5 курс / Госпитальная терапия / Весенний семестр / Дифференциальная диагностика отечного синдрома / Отеки MSD Профессиональная версия

СПРАВОЧНИК MSD

Профессиональная версия

Отеки

Авторы: Andrea D. Thompson, MD, PhD, University of Michigan; Michael J. Shea, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Проверено/пересмотрено авг. 2024

Патофизиология | Этиология | Обследование | Лечение | Основные положения гериатрии | Основные положения

Отеки представляют собой опухание мягких тканей вследствие увеличения количества интерстициальной жидкости. Эта жидкость состоит преимущественно из воды, однако возможно накопление жидкости, содержащей белок и клетки, в случаях наличия инфекции или обструкции лимфатических сосудов.

Отеки могут быть генерализованными или локальными (например, ограничиваться одной конечностью или частью конечности). Иногда они появляются внезапно; больные говорят, что конечность внезапно отекла. Чаще отеки развиваются постепенно, начинаются с прибавки веса, припухлости под глазами по утрам и чувством «тесной обуви» в конце дня. Медленно развивающиеся отеки могут стать массивными, прежде чем больной обратится за медицинской помощью.

Отёк нижних конечностей

ИЗОБРАЖЕНИЕ

PETER SKINNER/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Сами по себе отеки не вызывают большого числа жалоб, за исключением периодического чувства стеснения или полноты; остальные симптомы обычно связаны с основным заболеванием. У больных с отеками, обусловленными сердечной недостаточностью (частая

причина), часто выявляются одышка при физической нагрузке, ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка. У больных с отеками на фоне тромбоза глубоких вен (ТГВ) нередко имеются боли в ногах.

Отёк мошонки

ИЗОБРАЖЕНИЕ

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Отеки, обусловленные увеличением количества внеклеточной жидкости, могут быть различными. Так, у амбулаторных больных они располагаются на стопах и нижних частях голеней; у пациентов, требующих постельного режима, отеки развиваются в области ягодиц, наружных половых органов и задней поверхности бедер. У женщин, которые лежат только на одном боку, возможно развитие отеков в области соответствующей молочной железы. Обструкция лимфатических сосудов приводит к появлению отеков, расположенных дистально по отношению к месту сужения.

Патофизиология отека

Отеки развиваются вследствие увеличения тока жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстиций или уменьшения перемещения воды из интерстиция в капилляры лимфатических сосудов. Механизм их появления включает следующие факторы:

Увеличение гидростатического давления в капиллярах

Уменьшение онкотического давления плазмы

Повышение проницаемости капилляров

Обструкцию лимфатической системы

При перемещении воды в интерстициальное пространство происходит уменьшение объема циркулирующей жидкости. Уменьшение объема внутрисосудистой жидкости приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостерон- вазопрессиновой (АДГ) системы, что сопровождается

задержкой натрия почками. За счет увеличения осмолярности, задержка натрия в почках ведет к задержке воды для поддержания объема плазмы. Увеличение задержки натрия почками также может быть первичной причиной водной перегрузки и, следовательно, возникновения отеков. Избыточное поступление экзогенного натрия тоже может выступать способствующим фактором.

Реже причиной отеков может быть уменьшение перемещения жидкости из интерстиция в капилляры в результате снижения онкотического давления плазмы при нефротическом синдроме, протеин-теряющей энтеропатии, печеночной недостаточности или голодании.

Увеличение проницаемости капилляров возникает на фоне инфекций вследствие действия токсинов или факторов воспаления на сосудиствую стенку. При ангионевротическом отеке медиаторы, в том числе медиаторы тучных клеток (например, гистамин, лейкотриены, простагландины) и брадикинин и медиаторы, полученные из комплемента, вызывают фокальный отек.

Лимфатическая система осуществляет удаление белка и лейкоцитов (вместе с некоторым количеством воды) из интерстиция. Обструкция лимфатических сосудов способствует накоплению этих веществ в интерстициальном пространстве.

Этиология отеков

Генерализованные отеки наиболее часто обусловлены следующими причинами:

Сердечная недостаточность

Печеночная недостаточность

Патология почек (в первую очередь, нефротический синдром) Локализованные отеки наиболее часто обусловлены следующими причинами:

Тромбоз глубоких вен или другая причина венозной обструкции (например, опухоль)

Инфекция

Ангионевротический отек

Обструкция лимфатических сосудов Хроническая венозная недостаточность – возможно поражение одной или обеих голеней.

Основные причины развития нарушений перечислены соответственно основному механизму их развития (см. таблицу Некоторый причины возникновения отеков [Some Causes of Edema]).

ТАБЛИЦА

Некоторые причины возникновения отеков

Диагностируется по

иммобилизация,

гормональная заместительная терапия, рак)

Если источником является

Лимфатическая обструкция

* Большинству больных с генерализованными отеками необходимо выполнить общий анализ крови (ОАК), определение уровня электролитов, концентрации азота мочевины в крови (АМК), креатинина, печеночные пробы, уровень белка в сыворотке крови и анализ мочи (для оценки протеинурии).

† Снижение онкотического давления плазмы часто ведет к вторичной задержке натрия и воды, что способствует увеличению объема жидкости.

ТГВ = тромбоз глубоких вен; НПВП = нестероидные противовоспалительные препараты; ПВ = протромбиновое время; ЧТВ = частичное тромбопластиновое время; S3 = третий тон сердца; S4 = четвертый тон сердца.

Обследование при отеках

Анамнез

Анамнез настоящего заболевания должен отражать локализацию и длительность существования отеков, а также наличие и выраженность болевого синдрома или дискомфорта. У женщин необходимо исключить беременность и связь отеков с менструальным циклом. При наличии хронических отеков важную информацию можно получить, оценив характер прибавки или потери веса.

Системный опрос должен включать выявление симптомов причинных расстройств, в том числе наличие одышки при физической нагрузке, ортопноэ и пароксизмальной ночной одышки (сердечная недостаточность); употребление алкоголя и препаратов, обладающих гепатотоксическим действием, желтухи, кровоточивости (патология печени); недомогания и анорексии (рак, заболевания печени или почек); а также иммобилизации, травмы конечностей или недавнего хирургического вмешательства (тромбоз глубоких вен).

Анамнез перенесенных заболеваний должен отражать наличие любой патологии, способной привести к появлению отеков, включая заболевания сердца, печени и почек, онкологические заболевания (в т. ч. любые хирургические вмешательства или лучевую терапию). В анамнезе следует также выявить предрасполагающие факторы, включая стрептококковую инфекцию, недавно перенесенную вирусную инфекцию (например, гепатит), расстройства, связанные с употреблением алкоголя, а также патологию свертывающей системы крови (гиперкоагуляцию). Медикаментозный анамнез должен включать конкретные вопросы о приеме лекарств, которые могут вызывать отеки (см. таблицу Некоторые причины отеков). Пациентов необходимо расспросить о количестве натрия, используемого при приготовлении и употреблении пищи.

Объективное обследование

Оценивается распространенность отеков, изменение температуры тканей, наличие эритемы и напряжения; отмечается симметричность или асимметричность. Обращается внимание на наличие и степень отеков – образование ямки при надавливании пальцем на область отека, что приводит к перемещению интерстициальной жидкости.

При общем осмотре необходимо обратить внимание на наличие желтухи, кровоточивости и сосудистых «звездочек» (что предполагает патологию печени).

При исследовании легких отмечается наличие притуплений перкуторного тона, ослабление или усиление дыхательных шумов, крепитации, хрипов и шума трения плевры.

Следует обратить внимание на набухание внутренней яремной вены, форму пульсовой волны и наличие рефлюкса.

Область сердца пальпируют для выявления дрожания, толчков, парастернальной пульсации и асинхронного аномального систолического выпячивания. Проводится аускультация для выявления усиленного пульмонального компонента второго (P2), третьего (S3) или четвертого (S4) сердечных тонов, шумов, шума трения перикарда или перикардиального щелчка; все эти признаки свидетельствуют о кардиальнной причине отеков.

Живот следует осмотреть, провести пальпацию и перкуссию для исключения асцита, гепатомегалии, спленомегалии с целью выявления патологии печени или признаков сердечной недостаточности. Необходимо выполнить пальпацию почек и перкуссию мочевого пузыря. Если присутствуют патологические образования в брюшной полости, их следует пропальпировать.

Тревожные симптомы

Ряд признаков свидетельствует о наличии серьезных причин появления отеков:

Внезапное начало Выраженный болевой синдром Одышка Лихорадка

Указания в анамнезе на патологию сердца или выявление признаков кардиальной патологии при физикальном осмотре

Кровохарканье, одышка или шум трения плевры Гепатомегалия, желтуха, асцит, спленомегалия или рвота с примесью крови

Односторонние отеки голеней с болезненной чувствительностью

Интерпретация результатов

Необходимо выявить заболевания, которые могут представлять потенциальную угрозу жизни, что обычно характеризуется внезапным появлением очаговых отеков. Подобные проявления свойственны тромбозу глубоких вен, инфекции мягких тканей и ангиоэдеме. Острый тромбоз глубоких вен может привести к ТЭЛА, которая может оказаться смертельной. Тяжесть инфекций мягких тканей варьируются от незначительных до опасных для жизни в зависимости от факторов, включая возбудителя инфекции и состояние здоровья пациента. Острая ангиоэдема иногда прогрессирует и поражает дыхательные пути, что может иметь серьезные последствия.

В сочетании с отеками может возникать одышка, обусловленная сердечной недостаточностью, тромбоз глубоких вен – в случае развития ТЭЛА, острый респираторный дистресс-синдром или ангиоэдема с вовлечением дыхательных путей.