5 курс / Детская хирургия / Ответы к госпитальной хирургии

Госпитальная хирургия

ЗАБОЛЕВАНИЯ АОРТЫ, ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ И ВЕН.

9. Аневризма аорты. Типичные локализации. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, принципы оперативного лечения.

Аневризма аорты - ограниченное или диффузное расширение просвета аорты с увеличением его диаметра не менее чем в 2 раза.

Типичные локализации:

1)Аневризмы грудной аорты

а) Аневризмы корня аорты б) Аневризмы синусов аорты

в) Аневризмы восходящей аорты г) Аневризмы дуги аорты д) Аневризмы нисходящей аорты

2) Аневризмы брюшной аорты

а) Супраренальные (изолированные - с вовлечением только висце-

б) Инфраренальные (изолированные или диффузные - с вовлече­ нием бифуркации аорты и подвздошных артерий).

Этиология и патогенез.

1)Врожденные заболевания: коарктация аорты, синдром Марфана, врожденная извитость дуги аорты,

2)Приобретенные заболевания: атеросклероз (наиболее частая при­ чина), сифилис, синдром Такаясу, ревматизм

3)Травматические аневризмы (при травмах грудной клетки, после операций на аорте)

При аневризме грудной аорты нарушается нормальный кровоток в дистальном отделе аорты, возрастает нагрузка на левый желудочек и ухудшается коронарное кровообращение.

При аневризме брюшной аорты также создаются условия для при­ стеночного тромбообразования, снижения объемного кровотока в брюшной аорте, а следовательно, и в дистальном сосудистом русле.

20

Ответы на экзаменационные вопросы I часть

Клиническая картина.

Клиническая картина определяется локализацией аневризмы. В то же время можно выделить несколько общих групп симптомов:

1) Боль - обусловлена давлением аневризмы на окружающие ткани и растяжением нервных сплетений аорты

а) При аневризмах дуги аорты - боли локализуются в груди и иррадиируют в шею, плечо и спину;

б) При аневризмах восходящей аорты - за грудиной, нисходящей аорты - в межлопаточной области.

в) При аневризме брюшной аорты боли локализуются в животе в околопупочной области или в левой половине живота, реже в спине, иногда иррадиируют в поясничную или паховую область

2) Симптомы, обусловленные сдавлением окружающих орга­

нов

а) В грудном отделе аорты - сдавление верхней полой вены (головные боли, отек лица), сдавление пищевода (дисфагия), сдавление возвратного нерва (осиплость голоса), шейного симпатического ствола (синдром Клода-Бернара-Горнера) и тд.

б) В брюшном отделе - сдавление желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, тошнота, рвота, отрыжка, запоры, похудание)

3) Признаки, выявляемые при физикальном исследовании

а) При аневризме грудной аорты - систолический шум (при анев­ ризмах восходящей аорты и дуги аорты во II межреберье справа от грудины)

б) При аневризме брюшной аорты - при пальпации в верхней по­ ловине живота, чаще слева от средней линии, определяют пульсирую­ щее опухолевидное образование плотноэластической консистенции, безболезненное или малоболезненное, чаще неподвижное. При аускультации - систолический шум, проводящийся на бедренные арте­ рии.

Диагностика.

1)Анамнез, жалобы больного и данные физикального исследования

2)Обзорная рентгенография грудной и брюшной полости

3)УЗИ брюшной полости, доплеровское сканирование

4)Компьютерная томография

5)Аортография (по Сельдингеру)

Отдельно следует выделить такое понятие как расслаивающая аневризма. Расслаивающая аневризма характеризуется надрьгеом интимы и расслоением стенки аорты током крови, проникающей меж­ ду интимой и мышечной оболочкой.

21

Госпитальная хирургия

Наиболее частой причиной развития расслаивающей аневризмы является атеросклеротическое поражение стенки аорты при наличии сопутствующей артериальной гипертензии.

Начало заболевания характеризуется внезапным появлением чрез­ вычайно интенсивных болей за грудиной, иррадиирующих в спину, лопатки, шею, верхние конечности, сопровождающихся повышением артериального давления и двигательным беспокойством. Подобная клиническая картина ведет к ошибочному диагнозу инфаркта миокар­ да.

Нарушение кровотока по брахиоцефальным артериям ведет к тя­ желым неврологическим нарушениям (гемипарезы, инсульты и т. д.). По мере распространения расслаивающей аневризмы на нисходящий и брюшной отделы аорты присоединяются симптомы сдавления вис­ церальных ее ветвей, а также признаки артериальной недостаточности нижних конечностей. Финалом заболевания является разрыв стенки аорты, сопровождающийся массивным кровотечением в плевральную полость или полость перикарда со смертельным исходом.

Период расслаивания может быть острым (до 48 ч), подострим (до 2-4 нед) или хроническим (до нескольких месяцев). В течение пер­ вых 2 дней умирают до 45% больных.

Диагноз подтверждается рентгенографией, УЗИ, КТ, а при необхо­ димости - аортографией.

Осложнения.

Наиболее грозным и довольно частым осложнением является раз­ рыв аневризмы. При этом кровь может изливаться в забрюшинное пространство, реже - в брюшную полость и еще реже - в органы желу­

дочно-кишечного тракта и нижнюю полую вену.

При разрыве аневризмы больные отмечают внезапное появление интенсивной боли в животе или резкое усиление имевшихся болей, тошноту, рвоту, общую слабость. Как правило, развивается картина геморрагического шока. У больных с прорывом аневризмы в органы желудочно-кишечного тракта нередко наблюдаются рвота кровью и дегтеобразный стул. Прорыв аневризмы в нижнюю полую вену всегда сопровождается быстро нарастающей сердечной недостаточностью по правожелудочковому типу

Лечение.

Как правило, выполняют резекцию аневризмы с протезированием аорты (грудной или брюшной). Наибольшие технические трудности представляют оперативные вмешательства при аневризмах дуги аорты, когда одновременно выполняют и реконструкцию брахиоцефальных артерий.

22

Ответы на экзаменационные вопросы I часть

Вслучае расслаивающей аневризмы показана экстренная операция

-резекция с последующим анастомозированием конец в конец или протезированием аорты.

10. Синдром Лериша. Патогенез, клиника, диагностика, оперативное лечение

Синдром Лериша является одним из наиболее частых заболева­ ний артериальной системы, обусловленный окклюзирующим пора­

жением аорто-подвздошного сегмента.

Нарушение кровообращения таза и нижних конечностей приводит к появлению характерной триады симптомов, подробно описанных Леришем уже в 1923 г.:

1.Перемежающаяся хромота

2.Отсутствие пульса на артериях нижних конечностей •3. Импотенция

Этиология и патогенез.

Приобретенные причины:

облитерирующий атеросклероз (основная причина - более 90 %), неспецифический аортоартериит (около 5 %)

постэмболическая окклюзия травматический тромбоз

Врожденные причины:

фиброзно-мышечная дисплазия (преимущественно поражаются подвздошные артерии)

врожденная гипоплазия или аплазия аорты.

При атеросклерозе встречаются все стадии морфологических из­ менений: от фиброзных бляшек до атерокальциноза. Чаще всего пора­ жение локализуется по задней стенке аорты, но не редко и циркуляр­ ное поражение. Атерокальциноз сопровождается изъязвлением инти­ мы и образованием пристеночного тромба. Выраженный стеноз ведет к тромбозу просвета сосудов (чаще подвздошных). Атеросклеротическое поражение наибольшей степени наблюдается в области бифурка­ ции аорты.

Для неспецифического аортоартериита характерно преимуще­ ственное поражение аорты, а также почечных и висцеральных артерий. Воспалительный процесс приводит к резкому утолщению аортальной стенки, особенно медии и адвентиции, интима поражается вторично.

При постэмболической окклюзии видимые изменения в артери­ альных стенках отсутствуют, просвет полностью закупорен организо­ ванным тромбом.

23

Госпитальная хирургия

Врожденная сегментарная коарктация и гипоплазия брюшной аорты представляет редкую патологию с неизвестной этиологией. Одной из популярных гипотез ее происхождения является нарушение развития аорты в эмбриональном периоде под воздействием вирусов (в частности, краснухи). Болеют молодые люди, средний возраст которых составляет 17 лет. Стенозирование аорты чаще всего происходит в интерренальном сегменте (52%). При этом у большинства больных имеется окклюзирующее поражение почечных (80%) и у 22% - висце­ ральных артерий. Основным клиническим симптомом является гипер­ тония.

Суженный сегмент аорты характеризуется уменьшением наружно­ го диаметра сосуда без всяких признаков парааортального воспаления.

Гемодинамические нарушения наступают при стенозе артерий на 60-70%. Компенсация кровообращения за счет коллатерального кро­ вотока осуществляется по нескольким путям:

1) Подключично-бедренный - через анастомозы верхней и нижней надчревной артерий

2)Пояснично-подвздошный - через анастомозы надчревной и оги­ бающих ветвей наружной подвздошной и бедренной артерий;

3)Подвздошно-бедренный - через анастомозы ягодичной, запирательной артерий и ветвью окружающей бедро глубокой бедренной артерии;

4)Кишечно-бедренный - из верхней брыжеечной по дуге Риолана в нижнюю брыжеечную, а из нее в верхнюю прямокишечную и дальше через внутреннюю подвздошную в глубокую артерию бедра.

Классификация.

I.По виду

1.Стеноз

2.Окклюзия

3.Стеноз + окклюзия

II.По уровню окклюзии

1.Низкая окклюзия (окклюзия бифуркации аорты ниже от ниж­ ней брыжеечной артерии)

2.Средняя (на уровне или выше брыжеечной артерии)

3.Высокая (субренальный сегмент).

Клиническая картина.

Рассмотрим клиническую картину синдрома Лериша атеросклеротической (наиболее частой) природы.

Пик заболевания приходится на 6 декаду жизни, при этом чаще болеют мужчины, чем женщины.

Естественное течение заболевания связано с прогрессирующим ухудшением.

24

Ответы на экзаменационные вопросы I часть

Основным клиническим проявлением служит болевой синдром нижних конечностей, обусловленной хронической ишемией.

В зависимости от тяжести ишемии нижний конечностей можно условно выделить 4 стадии заболевания (классификация А.В.Покровского):

I стадия - боль в нижних конечностях появляется только при большой физической нагрузке, например, при ходьбе больше 1 км; На стадия - боль в ногах при ходьбе на расстояние более 200 м, Нб стадия - менее 200 м

III стадия - появление болей в ногах в покое;

IV стадия - к предыдущим жалобам присоединяются грубые тро­ фические расстройства тканей нижних конечностей (язвы, некро­ зы, гангрена).

При окклюзии аорты боль возникает в ягодичных мышцах, пояс­ нице и мышцах бедра - это так называемая высокая перемежающая­ ся хромота. Некоторые больные отмечают так называемую переме­ жающуюся хромоту анального сфинктера, возникающую в результа­ те ишемии мышц тазового дна. Характерно чувство онемения, похоло­ дание нижних конечностей (стоп), выпадение волос, ломкость и мед­ ленный рост ногтей. Довольно частым симптомом является импотен­ ция. Она развивается не только вследствие ишемии тазовых органов, но и спинного мозга. Некоторые больные жалуются на боль в животе сжимающего характера, возникающие при ходьбе. Они объясняются

"мезентериальным обкрадыванием", когда физическая нагрузка вызы­ вает усиление коллатерального кровотока по кишечно-подвздошно- бедренному пути.

Диагностика.

При осмотре можно обнаружить гипотрофию мышц нижних ко­ нечностей, бледность или иногда застойную гиперемию кожных по­ кровов стоп.

При пальпации находят отсутствие пульса на бедренных артериях или его ослабление. В последнем случае прослушивается систоличе­ ский шум.

Инструментальные методы:

1. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) - позволяет опреде­ лить проходимость магистральных артерий, приблизительный уровень окклюзии, измерить скорость кровотока и давление в различных сег­ ментах. В стенозированном сегменте скорость кровотока повышена, в постокклюзионном - снижена. Диагностическое значение имеет изме­ рение лодыжечного индекса давления (ЛИД) - отношения давления в

25

Госпитальная хирургия

области лодыжек к плечевому давлению. В норме он бывает чуть выше 1,0. Чем он ниже, тем больше гемодинамические расстройства и тяжелее степень ишемии. Величина ЛИД меньше 0,4 указывает на критическую ишемию конечности.

2.Ультразвуковое дупплексное сканирование - представляется возможность наряду со спектральным анализом скорости кровотока

визуализировать пораженный артериальный сегмент. Методика ос­ нована на различной эхогенной плотности тканей. Ткани с большой эхогенной плотностью (атеросклеротические бляшки) отличаются по цвету от остальных структур сосуда, они дают изображение на экране дисплея в виде светлых пятен или полос.

3.Радиоизотопная ангиография - производится на гамма-камере

свнутривенным введением Те-99М. Позволяет выявит уровень окклю­ зии аорты или подвздошных артерий. Недостатки: не дает возможно­ сти увидеть все пути коллатерального кровообращения, определить протяженность окклюзии, малоинформативна при множественных стенозах сосудов.

4.Рентгеноконтрастная аортография - показана больным с синдромом Лериша, которым планируется оперативное лечение. Ме­ тодом выбора является транслюмбалъная аортография. При высокой окклюзии аорты снимки обязательно делаются в прямой и боковой проекциях, чтобы лучше оценить состояние висцеральных артерий. Несмотря на высокую информативность метода следует помнить, что ангиографические признаки окклюзирующего поражения всегда менее выражены, чем они есть на самом деле.

Для атеросклеротического поражения характерны следующие ан­ гиографические признаки:

неравномерность контуров артерий, множественные сужения просвета, дефекты наполнения,

выключение из кровототока (отсутствие контрастирования) от­ дельных сегментов артерий, наличие вновь сформированных путей окольного кровообращения

(дуга Риолана, мезентериально-бедренный путь и др), неравномерная плотность контрастирования сосудов при стенозирующих бляшках, раполагающихся по задней стенке.

Лечение.

Прогноз без оперативного лечения считается неблагоприятным. Большинство больных в течение 1-2 лет становятся нетрудоспособны­ ми. При консервативном лечении около 40% больных умирают в тече­ ние 3 лет после установления диагноза.

Основным показанием к хирургическому лечению служит хрони­ ческая ишемия нижних конечностей 116 - IV ст.

26

Ответы на экзаменационные вопросы I часть

Противопоказания к реконструктивной операции:

свежий инфаркт миокарда или инсульт головного мозга (до 3 мес), декомпенсированная сердечная или легочная недостаточность, печоночно-почечная недостаточность, злокачественные опухоли, необратимая контрактура крупных суставов, гангрена стопы с переходом на голень.

Основным условием для операции является наличие удовлетвори­ тельных путей оттока.

Предоперационная подготовка больного сводится к лечению сердечной и коронарной недостаточности, гипертонии, улучшению дыхательной функции. Очень важно перед операцией хорошо очистить кишечник.

Для восстановления нормальной проходимости брюшной аорты используются все три вида реконструктивных операций.

. 1. Резекция с протезированием - обычно при окклюзии брюш­ ной аорты. Дистальные анастомозы с бедренными артериями могут быть наложены конец в конец или конец в бок.

2.Шунтирование - выполняется при стенозирующем поражении аорты в сочетание с окклюзией одной из подвздошных артерий

3.Эндартерэктомия - обычно показана при одностороннем по­ ражении подвздошных артерий и у больных молодого возраста.

Типичный доступ - срединная лапаротомия.

Возможные осложнения во время операции:

Кровотечение при ранении сосудов, особенно при нетипичном их расположении. Самое частое интраоперационное осложнение

Ранения мочеточника.

Перфорация сигмовидной кишки в момент забрюшинного прове­ дения на бедро бранши сосудистого протеза.

Перекручивание и перегиб сосудистого протеза.

Массивное кровотечение через поры протеза при включении его в кровоток (обычно при недостаточном предварительном пропиты­ вании протеза кровью).

Плохое очищение сосудистого протеза после пропитывания может повести к интраоперационному тромбозу.

В послеоперационном периоде заботятся прежде всего о под­ держании стабильного уровня АД. Снижение давления может привес­ ти к инфаркту миокарда и тромбозу сосудистого протеза, а резкий подъем - к острой сердечной недостаточности с развитием отека лег­ ких.

27

Госпитальная хирургия

Длительная операция сопровождается переохлаждением больного, что повышает периферическое сосудистое сопротивление и отрица­ тельно сказывается на сердечной деятельности. Поэтому после опера­ ции следует согревать больных.

В большинстве случаев антикоагулянтная терапия не требуется. Улучшение свертывающих и реологических свойств крови проводится с помощью реополиглюкина, декстрана по 800 мл в сутки. Для профи­ лактики пареза желудочно-кишечного тракта назначают церукал, прозерин и др. Для улучшения дыхательной функции назначают дыха­ тельную гимнастику, ингаляции, раннее вставание (на 3-5 день).

Послеоперационные осложнения:

1.Ближайшие - острый тромбоз и кровотечение из анастомозов.

Требуют срочной операции

2.Эвентрация кишечника - обычно возникает на 2 неделе после опе­ рации и требует ушивания.

3.Острая почечная недостаточность - может быть следствием эмболии почечных артерий во время операции атероматозными или тромботическими массами.

4.Нагноение ран и инфицирование сосудистого протеза

5.Острая пульсирующая гематома в области сосудистых анастомо­ зов (чаще бедренных), требует срочного оперативного вмешатель­ ства.

6.Ишемия кишечника (чаще сигмовидной кишки) при перевязке нижней брыжеечной артерии

идр.

11.Основные формы облитерирующих заболеваний ар­ терий нижних конечностей. Типичные локализации окк­ люзии. Клиника, диагностика, принципы оперативного

лечения.

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей характеризуются постепенным сужением их просвета с клинической симптоматикой хронической ишемии нижних конечностей.

К ним относятся:

облитерирующий атеросклероз (самое частое заболевание) облитерирующий эндартериит неспецифический аортоартериит диабетический артериит постэмболические окклюзии и др.

28

Ответы на экзаменационные вопросы I часть

Менее распространены обызвествленный склероз средней оболоч­ ки артерий, кистозная дистрофия наружной оболочки, артериит гигантоклеточный, фиброзно-мышечная дисплазия, идиопатическая кальцификация артерий у детей, некротизирующие ангииты, васкулиты при диффузных заболеваниях соединительной ткани - склеродермии, периартериите узелковом, красной волчанке, ревматоидном артрите и

ДР-

Наиболее распростарненными заболеваниями этой группы являются облитерирующий атеросклероз и облитерирующий эндартериит.

Облитерирующий эндартериит

Облитерирующий эндартериит - дистрофический процесс в мелких и средних артериях, преимущественно дистальных отделов конечностей, приводящий к постепенному стенозу и облитерации со­ судов. Заболевание наблюдается преимущественно у мужчин в возрас­ те 20 - 30 лет. Основным фактором риска считается курение.

Втечении заболевания можно выделить четыре стадии:

1)Стадия функциональной компенсации - могут быть зябкость, судороги и парестезии в нижних конечностях, повышенная утом­ ляемость, усталость. Перемежающаяся хромота (боли в икронож­ ных мышцах голени или стопе, заставляющие больного останавли­ ваться) возникает при ходьбе со скоростью 4-5 км/ч на расстояние 500—1000 м. Пульс на артериях стоп ослаблен

2)Стадия субкомпенсации - перемежающаяся хромота 200 - 300 м, дистрофические изменения голени и стопы (кожа сухая, шелуше­ ние, гиперкератоз, изменения ногтей, нарушение роста волос и тд.) Пульсация на артериях стоп не определяется.

3)Стадия декомпенсации - перемежающаяся хромота на расстоя­ нии 25-100 м, возможны боли в покое. Дистрофические изменения голени и стопы более выражены.

4)Стадия деструктивных изменений - боли сильные и постоянные, появление язв на стопе и пальцах, отек стопы и голени, развитие влажной гангрены пальцев и стоп

Для диагностики используются ультразвуковая доплерография и ангиография. На ангиофаммах определяют хорошую проходимость аорты, подвздошных и бедренных артерий, конические сужения дистального сегмента подколенной артерии или проксимальных отрезков берцовых артерий, облитерацию артерий голени на остальном протя­ жении с сетью множественных мелких извитых коллатералей.

29