосклероз;

•Высокое АД крови.

Сердцебиение выражается в ощущении больным каждого сокращения. Может возникать как рефлекторная реакция при тонзиллите, холецистите, тиреотоксикозе. Также может быть признаком тяжелой патологии.

Часто больные могут жаловаться на ощущение перебоев в области сердца, которые обычно связаны с нарушениями сердечного ритма.

Отеки связаны со снижением сократительной способностью обоих желудочков.

Левожелудочковая недостаточность. Возникает венозный застой в малом круге кровообращения, из которого кровь поступает в левый желудочек. При этом в межуточную ткань начинает поступать плазма, развивается интерстициальный отек. Клинически он проявляется сухим кашлем, который возник из-за отека слизистой бронхов. Прогрессирование застоя

•Ишемическая – левая рука, область левой лопатки (или под лопаткой), левая половина шеи, нижняя челюсть с левой стороны.

•Кардиалгическая – либо не имеет иррадиации, либо распространяется на левую половину грудной клетки.

Интенсивность:

•Ишемическая – умеренная/высокая интенсивность (при инфаркте миокарда – высокая, при стенокардии – разная интенсивность).

•Кардиалгическая – слабая интенсивность.

Продолжительность:

•Ишемическая – от нескольких секунд до 20 мин (стенокардия). Более 30 мин (острый инфаркт миокарда).

•Кардиалгическая – либо кратковременная, либо длится несколько суток.

Причины возникновения:

•Ишемическая – возникает на высоте физических или тяжелых эмоциональных нагрузках.

•Кардиалгическая – связана с нервно-психическим перенапряжением, травмой, переохлаждением.

Факторы, облегчающие боль:

•Ишемическая - в состоянии покоя или при приеме нитроглицерина и подобных по действию препаратов (стенокардия).

•Кардиалгическая – купируется в случае приема седативных средств.

Данные осмотра области сердца в норме и при заболеваниях сердца. Клиническое значение

1.Возможно выявить выбухание грудной стенки в области сердца – сердечный гроб, который свидетельствует о том, что у пациента в детском возрасте были увеличены размеры сердца, прежде всего правого желудочка (горб нужно отличать от рахитической деформации). Также горб можно обнаружить при выпотном перикардите.

2.При обнаружении асимметричного выбухания и пульсации в области рукоятки грудины или правее, можно говорить о развитии недостаточности аортального клапана или о аневризме аорты в начальной стадии.

3.Пульсация во II и III межреберьях слева от грудины вызывается расширением легочного ствола при митральном стенозе.

4.Пульсация в III и IV межреберьях слева от грудины вызвана постинфарктной аневризмой левого желудочка.

5.Ритмичная пульсация в области верхушки сердца – верхушечный толчок (у здоровых и больных).

6.Отрицательный верхушечный толчок, который встречается при слипчивом перикардите, а также при обширных спаечных процессах перикарда с плеврой.

7.Сердечный толчок, который появляется при гипертрофии правых отделов сердца.

8.Извитые артерии, особенно височные, «симптом червяка» - при гипертонической болезни и атеросклерозе.

9.Пульсация периферических артерий при недостаточности аортального клапана.

10.Расширение и переполнение вен при затруднении оттока.

Данные пальпации области сердца в норме и при заболеваниях сердца. Клиническое значение

1. Верхушечный толчок. Он вызван ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку. У здорового человека - V межреберье, кнутри от среднеключичной линии, ширина - 1-1,5 см. Виден только у худощавых людей

•Высота зависит от силы сокращения сердца;

•Сила зависит от давления верхушечного толчка на пальцы;

•Резистентность зависит от плотности сердечной мышцы.

Патологические изменения верхушечного толчка:

↑Силы – гипертрофия ЛЖ;

↑Высоты – тиреотоксикоз, лихорадка, физ. работа;

↑Резистентности – гипертрофия ЛЖ;

↓ Силы и высоты – миокардит;

← Смещение - гипертрофия и дилатация;

Разлитая площадь – гипертрофия;

Ограниченная площадь – далеко лежащий.

2.Сердечный толчок. Образуется ударом ПЖ о грудную стенку (только при патологии – гипертрофии ПЖ).

3.Передаточная пульсация в эпигастральной области

(пульсация печени, передаточная от брюшного отдела аорты, гипертрофия или дилатация ПЖ).

4. Передаточная пульсация дуги аорты (некоторые пороки,

гипертрофия ЛЖ, высокое АД и пульсовое давление).

5. «Кошачье мурлыканье» - появляется при препятствии току крови в физиологическом направлении.

•Диастолическое – в области верхушки сердца (митральный стеноз);

•Систолическое – у основания седца во II межреберье справа от грудины (стеноз устья аорты).

Конфигурация сердца (перкуторные и рентгенологические формы). Клиническое значение

Определение конфигурации сердца проводят строго по межреберьем (палецплессиметр располагается перпендикулярно межреберьям). Начинают со II межреберья, двигаясь до V-VI, выполняя перкуссию справа и слева. Отметку найденного притупления отмечают в сторону ясного звука. Затем найденные точки соединяют и получают правый и левый контуры сердца.

Талия сердца – угол между сосудистым пучком слева и левым контуром сердца, образованным левым желудочком. В норме – 140-150°.

Митральная конфигурация – встречается при недостаточности митрального клапана и далеко зашедшей стадией стеноза митрального отверстия. Сердце приобретает округлую форму (за счет увеличения ПЖ и ЛП). Талия сглажена или может выбухать (за счет ЛП).

Аортальная конфигурация – встречается при недостаточности аортального клапана, стенозе устья аорты и тяжелой гипертонической болезни. Значительно увеличивается ЛЖ (изолированно). Талия подчеркнута, ее угол приближается к прямому. Конфигурацию при этом сравнивают с формой сапога.

Рентгенологические формы:

Увеличение ЛЖ. При увеличении левого желудочка в прямой проекции выявляется расширение тени сердца влево на уровне четвертой дуги – она выходит на срединно-ключичную линию. Если увеличение левого желудочка обусловлено гипертрофией, левый кардио-диафрагмальный угол становится острым, то есть верхушка сердца приподнимается над диафрагмой.

Увеличение ЛП. При увеличении левого предсердия в прямой проекции выявляется выбухание третьей дуги левого контура, то есть талия сердца сглаживается или исчезает. При значительном увеличении левого

предсердия появляется дополнительная дуга на правом контуре тени сердца между первой и второй дугами, то есть правый контур становится состоящим из трех дуг: восходящая аорта, левое предсердие, правое предсердие. В этом случае правый атрио-вазальный угол образован дугой аорты и дополнительной дугой левого предсердия.

Увеличение ПЖ даёт расширение тени сердца на уровне второй дуги – она выбухает от края позвоночника более чем на 2 см, а правый атриовазальный угол смещается вверх. На левом контуре исчезает талия сердца вследствие выбухания дуги легочной артерии.

Увеличение ПП. В прямой проекции при увеличении правого предсердия тень сердца расширяется, как и при увеличении правого предсердия, вправо, со смещением вверх правого атриовазального угла, но талия сердца остается сохранённой.

Увеличение аорты. При увеличении восходящей аорты в прямой проекции первая дуга правого контура сравнивается по степени выбухания с нижней дугой, или даже выбухает больше. При увеличении дуги аорты первая дуга левого контура выбухает от края позвоночника более чем на 1,5 см.

Увеличение лёгочной артерии приводит к выбуханию второй дуги левого контура сердца, которая сравнивается с дугой аорты или даже выступает больше. Это тоже приводит к исчезновению талии сердца.

Относительная и абсолютная тупость сердца в норме и при патологии

•Дилатация левого предсердия приводит к увеличению верхней границы сердца;

•Дилатация обоих желудочков левого предсердия приводит к расширению всех границ сердца (формируется бычье сердце);

•Гидроперикард приводит к увеличению всех границ сердца

•Высокое стояние диафрагмы у гиперстеников, беременных, больных с асцитом и метеоризмом.

Причинами уменьшения границ относительной тупости являются:

•Опущение диафрагмы;

•Энтероптоз;

•Эмфизема легких;

•Пневмоторакс.

В норме границы абсолютной сердечной тупости:

Правая граница - левый край грудины;

Левая граница - на 1 - 1,5 см от левой границы относительной сердечной тупости;

Верхняя граница - нижний край хряща IV ребра слева/

Причинами увеличения границ абсолютной тупости являются:

•Увеличение правого желудочка сердца;

•Гидроперикард;

•Сморщивание легких;

•Большие опухоли заднего средостения;

•Экссудативный плеврит.

Причинами уменьшения границ абсолютной тупости являются:

•Эмфизема легких;

•Подкожная эмфизема в области сердца;

•Пневмоторакс;

•Пневмоперикард;