5 курс / Госпитальная терапия / Весенний семестр / Дифференциальная диагностика отечного синдрома / Отеки MSD Профессиональная версия
.pdf
Генерализованные, медленно нарастающие отеки характерны для хронической патологии сердца, почек или печени. Хотя эти заболевания могут представлять угрозу для жизни, развитие осложнений требует времени.
Эти факторы, а также другие клинические особенности, помогают сделать вывод о возможной причине (см. таблицу Некоторые причины возникновения отеков [Some Causes of Edema]).
Обследование
Большинству пациентов с генерализованными отеками следует выполнить клинический анализ крови (ОАК), определение электролитов в сыворотке, концентрации азота мочевины в крови (АМК), креатинина, функции печени, содержания белка сыворотки крови и провести анализ мочи (главным образом, для выявления протеинурии и микрогематурии). Другие исследования выполняются, исходя из предполагаемой причины отеков (см. таблицу Некоторый причины возникновения отеков [Some Causes of Edema])—например, определение уровня мозгового натрийуретического пептида (МНП) для диагностики сердечной недостаточности или уровня D- димера при подозрении на легочную эмболию.
Портативное ультразвуковое исследование иногда может быть полезным для оценки следующих состояний и показателей:
Объемного статуса (оценка давления в яремной вене, состояния нижней полой вены, В-линий, плеврального выпота)
Фракции выброса ЛЖ
Правожелудочковох аномалий (например, нарушение функции или повышенное давление или размер правого желудочка) вторичных по отношению к таким расстройствам, как эмболия легочной артерии или правожелудочковая недостаточность
Больным с изолированными отеками нижних конечностей требуется проведение ультразвукового исследования для исключения венозной обструкции.
Лечение отеков
Проводится лечение специфических причин.
Пациентам с задержкой натрия часто приносит пользу ограничение поступления натрия с пищей. Больным с сердечной недостаточностью следует ограничить количество соли при приготовлении и употреблении пищи, а также избегать употребления продуктов с добавлением соли.
Пациентам с тяжелым циррозом печени или нефротическим синдромом часто требуется более жесткое ограничение натрия (≤ 1 г/день). Для этого соли калия часто заменяют на соли натрия, чтобы сделать жесткое ограничение натрия более приемлемым, однако при этом следует соблюдать осторожность, особенно больным, получающим терапию калий-сберегающими диуретиками, ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторами
рецепторов ангиотензина II (БРА), а также пациентам с нарушением функции почек из-за возможности развития потенциально смертельной гиперкалиемии.
Улучшения состояния у пациентов, у которых имеется задержка натрия, можно достичь также с помощью петлевых или тиазидных диуретиков. Однако, диуретики не следует назначать с единственной целью устранить внешние проявления отечного синдрома. При использовании диуретиков возможно развитие опасной гипокалиемии; калий-сберегающие диуретики (например, амилорид, триамтерен, спиронолактон, эплеренон) угнетают реабсорбцию натрия в дистальных нефронах и собирательных канальцах. При изолированном использовании они приводят к умеренному увеличению экскреции натрия. Триамтерен и амилорид следует комбинировать с тиазидовыми диуретиками для предупреждения потерь калия. Комбинация ингибитора АПФ с тиазидовым диуретиком также способствуетм уменьшению потерь калия.
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) (например, канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин) снижают уровень глюкозы в сыворотке у пациентов с сахарным диабетом, но также вызывают диурез за счет увеличения натрийуреза и гликозурии без существенного влияния на уровень электролитов в сыворотке крови (1, 2, 3, 4). Они могут использоваться у пациентов с сердечной недостаточностью или нефротическим синдромом с диабетом или без него.
Справочные материалы по лечению
1. |
Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al: Empaglifozin in heart failure with a preserved ejection |
fraction. N Engl J Med 385(16):1451–1461, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2107038 |
|
2. |
Cowie MR, Fisher M: SGLT2 inhibitors: mechanisms of cardiovascularftbeyondbeneglycaemic |
control. Nat Rev Cardiol 17(12):761–772, 2020. doi: 10.1038/s41569-020-0406-8 |
|
3. |
Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al: Dapaglifozin in patients with chronic |
kidney disease. N Engl J Med 383(15):1436–1446, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2024816 |
|
4. |
Packer M, Anker SD, Butler J, et al: Cardiovascular and renal outcomes with empaglifozin in |
heart failure. N Engl J Med 383(15):1413–1424, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2022190
Основы гериатрии: отеки
Назначение препаратов, устраняющих причины отеков (особенно сердечной недостаточности), пожилым больным требует соблюдения ряда мер предосторожности, а именно:
Начинать следует с минимальных доз и проводить тщательную оценку состояния больного при изменении дозировок
Мониторинг ортостатической гипотензии при использовании диуретиков, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или бета-блокаторов
Частое обследование для исключения гипокалиемии или гиперкалиемии
Появление отёка стоп не является показанием к отмене блокаторов кальциевых каналов, так как она носит доброкачественный характер
Регулярный ежедневный контроль веса очень помогает оценить клиническое улучшение или ухудшение.
Основные положения
Отеки могут быть результатом генерализованного или локального процесса и могут возникнуть в любой части тела.
Основными причинами генерализованных отеков являются сердечная недостаточность, патология печени или почек.
Не все отеки опасны; последствия обусловлены, главным образом, причиной их появления.
Внезапное появление отеков требует быстро проведенного обследования.
Авторское право © 2025 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.