5 курс / Детская хирургия / Билеты хирургия распечатать

гипотермии, антикоагулятная терапия (гепарин, антивитамин К) - Хирургическое:

1.Эндоваскулярные операции (чрескожная имплантация кава-фильтров)

2.Пликация нижней полой вены (прошивание просвета нижней полой вены ниже устьев почечных вен П- образным швом, чтобы просвет вены разделялся на ряд каналов)

3.Перевязка вены

4.Паллиативная тромбоэктомия (попытки полного удаления тромботических масс из венозного русла).

Билет 32

1. Дивертикулез толстого кишечника

Дивертикулы ободочной кишки могут быть истинными и ложными. Истинный - грыжеподобное выпячивание всех слоев стенки кишки размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. При ложных дивертикулах через дефект в мышечной оболочке кишки выпячиваются только слизистый и подслизистый слои, покрытые снаружи серозной оболочкой.

Дивертикулы бывают одиночными (дивертикул) и множественными (дивертикулез).

Этиология и патогенез. Врожденные развиваются в период эмбрионального развития. Ложные дивертикулы – при бедной клетчатки, вызываются запоры и повышение давления в толстой кишке Патологоанатомическая картина: стенки истончаются, слизистая оболочка атрофируется, создаются условия

для перфорации и других осложнений. В дивертикуле из-за застоя кала образуются эрозии, язвы, развивается воспалительный процесс (дивертикулит).

Клиника:

1)дивертикулез без клинических проявлений

2)дивертикулез с клиническими проявлениями

3)дивертикулез, сопровождающийся осложнениями (дивертикулит, параколические абсцессы, внутренние и наружные свищи, перфорация, кровотечение).

Боли в левом нижнем квадранте живота, усиливающиеся при пальпации, прощупывается спастически сокращенная болезненная кишка, неустойчивый стул (смена запоров поносами), снижается аппетит, появляется тошнота, рвота.

Клиническая картина дивертикулита поперечной ободочной кишки может напоминать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а дивертикулита восходящей ободочной кишки — острый аппендицит. При перфорации дивертикула в свободную брюшную полость развивается перитонит, при перфорации в забрюшинную клетчатку — флегмона, при перфорации в клетчатку, расположенную между листками брыжейки толстой кишки, — параколический абсцесс. Кровотечение возникает внезапно, нередко бывает профузным и проявляется как общими симптомами кровопотери (слабость, головокружение, бледность, тахикардия). Длительно существующий дивертикулит ведет к спаечному процессу, следствием которого нередко является непроходимость кишечника.

Диагностика. На рентгенограммах выдный выпячивания небольших размеров, выходящие за пределы наружного контура кишки. Они хорошо заметны после опорожнения кишки и раздувания ее воздухом. При колоноскопии ощущается некоторое препятствие при продвижении инструмента через пораженный дивертикулезом сегмент кишки, обусловленное спазмом и гипертрофией стенки.

Лечение. Консервативное лечение включает диету, богатую растительной клетчаткой, спазмолитики (мебеверин), прокинетики (симетикон, метеоспазми), желчегонные средства, антибиотики, инфузионная терапия для коррекции водно-электролитных нарушений и дезинтоксикации. В качестве слабляющего средства - лактулозу по 30 мл ежедневно.

Хирургическое лечение проводят при перфорации дивертикула, непроходимости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, тяжелом дивертикулезе с частыми эпизодами дивертикулита при безуспешности консервативного лечения.

Удаляют пораженный участок кишки (гемиколэктомией, резекцией сигмовидной ободочной кишки).

2.ПТФС: классификация, клиника, диагностика, лечение, реабилитация. (посттромбофлебитический синдром)

Посттромбофлебитический синдром — симптомокомплекс, развивающийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Он представляет собой типичную разновидность хронической венозной недостаточности, проявляющейся вторичным варикозным расширением вен, стойкими отеками, трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки голени.

Причина и патогенез - тромб, который образовывается в глубоких венах. Начиная со 2-3 недели образования тромба происходит процесс его рассасывания. В результате лизиса и воспалительного процесса в сосуде на венозной стенке появляется соединительная ткань.

61

В дальнейшем вена утрачивает клапанный аппарат и становится похожа на склерозированную трубку. Вокруг такого деформированного сосуда формируется фиброз, который сдавливает вену и приводит к повышению внутривенозного давления, рефлюксу крови из глубоких вен в поверхностные и нарушениям венозного кровообращения в нижних конечностях. Высокое давление и стаз крови приводят к нарушению лимфовенозной микроциркуляции, повышению проницаемости капилляров, отеку тканей, склерозу кожи и подкожной клетчатки, некрозу кожи и формированию трофических язв венозной этиологии.

Клиника

-хроническая венозная недостаточность, расширение большинства подкожных вен и появление яркофиолетовой, розоватой или синюшной сосудистой сетки на пораженном участке.

-Сильная отечность голени – это один из первых симптомов.

Выделяют четыре клинических форм: Отечно-болевая, Варикозная, Язвенная, Смешанная.

Больному кажется, что размер обуви не соответствует, сравнивая с утром. На коже остаются следы от надавливания, от резинок носков и гольф, а также от тесной и неудобной обуви. Ему сопутствует постоянное чувство усталости и тяжести в ногах, тупая ноющая боль.

Диагностика:

1. Проведение осмотра больного и ряда функциональных проб: Дельбе-Пертеса, Пратта (больному, находящемуся в горизонтальном положении, туго бинтуют исследуемую конечность эластическим

бинтом от пальцев до верхней трети бедра (или надевают резиновый чулок). Затем предлагают ходить в течение 20-30 минут. Отсутствие неприятных субъективных ощущений свидетельствует о хорошей проходимости глубоких вен. Если после длительной ходьбы появляются сильные распирающие боли в области голени, значит проходимость глубокой венозной системы нарушена).

2. Ультразвуковая ангиосканирования с цветным картированием кровотока

Лечение:

-Компрессионная терапия

-Коррекция образа жизни

-Хирургическое лечение: методика Псатакиса (хирург выкраивает из сухожилия тонкой мышцы узкую полоску с ножкой, проводит ее между подколенной веной и артерией и фиксирует к сухожилию двуглавой мышцы бедра). Операция Пальма (создание шунта между пораженной и нормально функционирующей веной)

Билет 33

1. Хронические окклюзионные поражения артерий: классификация, клиника, диагностика, лечение.

Окклюзия сосудов конечностей – тромбоз или эмболия периферической артерии, сопровождающиеся нарушением кровообращения в конечности дистальнее места обтурации сосуда.

I степень - чувствительность и движения в конечности сохранны: IA – похолодание, парестезии, онемение конечности

IБ - боли в дистальных отделах конечности в покое.

II степень – возникают расстройства движения и чувствительности конечности: IIА – парез конечности

IIБ - паралич конечности

III степень – развиваются некротические явления: IIIА – субфасциальный отек,

IIIБ – парциальная мышечная контрактура, IIIВ – тотальная мышечная контрактура

Клиника. Для поражения бедренно-подколенного сегмента характерна "низкая" перемежающаяся хромота — появление болей в икроножных мышцах. Для атеросклеротического поражения терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) характерны "высокая" перемежающаяся хромота (боль в ягодичных мышцах, в мышцах бедер и тазобедренного сустава), атрофия мышц ноги, импотенция, снижение или отсутствие пульса на бедренной артерии. При синдроме Ле-риша кожные покровы цвета слоновой кости, появляются участки облысения на бедрах, гипотрофия мышц конечностей.

Диагностика. Пальпация пульса в типичных точках (на тыльной артерии стопы, в подколенной ямке, на заднебольшеберцовой и бедренной артерии и др.) выявляет отсутствие пульсации артерии ниже окклюзии и ее сохранение выше участка поражения, функциональные пробы: маршевая (проба Дельбе-Пертеса), коленный феномен (проба Панченко), определение зоны реактивной гиперемии (проба Мошковича). Лабораторные исследования крови (коагулограмма) - уменьшение времени кровотечения, увеличение фибриногена. Периферическая артериография, КТ-артериография, МР-ангиография.

Лечение. При IА степени - консервативная терапия, включающая введение тромболитиков, фибринолитических средств, антиагрегантов, спазмолитиков. При отсутствии положительной динамики в

62

течение 24 ч - тромбэмболэктомии из периферической артерии с помощью баллонного катетера Фогарти или эндартерэктомии. При IБ–IIБ - эмболили тромбэктомия, обходное шунтирование. IIIА–IIIБ - экстренной тромбили эмболэктомии, обходному шунтированию, которые обязательно дополняются фасциотомией. При IIIВ степени выполняется ампутация пораженной конечности. В послеоперационном периоде продолжается антикоагулянтная терапия.

2. Ранения сердца: клиника, диагностика, лечение.

Ранения сердца: клиника, диагностика, лечение.

Наиболее часто – колото-резаные и огнестрельными.

Наружная рана мягких тканей обычно локализуется на левой половине грудной клетки спереди или сбоку, но в 15-17% случаях – вне проекции сердца.

Клиническая картина и диагностика.

Кровотечения, симптомы тампонады сердца, шока, тяжесть обусловлена тем, что сердце сдавливается кровью, излившийся в полость перикарда. Для возникновения тампонады нужно 200-300 мл крови в перикарде, при 500 мл – угроза остановки сердца. В результате тампонады – нарушение нормального диастолического наполнения сердца и резко уменьшается ударный минутный объём правого и левого желудочков. ЦВДповышается, системное АД-снижается.

Основные симптомы острой тампонады сердца – цианоз кожи, резкая одышка, частый нитевидный пульс(ещё больше падает в момент вдоха), снижение АД, острая ишемия головного мозга — обморок, спутанное сознание, двигательное возбуждение.

При физикальном обследовании – определяют расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчков, глухие сердечные тоны.

При одновременном ранении лёгкого появляется гемопневмоторакс, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне ранения.

При рентгене – обнаруживают расширение тени сердца, которая принимает треугольную или шаровидную форму, ослабление пульсации.

УЗИ и КТ – определить скопление крови в области перикарда ЭКГ- снижение вольтажа, признаки ишемии миокарда. Лечение

Оперативное. Левосторонняя передне-боковая торакотомия в 4-5межреберье. При расположении продольной раны рядом с грудиной выполняют продольную стернотомию. Перикард вскрывают и быстро обнажают сердце, временно останавливают кровотечение, закрыв рану пальцем. После этого полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательно закрывают раневое отверстие, ушивая рану. Во время операции восполняют кровопотерю,коррекцию нарушенного гемостаза. При остановке сердца, фибрилляции желудочков проводят прямой массаж сердца, внутрисердечно вводят адреналин, осуществляют дефибрилляцию. На заключительном этапе операции выполняют ревизию грудной полости, ушивание других ран, осмотр диафрагмы, установку дренажей.

Основными задачами послеоперационного периода являются восстановление объема крови, стимуляция эритропоэза, сохранение физиологического уровня системной и кардиальной гемодинамики, возобновление нормального периферического кровообращения, поддержание функций других органов, предупреждение инфицирования. Осуществляют переливания крови и кровезаменителей, назначают инфузионную терапию, антибиотикотерапию, контролируют жизненные показатели.

Билет 34

1. Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальная грыжа представляет собой пролабирование или перемещение органов брюшной полости в грудную (плевральную полость или средостение) через сквозной дефект, растянутое слабое место или расширенное естественное пищеводное отверстие диафрагмы.

Классификация:

-Истинные – имеющие грыжевой мешок

-Ложные – не имеющие грыжевого мешка

ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ РАЗЛИЧАЮТ:

Врожденные ложные грыжи (возникают в сквозном дефекте диафрагмы вследствие незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостями) Травматические грыжи (возникают в результате открытых или закрытых повреждений всех слоев диафрагмы, почти всегда являются ложными) – причиной может быть любое проникающее торакоабдоминальное ранение или любые тяжелые закрытые повреждения диафрагмы, наступающие в результате ушиба или сдавления груди и живота, падения с высоты, сотрясения тела, перелома ребер.

Типы травматических грыж:

63

Острая – выпадение брюшных органов в плевральную полость сразу после травмы

Хроническая – постепенное перемещение брюшных органов в плевральную полость в течение месяцев и даже лет

Ущемленная – сдавливание или странгуляция брюшных органов в любые сроки после травмы.

Приобретенные истинные грыжи слабых мест диафрагмы (локализуются в области грудино-

реберного, пояснично-реберного пространств или треугольных щелей, в области слабо развитой грудинной части диафрагмы)

Приобретенные истинные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или хиатальные грыжи – представляют собой смещение абдоминальной части пищевода, пищеводно-желудочного соединения и проксимального отдела желудка в грудную полость, в заднее средостение, через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы.

ТИПЫ ХИАТАЛЬНЫХ ГРЫЖ:

•Скользящая (80-90%)

•Параэзофагеальная (5-10%)

•Комбинированная (10-15%)

•Параэзофагеальная, при которой весь желудок и другие органы брюшной полости пролабируют в грудную полость

Слабые места диафрагмы:

Грудинная часть диафрагмы, в связи с недостаточным развитием мышечной ткани

Грудино-реберное пространство (щели Ларрея)

Пояснично-реберное пространство (щели Богдалека) в связи с врожденным неполным соединением грудины, ребер и поясничной части диафрагмы.

КЛИНИКА (ретро- и парастернальных неущемленных грыж)

Отсутствует

Боли за грудиной, напоминающие стенокардию, подложечной области и подреберьях

Сердцебиение и одышка

Ощущение тяжести, локальное вздутие живота, тошнота, рвота ослабевающие после приема пищи Клиника зависит от характера брюшных органов, выпавших через дефект в диафрагме в брюшную полость, степени их смещения, сдавливания и перегиба в грыжевых воротах, а также размеров последних; компрессии легкого и смещения средостения брюшными органами; нарушения функции самой диафрагмы.

ДИАГНОСТИКА

Оценка клинико-анамнестических данных

УЗИ органов брюшной полости

ФГДС

Рентгеноконтрастные исследования пищевода, желудка, 12-перстной кишки и толстой кишки

Рентгенография и томография грудной клетки

Видеоторакоскопия

Компьютерная томография

ЛЕЧЕНИЕ

Все диагностированные диафрагмальные грыжи (врожденные, приобретенные, травматические) подлежат хирургическому лечению в связи с реальной опасностью ущемления брюшных органов и возможным нарастанием кардиореспраторной недостаточности.

2. Эмболия и тромбоз магистральных сосудов

Эмболия возникает вследствие внезапной закупорки артерии, принесенным с током крови эмболом; тромбоз

— в результате острого прекращения артериального кровотока из-за развития обтурирующего тромба. Клиника: интенсивные боли в нижних конечностях и гипогастральной области, иррадиирующие в поясничную область и промежность. "Мраморный рисунок" кожи. В связи с нарушением кровообращения органов малого таза возможны дизурические явления и тенезмы. Пульсация на бедренных артериях не определяется. Быстро исчезает двигательная функция. По мере прогрессирования тромбоза появляются выраженные симптомы ишемии пораженной конечности. Три степени ишемии:

І степени - чувство онемения, похолодания, парестезии. (Іб - присоединяются боли)

II степени характерны нарушения чувствительности и активных движений в суставах конечностей от пареза (ІІа степень) до плетии (ІІ б степень)

III степени характеризуется некробиотическими явлениями, что проявляется в виде субфасциального отека в

64

случаях и мышечной контрактуры при ишемии ІІІ б степени. Конечным результатом - гангрена конечности. Диагностика: Ангиография (определяется четкий обрыв тени сосуда и хорошо видна верхняя граница эмбола, при неполной, в виде овального или округлого образования, обтекаемого контрастным веществом. Если стенка артерии не изменена, контуры ее ровные, гладкие; у больных с атеросклеротическим поражением артерий они изъеденные, неровные.

Лечение: эмболия - хирургическое лечение. Медикаментозная терапия: тромболитики, антикоагулянты, дезагрегационная и спазмолитические препараты.

Тромболитик фибринолизин – наибольший эффект при введении 2 раза в сутки с 12-часовым интервалом. Одновременно назначают и гепарин. Стрептокиназа – непрямой активатор плазминогена. Урокиназа. Антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин, пелентан). Хирургическое лечение больных с острой артериальной непроходимостью заключается в удалении тромба или эмбола из просвета артерии с помощью катетера Фогарти. При гангрене нижней конечности показана первичная высокая ампутация, чаще в средней трети бедра.

Билет 35

1. Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов. Ишемический колит

Закупорка мезентериальных артерий возможна как тромбом, так и эмболом.

Причиной являются заболевания сердца, осложненные образованием тромбов. Предрасполагают изменения сосудистой стенки на фоне атеросклероза или артериита, при наличии гнойных процессов в брюшной полости, при пилефлебите, при портальной гипертензии, сопровождающейся застоем крови в воротной вене, сепсисе, травмах, сдавлении сосудов новообразованиями. Вследствие нарушения кровообращения наступает ишемия стенки кишки.

Клиника: интенсивные боли в животе (постоянные, схваткообразные), локализация которых зависит от уровня окклюзии сосуда. Из-за боязни их усиления больные стараются лежать неподвижно, на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. Тошнота и рвота. Частый жидкий стул, нередко содержит примесь неизмененной крови. Вздутие живота, отсутствие перистальтики, задержка стула и газов, частая рвота. Язык становится сухим, живот болезненным, отмечается напряжение мышц. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживают следы крови. Финалом заболевания является развитие перитонита.

Диагностика. Рентген брюшной информативен в поздней стадии процесса, когда имеется паралитическая кишечная непроходимость. Селективная ангиография. Достоверным признаком - отсутствие контрастирования основного артериального ствола или его ветвей.

Лечение: Реконструктивная операция (удаление эмбола или тромба) на брыжеечных сосудах. При гангрене кишки показана ее резекция в пределах здоровых тканей.

Ишемический колит - заболевание характеризуется ишемическими расстройствами кровообращения органов брюшной полости.

Этиология и патогенез: атеросклероз и неспецифический аортоартериит Клиника: Боли в животе. Возникают через 20-40 мин после приема пищи и продолжаются 1,5-2 часа. Чаще

локализуются в эпигастраль области, реже в мезогастральной и левой подвздошной областях. Дисфункция кишечника выражается во вздутии живота, неустойчивом стуле, запорах.

Диагностика:

-При рентгене - медленное прохождение бария по кишечнику, метеоризм, сегментарные спазмы кишечника.

-Копрограмма показывает большое количество слизи, нейтрального жира и непереваренных мышечных волокон.

-Диспротеинемия, снижение альбуминов и повышение глобулинов, увеличивается АЛТ и ЛДГ

-Аортография

Лечение: консервативная терапия (диета, спазмолитики и антисклеротические препараты). При поражении двух из трех висцеральных артерий необходима операция. При стенозах и окклюзиях в области устьев висцеральных артерии эффективна эндартериэктомия, а в случаях распространенных поражений - резекция пораженного участка с последующим протезированием, либо шунтирование.

2. Болезнь Крона

Неспецифический язвенный колит – хроническое заболевание кишечника неизвестной этиологии, склонное к рецидивам, сопровождающееся диффузным воспалением слизистой оболочки толстого кишечника. Этиология: Повреждение стенки кишки, сопровождающееся иммунным ответом с продукцией антител к собственным клеткам кишечника и развитием аутоиммунного воспалительного процесса, нарушениями микрофлоры кишечника, ведущими к локальному раздражению слизистой оболочки аллергической и токсической природы, нарушение микроциркуляции в кишечнике из-за аномальной работы нервной системы,

65

повышение проницаемости слизистой кишечной стенки для бактерий и микроорганизмов.

Клиника: Различают острую, хроническую постоянную и рецидивирующую форму. По тяжести выделяют тяжелую форму, обширное поражение толстой кишки, средней тяж и легкую, поражение только прямой кишки. Ведущие симптомы — диарея и выделение крови (гематохенезии).

Острая форма – у пациентов отмечаются сильные боли по всему животу, тенезмы, рвота, высокая температура тела. Живот вздут, болезнен при пальпации по ходу толстой кишки. У больных наблюдается понос до 40 раз в сутки с выделением крови, слизи, гноя.

Хронический - сменой периодов обострений и ремиссий, причем периоды ремиссий могут продолжаться несколько лет. Обострение провоцируют эмоциональный стресс, переутомление, погрешность в диете. Среди других внекишечных проявлений заболевания отмечают артриты и артралгии, остеопороз, узловатую эритему, увеит.

Диагностика: ирригография, колоноскопи, биопсия, рентген (неровность и зернистость слизистой оболочки, псевдополипоз, изъязвления, отсутствие гаустрации, укорочение кишки, сужение ее просвета и отсутствие контрастного вещества в пораженном участке кишечника)

Лечение: Колопроктэктомия сфинктерсохраняющая операция. Для этого производят резекцию пораженной кишки с сохранением небольшой культи прямой кишки и анального сфинктера. Удаляют всю воспаленную слизистую оболочку. Подвздошную кишку низводят через демукозированную культю и накладывают эндоректальный илеоанальный анастомоз. Если позволяет общее состояние пациента, то применяют одномоментную резекцию пораженной толстой кишки с сохранением части прямой кишки и формированием илеоректоанастомоза.

Болезнь Крона – это гранулематозное воспаление различных отделов пищеварительного тракта, характеризующееся хроническим рецидивирующим и прогрессирующим течением.

Клиника: диарея, боль в животе, расстройство аппетита и снижение веса, кровотечение и обнаружение крови в кале. Кровь может обнаруживаться ярко-алыми прожилками и темными сгустками.

Острая фаза - повышенная температура, общая слабость. Внекишечные проявления - воспалительные заболевания суставов, глаз (эписклерит, увеит), кожи (пиодермия, узловатая эритема), печени и желчевыводящих путей.

Диагностика: КТ (можно обнаружить свищи и абсцессы) и колоноскопия (наличие воспаленных участков, эрозий, изъязвлений стенки кишечника, взять биопсию. Дополнительные методы диагностики – рентгенография кишечника с бариевой смесью.

Лечение: Диетотерапия. Противовоспалительные средства. Применяют 5-аминосалицилаты(сульфазалин, месазалин) и препараты группы кортикостероидов (преднизолон, гидрокортизон). Иммунодепрессанты, АБ, антидиарейные, слабительные, обезболивающие, кровоостанавливающий препараты. Хирургическое лечение показано при развитии свищей и абсцессов (вскрытие абсцессов и их санация, ликвидация свищей), образовании глубоких дефектов стенки с продолжительными обильными кровотечениями, не поддающемся консервативной терапии тяжелом течении заболевания (резекция).

Билет 36

1) Острый мастит: клиника, диагностика, лечение

Острый мастит Это воспаление молочной железы.

Различают послеродовой или лактационный мастит (у кормящих матерей) и фибрознокистозный мастит (не связан с кормлением грудью).

Классификация:

1.Отечная форма.

2.Инфильтративная форма.

3.Гнойно-деструктивная форма (абсцедирующий мастит, флегмонозный мастит, гангренозный мастит).

4.Острый мастит, хронический мастит.

Возбудитель: стафилококк, в ассоциации с кишечной палочкой и стрептококком, синегнойная палочка, анаэробы, грибы.

Входные ворота – чаще трещины сосков, реже интраканаликулярным путем, еще реже – гематогенно и лимфогенно.

Предрасполагающие факторы: снижение иммунитета, осложнения родов, нарушение оттока молока с его застоем.

Воспаление может ограничиваться воспалением млечных протоков (галактофорит) и воспалением желез околососкового кружка (ареолит).

Клиника: На серозной стадии - застой молока, начинается болезнь остро, температура, резкая боль в железе, железа увеличена, сцеживание молока болезненно и не приносит

66

облегчения (отличие от строго застоя молока, которое необходимо дифференцировать от мастита – после сцеживания облегчение), молоко становится более кислым. Далее гнойная фаза – инфильтрат в железе увеличивается. При гангренозной форме – температура 41, пульс до 130, железа резко увеличена, кожа отечная, с пузырями с геморрагическим содержимым, в крови высокий лейкоцитоз.

Лечение: АБ-терапия , средства повышающие иммунные силы организма – гамма-глобулины, сцеживание молока, регуляция лактации с помощью активации секреции пролактина.

Оперативное лечение ( при абсцедировании, флегмонозной и гангренозной форме) – инфильрационная анестезия и ретромаммарная блокада, производят широкие и глубокие разрезы железы, удаляют все некротизированные ткани, инртрамаммарные гнойники вскрывают радиально, полости гнойников промывают антисептиками.

2) Острые медиастиниты: причина, клиника, диагностика, хирургическое лечение.

Острый медиастинит — тяжелый гнойный воспалительный процесс, поражающий клетчаточные пространства средостения.

Классификации:

1.По локализации гнойного процесса:передний и задний медиастинит. В подавляющем большинстве случаев медиастинит бывает вторичным, возникающим на фоне заболеваний различных органов и тканей.

3. По причинам возникновения воспалительного процесса:

•Нисходящий некротизирующий острый медиастинит — острое гнойное воспаление клетчатки средостения, протекающее в большинстве случаев в виде быстропрогрессирующей флегмоны. Он возникает из гнойных очагов, расположенных на шее и голове (одонтогенные флегмоны дна полости рта и шеи, ретрофарингеальные абсцессы, повреждения глотки и трахеи, в том числе и ятрогенные (после эзофагоскопии и ларингоскопии), лимфаденит шейных лимфатических узлов и острый гнойный тиреоидит)

•Послеоперационный медиастинит наиболее часто возникает после продольной стернотомии, применяемой при операциях на сердце. Факторы риска развития медиастинита: ожирение, предыдущие операции на сердце, сердечная недостаточность, длительность искусственного кровообращения. К другим причинам развития острого медиастинита относят перфорацию пищевода и трахеи (инородным телом, ятрогенные, несостоятельность швов после операции на них).Возбудители инфекции — Staphylococcusaureus,

Staphylococcusepidermidis', реже — Pseudomonas, Enterobacter, Escherichiacoli, нередко в сочетании с неклостридиальной анаэробной микрофлорой.

Клиническая картина и диагностика

Наиболее частые симптомы: высокая лихорадка, озноб, одышка, общая слабость. При нисходящем некротизирующем медиастините: затруднение дыхания и глотания, отечность тканей и покраснение кожи на шее. Вследствие болей в области передней поверхности шеи пациенты принимают вынужденное полусидячее положение с наклоном головы вперед. У больных с газообразующей микрофлорой здесь же выявляют подкожную крепитацию. Для медиастинита после стернотомии, кроме вышеуказанных признаков, характерны увеличение болевых ощущений в области раны, смещение краев рассеченной грудины при кашле или при пальпации, покраснение и отечность краев раны. У больных с несостоятельностью швов после операции на пищеводе, трахеи и главных бронхах болевые ощущения локализуются в околопозвоночной области, усиливаются при вдохе. Нередко возникает подкожная эмфизема на шее.

Диагностика

-При пальпации: При переднем медиастините боли усиливаются при разгибании шеи, отведении головы назад и надавливании на грудину. При заднем медиастините возникает болезненность при надавливании на задние отделы ребер. При перфорации пищевода, трахеи или главных бронхов в некоторых случаях возникает подкожная эмфизема на шее, лице, грудной стенке.

-В ОАК: высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

- При обзорной рентгенографии грудной клетки обнаруживают расширение тени средостения, при перфорации полых органов — газ на фоне тени средостения.

-КТ: расширение клетчаточных пространств средостения, отек тканей и скопление даже небольшого объема газа.

Если имеется подозрение на перфорацию пищевода (несостоятельность швов после хирургического вмешательства на нем), больному проводят рентгенологическое исследование с контрастом, позволяющее выявить выход контраста за пределы органа. При несостоятельности швов на трахее или главных бронхах выполняют бронхоскопию, позволяющую практически всегда выявить дефект в стенке этих анатомических образований.

Лечение

Оперативное вмешательство преследует две цели:

•устранение источника инфицирования мягких тканей средостения;

•адекватное дренирование клетчаточных пространств, вовлеченных в воспалительный процесс. При нисходящем медиастините выполняют хирургическую санацию полости рта, удаление пораженных гнойных

67

процессом лимфатических узлов и т.д., переднюю медиастинотомию над яремной вырезкой. У пациентов с передним медиастинитом после стернотомии проводят иссечение нежизнеспособных тканей. В ряде случаев весьма полезной оказывается ранняя тампонада переднего средостения прядью большого сальника, проведенного в переднее средостение через сагиттальную диафрагмотомию.

При заднем медиастините: выполнение как радикальных операций (экстирпации пищевода, резекции культи бронха и т.п.), так и малотравматичных, паллиативных (тампонирование и дренирование зоны несостоятельности швов на пищеводе, бронхах). В зависимости от локализации гнойного процесса дренирование инфицированных клетчаточных пространств может быть выполнено через шейный, торакотомный или лапаротомный доступы. При заднем медиастините с преимущественным поражением клетчатки его нижнего отдела обычно применяют верхнюю срединную лапаротомию в сочетании с сагиттальной диафрагмотомией.

У больных с обширным поражением заднего средостения и эмпиемой плевры показаны торакотомия, соответствующее вмешательство для предотвращения поступления содержимого пищевода в плевральную полость, дренирование плевральной полости. Обычно используют двухпросветные дренажи для постоянного промывания зоны воспалительного процесса.

Важная роль в лечении медиастинитов принадлежит массивной антибиотикотерапии, дезинтоксикационной и инфузионной терапии, парентеральному и энтеральному (зондовому) питанию

Билет 37 (= Билет 25)

1.Рак прямой кишки

2.рак легкого

Билет 38

1. Демпинг синдром : клиника Диагностика лечение

Состояние, которое развивается после проведения операций на желудке (ваготомии, антромэктомии, резекции), называется постгастрорезекционным синдромом или болезнью оперированного желудка. Классификация:

-Синдромы, связанные с нарушением нейрогуморальной регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта: демпинг-синдром, синдром гипогликемии, синдром приводящей петли функциональной природы, постваготомические расстройства.

-Синдромы, связанные с нарушениями функциональной деятельности органов пищеварения: нарушения в гепатобилиарной системе, кишечные нарушения, нарушения функции культи желудка, нарушение функциональной деятельности поджелудочной железы, рефлюкс-эзофагит.

-Органические поражения: рецидивы язвенной болезни, перерождение слизистой оболочки культи желудка (полипоз, рак)

-Сочетанные нарушения

Диагностика: анализ клинической картины, рентгенологическии и эндоскопическии исследования, лабораторные данные демпинг-синдром, гипогликемическии синдром, постваготомическая диарея основываются на характерной

клинической симптоматике, ведущую роль в выявлении синдрома приводящей кишки (задержка контраста в приводящей петле тощей кишки, нарушение ее перистальтики, расширение петли), гастростаза и дисфагии после ваготомии играет рентгенологическое исследование, а для пептических язв — эндоскопия. Демпинг-синдром - включает вазомоторный компонент (слабость, потливость, сердцебиение, бледность или гиперемию лица, сонливость, повышение АД, головокружение, обморочное состояние) и гастроинтестинальный компонент (тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области, понос, тошнота, рвота, отрыжка). Эти явления возникают во время еды или спустя 5–20 мин после нее, особенно после приема сладких и молочных блюд. Продолжительность приступов — от 10 мин до нескольких часов. Гипогликемический синдром известен как поздний демпинг-синдром и является продолжением. В результате ускоренного опорожнения культи желудка в тощую кишку попадает большое количество готовых к всасыванию углеводов. В крови повышается уровень сахара, гипергликемия, что приводит к избыточном выделению инсулина. Увеличение количества инсулина приводит к падению концентрации сахара и развитию гипогликемии. Синдром проявляется мучительным чувством голода, спастической болью в эпигастрии, слабостью, усиленным потоотделением, чувством жара, сердцебиением, головокружением, потемнением в глазах, дрожанием всего тела, иногда потерей сознания. Приступ возникает через 2–3 ч после еды и длится от нескольких минут до 1,5–2 ч.

Синдром приводящей петли после резекции желудка вследствие нарушения эвакуации дуоденального содержимого и попадания части съеденной пищи не в отводящую, а в приводящую петлю тощей кишки. Клиника проявляется распирающей болью в правом подреберье вскоре после еды, стихает после достаточно обильной рвоты желчью.

68

Пептические язвы - напоминают симптоматику язвенной болезни, протекает с более выраженным и упорным болевым синдромом, чем до операции, нередки осложнения в виде кровотечений и пенетрации язвы. Постгастрорезекционная дистрофия - Больные жалуются на урчание и вздутие кишечника, диарею. Характерны симптомы нарушения всасывания: снижение массы тела, признаки гиповитаминоза, судороги в икроножных мышцах и боль в костях, обусловленные нарушениями минерального обмена. Постгастрорезекционная анемия выявляется у перенесших резекцию желудка. После удаления желудка выпадает функция продукции внутреннего фактора, что резко понижает утилизацию витамина В12, а также фолиевой кислоты. Этому же способствует изменение состава кишечной микрофлоры. Дефицит данных витаминов приводит к мегалобластическому кроветворению и развитию гиперхромной анемии.

Лечение:

-Диета (богатой клетчаткой, диетического мяса) Питание должно быть частым, дробным. - Неселективные β- блокаторы. (Замедляют эвакуацию химуса из желудка и перистальтику тонкого кишечника у больных с демпинг-синдромом)

-Ферментные препараты. (способствует процессу переваривания пищи)

-Седативные средства и транквилизаторы

-Антагонисты серотонина

-Спазмолитики и прокинетики

-Производные пиперидина (замедляют кишечную пропульсию и повысить тонус сфинктеров, уменьшив выраженность демпинг-болезни)

-Антибактериальная терапия

-Антациды, противодиарейные и обволакивающие средства, энтеросорбенты.

2.Опухоли и Кисты : классификация , Диагностика , лечение

Опухоли и кисты средостения – новообразования различного гистогенеза расположенный в средостении. Классификация:

1.Опухоли вилочковой железы (до 10-20%)

2.Нейрогенные опухоли (15-25%)

3.Герминогенные опухоли (15-25%)

4.Лимфоидные опухоли (до 20%)

5.Мезенхимальные опухоли (5-6%)

6.Мезотелиома плевры

7.Неклассифицируемые опухоли

8.Другие первичные опухоли и опухолеподобные состояния: а. болезнь Кастельмана (гигантская гиперплазия лимфоузла) б. экстрамедуллярный гемопоэз в. кисты (5-10%)

г. другие неопухолевые заболевания тимуса: эктопия тимуса, гиперплазия тимуса, гистиоцитоз, гранулематоз

9.Метастатические опухоли.

Клиника: В клинической картине опухолей и кист средостения выделяют два периода:

-скрытый (бессимптомный)

-выраженных клинических явлений (боли в грудной клетке, затруднение дыхания, кашель, отдышка, субфебрилитет, синдром компрессии органов). При прорастании возникают деформация грудной клетки, синдром Горнера, парез гортани и диафрагмы.

Диагностика: рентген органов грудной клетки, КТ, МРТ, УЗИ, ангиография, радионуклидные исследования (щитовидная железа), эзофагоскопия, трансторакальная биопсия, парастернальная медиастинотомия, видеоторакоскопия, опухолевые маркеры (АФП, ХГЧ. ЛДГ).

Лечение: При злокачественных опухолях средостения хирургический метод лечения может сочетаться с лучевым методом, химиотерапией. При герминогенных опухолях возможна неоадъювантная химиотерапия. Основные типы операций:

-Открытые операции (метод выбора при инвазивных опухолях)

-Видеоторакоскопические операции (доброкачественные опухоли и кисты)

-Малые операции (пункции кист и аспирация их содержимого, введение склерозантов)

Билет 39

1. Рак желудка

69

Различают 4 стадии рака желудка.

1 стадия - опухоль не более 2 см в диаметре, не прорастающая за пределы слизистой и подслизистой оболочек желудка. Метастазов нет.

2 стадия - размер опухоли 4-5 см, прорастает в подслизистый и даже мышечный слой стенки желудка. Имеются одиночные метастазы в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

3 стадия - опухоль прорастает подсерозный и серозный слои, имеются множественные метастазы в регионарные лимфоузлы, появляются осложнения.

4 стадия - раковая опухоль любых размеров, любого характера. Имеют место отдаленные метастазы.

Диагностика:

-Кровь: гипохромная анемия, олигоцитемия, гиподиспротеинемия, увеличение СОЭ

-Опухолевые маркеры СА 72-4; РЭА, СА-19.9

-Желудочное содержимое: падение соляной кислоты и пепсина, повышенное содержание белка и аминокислот

-Кал: положительные пробы на скрытую кровь

-ФГДС с биопсией

-Эндоскопическое УЗИ

-Рентгеноскопия желудка

-КТ

-Лапароскопия при метастазах.

70