5 курс / Детская хирургия / Ответы к госпитальной хирургии

Госпитальная хирургия

Лечение ПТФС может быть консервативным, оперативным, ком­ бинированным.

Консервативное лечение подразумевает ношение эластических бинтов и чулок, ограничение статических нагрузок, назначение дезагрегантов и средств, улучшающих микроциркуляцию (трентал, тионикол), липидный обмен (липетол, мисклерон), проницаемость сосуди­ стой стенки (венорутон, гливенол, эскузан, аскорутин), нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты, физи­ опроцедуры, санаторно-курортное лечение.

В настоящее время популярным флеботропным препаратом явля­ ется детралекс (компания «Servien>, Франция), который является микронизированной флавоноидной фракцией, содержащей диосмин (90%) и гесперидин (10%). Препарат увеличивает венозный тонус и лимфоотток, уменьшает повышенную проницаемость и повышает резистент­ ность капилляров.

Хирургическое лечение весьма многообразно. Чаще применяют­ ся субфасциальная перевязка перфорантных вен по Линтону в сочета­ нии с удалением варикозных подкожных вен при максимальном со­ хранении полноценных вен конечности. Восстановление в реканализированных венах функций клапанов путем их свободной пересадки, направление оттока через крупные вены, содержащие полноценные клапаны, является основной задачей восстановительной хирургии ПТФС. Наибольшее предпочтение отдается экстравазальной коррек­ ции несостоятельных клапанов каркасными эластическими спиралями. Также может выполняться операция перекрестного шунтирования

{Пальма, Эсперон, I960).

60

Ответы на экзаменационные вопросы I часть

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

22. Бронхоэктатическая болезнь. Патогенез, клиника, по­ казания к хирургическому лечению, предоперационная подготовка.

Бронхоэктазы - необратимые фокальные расширения дистальных бронхов, обусловленные деструкцией или потерей тонуса их стенок вследствие воспаления, дистрофии, некроза или гипоплазии структур­ ных элементов бронхов.

Бронхоэктатическая болезнь - приобретенное заболевание, про­ являющееся нагноительным процессом в регионарно расширенных дистальных бронхах, преимущественно нижних отделов легких.

Этиология и патогенез

1.'Врожденные бронхоэктазы. Первичные легочные структуры в этом случае не дифференцируются, что приводит к кистозному расширению сформировавшихся бронхов.

2.Приобретенные бронхоэктазы возникают при непосредственном разрушении бронхиальной стенки (под действием инфекции, хи­ мического вещества, при сосудистой аномалии). Механические воздействия способствуют ателектазу, снижают объем паренхимы легких, что приводит к расширению бронхов и присоединению вторичной инфекции.

Предрасполагающие факторы:

Конституциональная неполноценность защитных механизмов дыхательного тракта.

Хронические заболевания носоглотки Нарушение иммунитета Наличие противолегочных антител.

Повышение титра сывороточных иммуноглобулинов А, М. Снижение титра секреторного иммуноглобулина А. Дефицит сурфактанта и (или) арантитрипсина.

Часто приобретенные бронхоэктазы развиваются из-за влияния экологических факторов, поллютантов, табачного дыма.

Классификация.

Взависимости от формы различают цилиндрические, мешотчатые

иверетенообразные бронхоэктазы.

61

Госпитальная хирургия

Клиническая картина.

Для бронхоэктатической болезни характерно многолетнее течение с периодическими обострениями. В некоторых случаях больных мно­ гие годы беспокоит только кашель с постепенно увеличивающимся количеством мокроты. Однако у большей части больных периоды от­ носительного благополучия сменяются периодами обострения, во вре­ мя которых повышается температура тела, вьщеляется значительное количество мокроты (от 5 до 200-500 мл и более). Мокрота слизистогнойная или гнойная, при стоянии в сосуде разделяется на 3 слоя (нижний - гной, средний - серозная жидкость, верхний - слизь); не­ редко в мокроте видны прожилки крови. Примерно у 10% больных бывают легочные кровотечения.

Частыми симптомами обострения патологического процесса явля­ ются боли в груди, одышка.

Классическим признаком бронхоэктатической болезни считают пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол. Нередко этим изменениям сопутствуют ломящие боли в конечностях.

При осмотре грудной клетки обнаруживают отставание при дыха­ нии части грудной клетки, соответствующей области поражения лег­ кого. При перкуссии в этой области легочный звук бывает укорочен­ ным или определяется тупость. Данные аускультации весьма разнооб­ разны. Особенно много крупно- и среднепузырчатых влажных хрипов выслушивают обычно по утрам, до того, как больной откашляется. После откашливания большого количества мокроты нередко выслу­ шиваются лишь сухие свистящие хрипы.

Диагностика.

При бронхоскопии обнаруживается локальный эндобронхит, мо­ жет быть гнойное (при обострении) или серозное отделяемое.

Исследование ФВД выявляет обструктивные и рестриктивные на­ рушения.

Компьютерная томография позволяет выявить разрушение сте­ нок бронхов.

Бронхография выполняется для выяснения точной локализации бронхоэктазов и возможности их дренирования при хирургическом лечении.

Стадии течения бронхоэктатической болезни:

I стадия (начальная). Отмечаются непостоянный кашель со слизи- сто-гнойной мокротой, редкие обострения заболевания с клиниче­ ской картиной бронхопневмонии. При бронхографии выявляют ци­ линдрические бронхоэктазы в пределах одного легочного сегмента.

62

Ответы на экзаменационные вопросы I часть

II стадия (нагноения бронхоэктазов).

На - заболевание клинически проявляется гнойным бронхитом с обострениями в виде бронхопневмоний, Иб - заболевание сопровождается выраженными симптомами

бронхоэктатической болезни (постоянный кашель с выделени­ ем гнойной мокроты от 100 до 200 мл/сут, нередки кро­ вохарканья и кровотечения); гнойная интоксикация, дыхатель­ ная недостаточность. При рентгенологическом исследовании выявляют распространенное поражение (1-2 доли), участки фиброза легочной ткани.

III стадия (деструкции)

Ша - тяжелое течение заболевания с выраженной, гнойной ин­ токсикацией (выделение гнойной мокроты до 500-600 мл/сут; частые кровохарканья, легочные кровотечения; частично обра­ тимые нарушения функции печени и почек); Шб - присоединяются тяжелые расстройства сердечной дея­

тельности, дыхательная недостаточность, необратимые дистро­ фические изменения печени и почек.

Наиболее частыми осложнениями бронхоэктатической болезни яв­ ляются повторные кровотечения, эмпиема плевры, спонтанный пнев­ моторакс, абсцессы и гангрена легких, абсцессы головного мозга, ме­ нингит.

Лечение.

Хирургическое лечение показано больным во II—III стадиях забо­ левания. При Шб стадии радикальная операция невыполнима из-за распространенности процесса и необратимых нарушений функции внутренних органов.

Операция заключается в удалении пораженной части легкого. Вы­ полняют сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию, пневмонэктомию. При ограниченных двусторонних поражениях возможны двусто­ ронние резекции легких.

Предоперационная подготовка подразумевает обеспечение долж­ ного режима, высококалорийного питания, введение антибактериаль­ ных препаратов в соответствии с чувствительностью микрофлоры; создание оптимальных условий дренирования пораженных отделов легких.

63

Госпитальная хирургия

23. Пороки развития легких: простая и кистозная гипо­ плазия, внутридолевая секвестрация легкого. Клиника, диагностика, лечение.

Пороки развития легких диагностируют у 1-3% умерших новоро­ жденных и у примерно 1/5 - 1/3 больных с хронической бронхолегочной патологией.

Классификация пороков развития бронхолегочной системы

(по С. Л. Либову и Ю. Н. Левашову):

I. Пороки, связанные с недоразвитием органа в целом или его анато­ мических, структурных, тканевых элементов:

а) агенезия легких; б) аплазия легких;

в) гипоплазия легкого простая; г) кистозная гипоплазия (поликистоз);

д) трахеобронхомегалия (синдром Мунье—Куна); е) синдром Вильямса—Кемпбелла; ж) врожденная долевая эмфизема.

II. Пороки, связанные с наличием избыточных (добавочных) дизэмбриогенетических формирований:

а) добавочное легкое (доля) с обычным кровоснабжением или б) с аномальным кровоснабжением (внедолевая секвестрация); в) киста легкого с обычным кровоснабжением или г) с аномальным кровоснабжением (внутридолевая секвестра­

ция);

д) гамартома и другие опухолевидные образования.

Ш. Необычное анатомическое расположение структур легкого, иногда имеющее клиническое значение:

а) обратное расположение легких (синдром Картагенера); б) зеркальное легкое; в) трахеальный бронх;

г) доля непарной вены; прочие.

IV. Локализованные (ограниченные) нарушения строения трахеи и бронхов:

а) стенозы; б) дивертикулы;

в) трахеопищеводные свищи.

V. Аномалии кровеносных и лимфатических сосудов легких: а) стенозы легочной артерии и ее ветвей; б) варикозное расширение легочных вен;

64

Ответы на экзаменационные вопросы I часть

в) артериовенозные свищи локализованные; г) множественные артериовенозные свищи без четкой локали­

зации, лимфангиоэктазии и прочие аномалии лимфатической системы легких.

Гипоплазия - недоразвитие всего легкого или его доли. Различа­ ют простую и кистозную формы.

При простой форме легкое или его доля уменьшены в размерах, бронхи сужены. При ангиографии выявляют обеднение кровотока в 3— 4 раза против нормы.

При кистозной форме обнаруживают также расширение сегмен­ тарных и субсегментарных бронхов, резкое уменьшение объема легоч­ ной паренхимы.

Клинические проявления обусловлены присоединением инфек­ ции и развитием воспаления в расширенных бронхах. Больные отме­ чают кашель с мокротой, одышку, частые простудные заболевания.

• Наиболее информативным методом диагностики является бронхография. При простой гипоплазии четко выявляются уменьшение объема легкого или доли, сужение просвета бронхов. При кистозной гипоплазии видны кистозные полости, которыми закан­ чиваются сегментарные и субсегментарные бронхи.

Лечение - резекция измененной части легкого.

Легочная секвестрация - аномалия развития легкого, при кото­ рой участок его ткани формируется изолированно от бронхиальной системы и снабжается аберрантными артериями, отходящими справа

непосредственно от аорты или слеваот межреберных артерий.

Различают внутридолевую легочную секвестрацию (85 %), при которой участок легкого, не связанный с бронхиальным деревом, на­ ходится в толще доли, и внедолевую легочную секвестрацию (15 %), при которой этот участок расположен вне легкого, имеет собственный плевральный мешок и соединен с легким лишь фиброзной перемыч­ кой. Иногда при этом обнаруживают шунт со сбросом крови слева (из артерий) направо, что сопровождается перегрузкой правых отделов сердца.

Для данного заболевания характерны кашель с мокротой, рециди­ вирующие пневмонии, реже кровохарканье. В секвестрированном от­ деле легкого появляются кисты.

При наличии постоянной опасности инфицирования и развития воспалительного процесса в секвестрированной части легкого показа­ на резекция доли при внутридолевом расположении или экстирпация - при внедолевой форме.

65

Госпитальная хирургия

24. Острые инфекционные деструкции легких: этиология, патогенез, классификация, принципы консервативного и оперативного лечения, исходы, осложнения.

К острым инфекционным деструкциям легких относят абсцесс и гангрену легкого.

Абсцесс легкого - ограниченный гнойно-деструктивный процесс в легочной ткани. Гангрена легкого - распространенный гнойнодеструктивный процесс в легком без четкого отграничения от окру­ жающей ткани.

Среди больных преобладают мужчины в возрасте 30-35 лет; жен­ щины болеют в 6-7 раз реже, что связано с особенностями произ­ водственной деятельности мужчин, более распространенным среди них злоупотреблением алкоголем и курением, ведущим к нарушению дренажной функции верхних дыхательных путей.

Этиология и патогенез.

Возбудители: анаэробы (бактероиды, фузобактерии, анаэробные кокки), синегнойная палочка, клебсиеллы, протеи, стафилококки.

Механизмы инфицирования:

1)Аспирационный (бронхолегочный) путь - наиболее частый. Обу­ словлен нарушением проходимости сегментарных и долевых бронхов вследствие аспирации при бессознательном состоянии, алкогольном опьянении, после наркоза. Как правило, абсцессы в этих случаях локализуются в задних сегментах (И, VI) и чаще в правом легком.

2)Гематогенно-эмболический путь - с током крови в легкие зано­ сятся инфицированные эмболы (при сепсисе, остеомиелите, тром­ бофлебите и тд.) Абсцессы, имеющие гематогенно-эмболическое происхождение, обычно множественные, чаще локализуются в нижних долях легкого.

3)Лимфогенный путь наблюдается редко. Занос инфекции в легкие возможен при ангине, медиастините, поддиафрагмальном абсцессе и т. д.

4)Травматический путь - развитие абсцессов и гангрены является результатом проникающих ранений и закрытой травмы грудной клетки с повреждением и некрозом легочной ткани.

66

Ответы на экзаменационные вопросы I часть

Классификация.

I. В зависимости от морфологических особенностей процесса абсцесс гангрена

II. В зависимости от локализации абсцессов односторонние, двухсторонние периферические, центральные одиночные, множественные

III.По степени тяжести легкая средней тяжести тяжелая

IV. По наличию осложнений не осложненные

осложненные (эмпиема плевры, пневмоторакс, кровотечения и др.)

Клиническая картина и диагностика.

В клинической картине абсцесса легкого можно выделить два пе­ риода: до прорыва и после прорыва абсцесса в бронх.

Заболевание обычно начинается с симптомов, характерных для острой пневмонии: повышения температуры тела до 40°С, болей в боку при глубоком вдохе, кашля. На рентгенограммах и компьютерной томограмме видна больших или меньших размеров плотная тень.

Несмотря на проводимое лечение, пневмония не разрешается, приобретает затяжной характер. Высокая температура тела сопровож­ дается ознобом и проливным потом. При исследовании крови выявля­ ют высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Второй период начинается с прорыва гнойника в бронхиальное дерево. Опорожнение полости абсцесса через крупный бронх сопро­ вождается отхождением большого количества гноя, что приводит к улучшению состояния больного. Если же опорожнение полости абс­ цесса происходит через мелкий бронх, то освобождение от гноя идет медленно, состояние больного остается тяжелым.

Гной, попадая в бронхи, вызывает развитие гнойного бронхита с обильным образованием мокроты (до нескольких сот миллилитров в сутки). Мокрота имеет неприятный запах, а при стояний в банке де­ лится на три слоя: нижний состоит из гноя, средний - из серозной жидкости и верхний - из слизи.

При рентгенологическом исследовании после неполного опорож­ нения абсцесса определяют полость с уровнем жидкости.

67

Госпитальная хирургия

Наиболее тяжелой формой гнойного поражения легкого является гангрена. Для нее характерно отделение большого количества зловон­ ной гнойно-кровянистой пенистой мокроты, выраженная интоксика­ ция, вовлечение в гнойный процесс плевры с развитием гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса.

При исследовании больного отмечают выраженную одышку, блед­ ность кожных покровов, цианоз, значительную зону укорочения перкуторного звука над пораженным легким; при аускультации вы­ слушивают множество влажных хрипов различного калибра. Рентге­ нологически выявляют обширное затемнение в легком, которое увеличивается с каждым днем.

Лечение.

Консервативное лечение включает полноценное высококалорий­ ное белковое питание, адекватную антибактериальную терапию, вве­ дение в бронхиальное дерево растворов протеолитических ферментов, муколитических средств в виде аэрозоли или путем заливки в полость абсцесса через бронхоскоп. Целесообразно также вводить антибиотики непосредственно в бронхиальное дерево в виде аэрозоля или через бронхоскоп, а также в полость абсцесса при его пункции.

Оправдано назначение лечебной физкультуры в сочетании с постуральным дренажем. Для дезинтоксикации используется гемодез, реополиглюкин. Повторные переливания крови, плазмы, введение гамма-глобулина, лечебных сывороток повышают иммунологическую реактивность организма.

Хирургическое лечение показано при гангрене легкого (пневмонили лобэктомия). При остром абсцессе обычно удается обойтись без оперативного вмешательства, так как хорошее дренирование абсцесса возможно пункцией его через грудную стенку, а также введением в

полость абсцесса дренажа с помощью троакара. Аспирация гноя и введение протеолитических ферментов и антибиотиков в полость абс­ цесса обычно приводят к излечению в 80% случаев.

Консервативное лечение бесперспективно при абсцессах диамет­ ром более 6 см, очень толстой капсуле абсцесса, выявляемой при рент­ генологическом исследовании; при общей интоксикации организма, не поддающейся полноценной комплексной терапии. В этих случаях мож­ но рекомендовать операцию - резекцию легкого уже в остром периоде.

Исходы заболевания.

Возможны следующие исходы заболевания:

1.Полное выздоровление: наряду с исчезновением клинической симптоматики исчезают и рентгенологические признаки абс­ цесса легкого.

68

Ответы на экзаменационные вопросы I часть

2.Клиническое выздоровление: полное исчезновение клиниче­ ских проявлений заболевания, однако рентгенологически в легком определяется «сухая» полость.

3.Клиническое улучшение: к моменту выписки больного оста­ ется субфебрильная температура, больной выделяет небольшое количество слизисто-гнойной мокроты. Рентгенологически выявляется полость с инфильтрацией легочной ткани по пери­ ферии.

4.Без улучшения: острая фаза заболевания без какой-либо ре­ миссии переходит в хроническую форму. Быстро нарастает общая интоксикация организма, развивается декомпенсированное легочное сердце, появляется дистрофия паренхиматоз­ ных органов.

5.Летальный исход: в настоящее время наблюдается редко.

Осложнения.

Наиболее тяжелые осложнения в остром периоде:

прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием напряженно­ го пиопневмоторакса;

кровотечение в бронхиальное дерево с возможной асфиксией аспирация гноя в непораженные участки бронхиального дерева и развитие новых абсцессов; образование метастатических гнойников в отдаленных органах

25. Гангрена легкого. Патогенез, клиника, диагностика, методы лечения.

См. предыдущий вопрос.

26. Хронический абсцесс легких. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

К хроническим абсцессам относят легочные абсцессы, при кото­ рых патологический процесс не завершается в течение 2 мес.

Этиология и патогенез. Причины хронизации:

1) Обусловленные особенностями течения патологического про­ цесса

Большие абсцессы (диаметр более 6 см); Наличие секвестров в полости;

69