5 курс / Детская хирургия / Билеты хирургия распечатать

•Рецидивная пептическая язва

Может быть после резекции и после ваготомии.не достаточное снижение продукции соляной кислоты вследствие экономной резекции Клиниканередко бессимптомное течение, боли, рвота, кровотечение (массивное или скрытое), анемия, похудение.

Диагностика: исследование желудочной секреции – снижается базальная секреция, продукция соляной кислоты – максимальное. Повышение гастрина в крови. Гастроскопия. Рентген.

Лечение: применение одного антисекреторного препарата (омепразола, ранитидина, фамотидина) и антибиотков для эрадикации хеликобактерной инфекции.

При рецидиве язвы после резекции по Бильрот-II целесообразно сделать стволовую ваготомию или более высокую резекцию желудка с удалением язвы. Хороший эффект дает стволовая ваготомия с реконструкцией анастомоза по Гофмейстеру-Финстереру в анастомоз по Ру. Антрум-резекция в сочетании со стволовой ваготомией и гастроеюнальным анастомозом по Ру показана при рецидивах язвы после резекции желудка и после селективной проксимальной ваготомии.

•Гастростаз - - замедление эвакуации твердой пищи из желудка в результате снижения (нарушения) моторики антрального отдела желудка. Клиника – чувство тяжести, дискомфорта, полноты в

эпигастрии, рвота пищей.

Диагностика – Рентген - стаз бария, эндоскопия для исключения механической природы. , в антральном отделе органа отсутствует перистальтика, манометрии удается обнаружить снижение моторики желудка в его антральном отделе.

Лечение-декомпрессия - аспирация содержимого желудка надогастральным зондом, инфузионная терапия, бензогексоний, метоклопрамид. стимуляция двигательной активности желудка диадинамическими и синусоидальными модулированными токами, ионоферез с ацетилхолином.

•Диарея – из-за снижения продукции соляной кислоты, изменение моторики пище­ варительного тракта. 1ст – 1 раз в мес-2раза в нед, 2ст – 2р в нед – 5 раз в сут, 3ст - >5р/сут.

Лечение – диета. Бифидумбактерин, лоперамид. Препараты, нормализующие моторику – атропин. Препараты, связывающие ЖК – холестирамин.

•Рефлюкс-гастрит развивается вследствие заброса в культю желудка желч­ ных кислот, лизолецитина и панкреатического сока, находящихся в дуоденаль­ ном содержимом. Эти вещества разрушают слизисто-бикарбонатный барьер, повреждают слизистую оболочку желудка и вызывают билиарный

(щелочной) рефлюкс-гастрит.

Клиника: боль в эпигастральной области, срыгивание и рвота, потеря массы тела. Боль усиливается после приема пищи, бывает тупой, иногда жгучей. Частая рвота не приносит облегчения. Больных беспокоит ощущение горечи во рту. Присоединение рефлюкс-эзофагита со­ провождается изжогой, дисфагией Диагностика: эндоскопии находят желчь в оперированном желудке, гиперемию и отечность слизистой оболочки, признаки анемии, гипохлоргидрия, много ЖК в соке желудка,при гистологическом исследовании биоптатов обнаруживают изменения, характер­ ные для гастрита.

Лечение антацидные препараты(маалокс), содержащие гидроксиды магния и алюминия, связывающие желчные кислоты(холестирамин); препараты, нормализу­ ющие моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (метоклопрамид).

Наиболее эффективной считают реконструктивную операцию с формированием гастроеюнального анастомоза по Ру. Длина отводящей части петли тощей кишки должна быть не менее 40 см. Гастроеюнодуоденопластика.

•Дисфагия возникает сравнительно редко после ваготомии в ближайшем послеоперационном периоде, выражена в легкой степени и быстро проходит. Она обусловлена денервацией дистального отдела пищевода, периэзофагеальным воспалением, послеоперационным эзофагитом. Для лечения используют прокинетики: домперидон, препараты, содержащие антациды.

•Метаболические нарушения У ряда пациентов развиваются железодефицитная анемия, дефицит витамина В12. При мальабсорбции нарушается всасывание многих ингредиентов пищи, часто возникает стеаторея. Это приводит к резкому похудению и даже кахексии, что отражается на качестве жизни, поведенческих реакциях пациентов.Обычно рекомендуют принимать высококалорийную пишу малыми пор­ циями по нескольку раз в день.

Билет 15

1. Диафрагмальная грыжа, грыжа пищеводного отверстия(???)1. Грыжи пищеводного отверстия

диафрагмы

2. Рак пищевода: стадии, клиника, диагностика, лечение.

Диафрагмальная грыжа представляет собой пролабирование или перемещение органов брюшной полости в грудную (плевральную полость или средостение) через сквозной дефект, растянутое слабое место или расширенное естественное пищеводное отверстие диафрагмы.

31

Классификация:

-Истинные – имеющие грыжевой мешок

-Ложные – не имеющие грыжевого мешка

ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ РАЗЛИЧАЮТ:

Врожденные ложные грыжи (возникают в сквозном дефекте диафрагмы вследствие незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостями) Травматические грыжи (возникают в результате открытых или закрытых повреждений всех слоев диафрагмы, почти всегда являются ложными) – причиной может быть любое проникающее торакоабдоминальное ранение или любые тяжелые закрытые повреждения диафрагмы, наступающие в результате ушиба или сдавления груди и живота, падения с высоты, сотрясения тела, перелома ребер.

Типы травматических грыж:

Острая – выпадение брюшных органов в плевральную полость сразу после травмы

Хроническая – постепенное перемещение брюшных органов в плевральную полость в течение месяцев и даже лет

Ущемленная – сдавливание или странгуляция брюшных органов в любые сроки после травмы.

Приобретенные истинные грыжи слабых мест диафрагмы (локализуются в области грудино-

реберного, пояснично-реберного пространств или треугольных щелей, в области слабо развитой грудинной части диафрагмы)

Приобретенные истинные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или хиатальные грыжи – представляют собой смещение

абдоминальной части пищевода, пищеводно-желудочного соединения и проксимального отдела желудка в грудную полость, в заднее средостение, через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы.

ТИПЫ ХИАТАЛЬНЫХ ГРЫЖ:

•Скользящая (80-90%)

•Параэзофагеальная (5-10%)

•Комбинированная (10-15%)

•Параэзофагеальная, при которой весь желудок и другие органы брюшной полости пролабируют в грудную полость

Слабые места диафрагмы:

Грудинная часть диафрагмы, в связи с недостаточным развитием мышечной ткани

Грудино-реберное пространство (щели Ларрея)

Пояснично-реберное пространство (щели Богдалека) в связи с врожденным неполным соединением грудины, ребер и поясничной части диафрагмы.

КЛИНИКА (ретро- и парастернальных неущемленных грыж)

Отсутствует Боли за грудиной, напоминающие стенокардию, подложечной области и подреберьях

Сердцебиение и одышка Ощущение тяжести, локальное вздутие живота, тошнота, рвота ослабевающие после приема пищи

Клиника зависит от характера брюшных органов, выпавших через дефект в диафрагме в брюшную полость, степени их смещения, сдавливания и перегиба в грыжевых воротах, а также размеров последних; компрессии легкого и смещения средостения брюшными органами; нарушения функции самой диафрагмы.

ДИАГНОСТИКА

Оценка клинико-анамнестических данных

УЗИ органов брюшной полости

ФГДС

Рентгеноконтрастные исследования пищевода, желудка, 12-перстной кишки и толстой кишки

Рентгенография и томография грудной клетки

Видеоторакоскопия

Компьютерная томография

ЛЕЧЕНИЕ

Все диагностированные диафрагмальные грыжи (врожденные, приобретенные, травматические) подлежат хирургическому лечению в связи с реальной опасностью ущемления брюшных органов и возможным нарастанием кардиореспраторной недостаточности.

2.Рак пищевода: стадии, клиника, диагностика, лечение.

32

I стадия — до 3 см в диаметре опухоль, прорастающая только слизистую и подслизистую пищевода, проходимость пищевода не нарушена, метастазов нет

II стадия — 3–5 см, прорастающая все слои пищевода, единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы

III стадия — 5 см или больше, вышедшая за пределы пищевода в околопищеводную клетчатку; просвет пищевода значительно сужен; множественные метастазы в регионарные лимфоузлы

IV стадия — опухоль прорастает в соседние органы, отдаленные метастазы

Клиника: Слабость, утомляемость, снижение работоспособности, потерю аппетита, похудание, анемию, повышение температуры тела, рефлекторное расстройство глотания, гиперсаливация, боли. Первым симптомом является дисфагия:

1 степень-затруднено прохождение по пищеводу твердой пищи; 2 степень-полужидкой пищи;

3степень-жидкости;

4степень-абсолютная обтурация просвета пищевода.

На поздних стадиях осиплость голоса, кашель, синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

Диагностика: ОАК, БХ, онкомаркеры РЭА и Са-19.9, рентгенографию грудной клетки, ЭГДС (с биопсией или щеточным соскобом) и рентгеноконтрастное исследование пищевода. Трахеобронхоскопия Лечение: При распространении опухоли в пределах слизистой оболочки возможно выполнение

эндоскопической резекции. Основным видом операции при раке пищевода является трансторакальная субтотальная резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой стеблем желудка или сегментом толстой кишки с билатеральной двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (операция типа Льюиса). При большей распространенности опухолевого процесса показана предоперационная химиолучевая терапия. Перед ее началом возможно проведение 1–2 курсов химиотерапии. Хирургическое вмешательство обычно выполняют через 6–8 недель после завершения химиолучевой терапии.

Билет 16

1.Язвенная болезнь желудка и 12пк

2.Дисгормональные дисплазии молочной железы (мастопатии). Диагностика, лечение. Рак молочной железы: клинические формы, стадии процесса, диагностика, дифференцнальная диагностика, лечение.

1.Язвенная болезнь желудка и 12пк

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - это хроническое заболевание с циклическим течением, характеризующееся образованием язвы в тех участках слизистой оболочки, которые контактируют с желудочным соком.

Клиническая картина язвенной болезни в стадии обострения Боли обычно связаны с приемом пищи. Для язвы желудка характерны ранние боли, для язвы ДПК - поздние,

голодные и ночные боли. грелку. При язве желудка отмечается боль в эпигастрии. При язве ДПК - справа от средней линии, в правом подреберье. При язвах желудка высокой локализации.

Для язвенной болезни характерен сезонный характер. Обострения чаще наступают весной и осенью, реже зимой и еще реже летом.

Диспептические симптомы при язвенной болезни весьма разнообразны:

изжога, тошнота, рвота, нарушение аппетита и функций кишечника. Тошнота и рвота наступают на высоте болевого приступа и носят рефлекторный характер. После рвоты боли, как правило, уменьшаются или даже совсем прекращаются, поэтому больные нередко сами вызывают рвоту. Рвотные массы, как правило, содержат кислый желудочный сок и остатки пищи. Нарушение функций кишечника чаще проявляется запорами. развивается спастический колит, который становится независим от ЯБ.

Диагностика:

1.При осморте: язык обложен белым налетом,похудение,дефанс.

2.Интрагастральная PH-метрии

3.Копрологическое исследование преследует цель определения скрытой крови в кале

4.Рентгенологическое исследование: наличие язвенной ниши в виде кратера в стенке желудка или ДПК. При поверхностной язве можно определить так называемую фасную нишу - "контрастное пятно" бария.

5.фиброгастроскопия и фибродуоденоскопия.

К паллиативным операциям относятся ушивание язвы и тампонада перфоративного отверстия большим сальником.

Резеция желудка по Бильрот-I предусматривает удаление 2/3 желудка вместе с привратником и наложение гастродуоденоанастомоза.

Резекция желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера также предусматривает удаление 2/3 желудка и привратником, ушивание культи двенадцатиперстной кишки и наложение гастроеюноанастомоза с

33

короткой или длинной приводящей петлей тонкой . Достоинством операции по Бильрот-II является возможность произвести более обширную резекцию.

Третьим видом явялется - пилоросохраняющая резекция желудка. Эта операция выполняется только при перфоративной язве желудка. Смысл заключается в удалении 2/3 органа вместе с язвой, значительной частью антрального отдела, малой кривизной и частью кислотопродуцирующей зоны с сохранением привратника и небольшой части антрального одела. Операция завершается наложением гастрогастроанастомоза. Во избежание денервации остальных органов часть хирургов сохраняют при этом оба нерва Латерже и чревный ствол, отходящий к солнечному сплетению.

Стволовая ваготомия (СТВ) предполагает пересечение обеих стволов блуждающих нервов н уровне абдоминального отдела пищевода денервацией всего желудка и органов брюшной полости. Во избежание последующего гастростаза, обусловленного денервацией антарального отдела желудка, стволовую ваготомию дополняют дренирующими желудок операциями:

пилоропластикой по Джадду или Финнею, которые выполняются после иссечения краев перфоративной язвы ДПК. Пилоропластика по Джадду заключается в продольном (к оси желудка) рассечении привратника и начального отдела ДПК с последующим ушиванием в поперечном направлении.

Комплексная терапия в послеоперационном периоде: 1 обезоливание; 2.антибактериальная терапия; 3.противоязвенная терапия;

4.профилактика тромботических осложнений;

2. Дисгормональные дисплазии молочной железы (мастопатии). Диагностика, лечение. Рак молочной железы: клинические формы, стадии процесса, диагностика, дифференцнальная диагностика, лечение. Дисгормональные дисплазии молочных желез(мастопатии) – процессы, характеризующиеся обширным спектром регрессивных и пролиферативных изменений тканей грудных желез, которые сопровождаются нарушением соотношения соединительно-тканных и эпителиального компонентов. Синонимы: фиброкистозная мастопатия и фиброкистозная болезнь. Дисгормональные дисплазии молочных желез обычно прогрессируют в пременопаузальном периоде.

Дисплазии молочных желез подразделяются на диффузные и узловые. В случае диффузных дисплазий может преобладать железистый, физброзный или кистозный компонент. Узловые формы характеризуются образованием небольших узлов, фиброаденом, кист либо внутрипротоковых папиллом.

4 формы: с преобладанием железистого компонента, фиброзного, кистозного, смешанная форма. По источникам возникновения:

1)протоковая

2)лобулярная

Клиника: Боль в молочной железе, выделения из сосков, уплотнение всей железы или части ее болезненны при пальпации. В железе определяется диффузное уплотнение ткани, множество мелких кист округлой или овальной формы, небольшие мягкие узелки. На маммограмме обнаруживаются множественные тени неправильной формы, с нечеткими границами. На рентгенограмме выявляется крупнопетлистый рисунок с множественными

просветлениями (кисты) диаметром от 0,3 до 6 см и более.

Диагностика: УЗИ и маммография. Биопсия. Доброкачественные узлы имеют овальную форму, четко ограниченные края. При злокачественных новообразованиях края опухоли нерегулярные, волнообразные. Достоверный диагноз при тонкоигольной биопсии или гистологическом исследовании удаленной опухоли (узла).

Лечение: консервативное и оперативное лечение. Консервативное – коррекция гормонального дисбаланса - данол, синтетический дериват этистерона. Также производят подкожную или простую мастэктомию. При узловой мастопатии показана резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием макропрепарата.

Рак молочной железы — злокачественная опухоль, которая обычно развивается из эпителия протоков или долек железы.

Классификация:

I стадия — опухоль менее 2 см в диаметре, нет поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов IIа стадия — опухоль 2–5 см в диаметре, пальпируются подвижные лимфатические узлы, отдаленных метастазов нет (Т0N1M0, Т1N1M0).

IIб стадия (Т2N1M0, Т3N0M0).

IIIа стадия — опухоль более 5 см (Т0N2M0, T1N2M0, Т2N2M0, Т3N1М0) IIIб стадия (Т4 любая NM0, T4N3M0)

IV стадия характеризуется отдаленными метастазами (любая Т, любая NM).

34

Клиника: воспалительное заболевание груди, с покраснением, подъем температуры. Кожные симптомы:

1. симптом «лимонной корочки» (повышенная пористость кожи в проекции над опухолью);

2)симптом умбиликации (втяжение соска);

3)симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним);

4)симптом Кенига (при прижатии ладонью в положении лѐжа злокачественная опухоль не исчезает)

5)деформация молочной железы с увеличением (отѐчно-инфильтративная форма) или уменьшением еѐ в размерах

6)симптом Краузе (утолщение кожи ареолы);

7)симптом Пайра (при захвате железы двумя пальцами справа и слева кожа собирается в поперечные складки, а не в продольные, как в норме).

Диагностика: Самообследование женщинам. Рентгеновское обследование: маммография, при необходимости - цифровой томосинтез. УЗИ молочных желез, доплерография. Термография. МРТ молочной железы. Биопсия молочной железы и цитологическое исследование, СВЧ-РТС. РМЖ следует дифференцировать с доброкачественными новообразованиями молочной железы.

Лечение:

А) хирургическое:

- мастэктомия по Холстеду-Майеру - удаление молочной железы, подмышечной клетчатки и обеих грудных мышц - мастэктомия Пети - удаление молочной железы, подмышечной клетчатки и малой грудной мышцы

35

-мастэктомия по Мадену – удаление молочной железы и подмышечной клетчатки с сохранением грудных мышц Б) лучевое

В) химиотерапия (доксорубицин, циклофосфан, метотрексант, фторуроцил): Г) гормонотерапия:

-антиэстрогены

-овариэктомия + андрогены

-прогестины (мегестрол, провера)

-ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, форместан)

Билет 17 1.Прободные язвы желудка и 12-перстной кишки: клиника, диагностика, лечение

Перфоративная (прободная)язва - это возникновение сквозного дефекта стенки желудка, 12-ти п.к или области гастроеюнального анастомоза в центре хронической или острой язвы, который открывается в свободную брюшную полость, сальниковую сумку, забрюшинное пространство.

АБСОЛЮТНЫЙ ПРИЗНАК – появление на рентгенограмме свободного газа в брюшной полости чаще под правым куполом диафрагмы.

Клиническое течение открытой перфорации:

1)ПЕРИОД ШОКА – до 6 часов с момента прободения – острая, «кинжальная» боль, шоковое состояние, бледность, холодный пот, брадикардия.

2)ПЕРИОД МНИМОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ – спустя 12 часов от момента прободения – постепенное улучшение самочувствия, сглаживание острых симптомов, уменьшение болей и напряжения живота, ложное успокоение, но начинает учащаться пульс и повышается температура.

3)ПЕРИОД ПЕРИТОНИТА –спустя 12-24 часа от момента прободения.

ДИАГНОСТИКА:

36

:

2.Тромбы и эмболы периферических сосудов Тромбоз артерии — внезапное острое прекращение артериального кровотока, вызванное перекрытием тромбом кровеносного сосуда

Эмболия – закупорка сосуда принесенным током крови тромбом, реже воздухом (при ранении крупных вен, нарушении техники внутрисосудистых вливаний), жиром (при переломе костей), крайне редко - инородным телом. В зависимости от локализации эмбола различают тромбоэмболию легочной артерии и тромбоэмболию артерий большого круга кровообращения (сонной, мезентериальной, бедренной и пр). Причинами тромбоэмболии легочной артерии чаще всего являются тромбофлебит и флеботромбоз вен большого круга кровообращения, в

частности вен нижних конечностей и малого таза. Тромбоэмболии артерий большого круга кровообращения встречаются при заболеваниях сердца (септический эндокардит, тромбозы

левых отделов сердца, образующиеся при инфаркте миокарда, нарушениях ритма; ревматических поражениях клапанов сердца, аневризме желудочка,у больных с протезами клапанов сердца.

Эмбол почти всегда застревает в месте бифуркации или сужения сосуда. Типичными локализациями эмбола в плечевой артерии являются: пространство между лестничными мышцами, место отхождения глубокой артерии плеча, место деления на лучевую и локтевую артерии. В сосудах нижних конечностей – бифуркация брюшной аорты, бифуркация наружной и внутренней подвздошных артерий, у места отхождения глубокой артерии бедра, у выхода бедренной артерии из мышечного пространства отводящих мышц, у бифуркации передней и задней большеберцовой артерии.

Клиническая картина - Пять основных симптомов — в англоязычной литературе - симптомокомплекс пяти Р. (Если присутствует хотя бы один из этих признаков, показано планвое обследование с целью выявления окклюзии).

1.Боль (Pain) — дистальнее места окклюзии, разлитая, постепенно усиливается (ин огда при спонтанномразрешении окклюзии исчезает). Чаще всего — первый признак эмболии. Не облегчается при изменении положения конечности.

2.Отсутствие пульса (Pulselessness) - обязательно для диагноза эмболии или тромбоза.При определении пульса необходимо сравнивать его на обеих конечностях.

3.Бледность (Pallor) —цвет кожи сначала бледный, затем цианотичный. Температуру конечности следует проверять последовательно сверху вниз. Возможно наличие признаков хронической ишемии (атрофия кожи, отсутствие волос, утолщение и ломкость ногтей).

37

4.Парестезии (Paresthesia) — онемение, ощущение покалывания, ползания мурашек появляются на ранних стадиях тромбоза. Вначале, исчезает тактильная чувствительность (ощущение прикосновения). Исчезновение болевой и глубокой чувствительности указывает на выраженную ишемию.

5.Паралич (Paralysis) — двигательная функция нарушается на поздних стадиях и указывает на глубокую

ишемию. Диагностическая программа 1 Жалобы, анамнез.

2 Обзор конечности, оценка жизнеспособности ишемизированных тканей.

3 Пальпация, аускультация артерий.

4 Допплерографическое обследования.

5 Аорто-артериография - определяется симптом обрыва тени сосуда и хорошо видна верхняя граница эмбола. 6 Коагулограмма.

7. Эхо-КГ сердца помогает выявить причину возникновения эмболии, более чувствительным методом в диагностике источника тромбоэмболии считается чреспищеводная эхокардиография.

В случае неликвидированными острой артериальной непроходимости развивается Гангрена конечности. ЛЕЧЕНИЕ:

ТРОМБОЗ:

консервативное–наркотические анальгетики, спазмолитики (но-шпа, папаверин в/в), антикоагулянты - внутривенно 10 000 ЕД гепарина, тромболитикистрептокиназа, урокиназа, сердечные гликозиды. сосудорасширяющие средства. Свежий тромб легко растворяется подвоздействием фибринолизина и гепарина, если подвести их непосредственно к тромбу. Допустимый срок консервативной терапии — не более

2–3 ч.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ- тромбинтимэктомии, протезирования сосуда, или обходного шунтирования.

ЭМБОЛИЯ Консервативная терапия показана в ранней стадии (до 6 часов) – то же самое как при тромбе.

Хирургически - эмболэктомию производят с помощью катетера Фогарти с раздувающимся баллончиком, который вводят через разрез в поверхностно лежащей артерии в проксимальном и дистальном направлениях, затем проводят пластику артерий, протезирование и шунтирование сосудов. Рану артерии ушивают атравматическим шовным материалом (пролен). Основное требование к технике сосудистого шва — отсутствие сужения, поскольку в случае развития его в этом месте возможен тромбоз. На поперечную рану накладывают отдельные узловые швы. Продольный разрез ушивают непрерывным обвивным швом; при вероятности сужения вшивают заплату из большой подкожной вены бедра.

Билет 18

1.Острые гастродуаденальные кровотечения, причины, клиника, диагностика, лечение, определение степени кровотечения.

Острое гастродуоденальное кровотечение — тяжелое осложнение язвенной болезни желудка и ДПК, проявляющееся истечением крови в просвет ЖКТ в результате различных патологических состояний и процессов. Массивное продолжающееся или повторяющееся кровотечение представляет серьезную угрозу для жизни больного и требует выполнения неотложной операции.

Клиническая картина из прямых признаков и симптомов острой кровопотери.

Прямые признаки включают рвоту кровью и массой типа кофейной гущи, дегтеобразный и кровавый жидкий стул.Рвотные массы, напоминающие кофейную гущу возникают в результате реакции крови с соляной кислотой и перехода Hb в солянокислый гематин, придающий крови бурую окраску. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свидетельствует о продолжающемся кровотечении. 8 Как правило, рвота измененной или неизмененной кровью предшествует мелене.

Дегтеобразный стул— жидкий, липкий зловонный стул черного цвета, возникающий в результате воздействия на кровь желудочного сока и разложения ее кишечными ферментами. Появление мелены происходит при кровопотере свыше 500 мл и длительности пребывания крови в просвете ЖКТ не менее 6–8 ч. За это время Hb подвергается бактериальному разложению до гематина, сернистого железа и других гемохромов, окрашивающих фекалии в черный цвет. Мелена, как и рвота цвета кофейной гущи, указывает на кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Необходимо отличать мелену от псевдомелены, т. е. черного оформленного стула, связанного с приемом черники, черемухи, ежевики, висмута, препаратов железа. В отличие от истинной мелены, при псевдомелене стул имеет нормальную консистенцию и форму.

Кровавый стул , как правило, свидетельствует о локализации источника кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта.

При кровотечении из верхних отделов этот признак можно наблюдать лишь в случае одномоментной кровопотери объемом более 1000 мл на фоне ускоренного переноса содержимого по кишечнику. При этом кровь выделяется в малоизмененном виде.

38

Характерным признаком язвенного кровотечения является внезапное исчезновение болевого синдрома на фоне обострения язвенной болезни — симптом Бергмана. Выраженность общих симптомов острой кровопотери зависит от ее величины и скорости. Чем быстрее происходит кровопотеря, тем более выражены общие нарушения.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводят с кровотечением из верхних дыхательных путей, носоглотки и легких, когда заглатываемая больным кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного тракта.

С целью уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование.

Черная окраска кала возникает после приема некоторых медикаментов (препараты железа, висмутсодержащие препараты, активированный уголь и др.). В сомнительных случаях помощь оказывает лабораторное исследование кала на наличие крови.

Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пищеводно-желудочного перехода следует заподозрить, если у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты заканчиваются появлением алой крови в рвотных массах.

Уже на первом этапе диагностики у пожилых больных следует помнить о возможных “предрасполагающих факторах” к развитию СМВ, которыми могут явиться фоновые хронические заболевания о чём было сказано выше.

Наличие неопределенных желудочных жалоб, похудание и нарушение общего состояния больного (так называемый синдром малых признаков) заставляют заподозрить опухоль желудка как причину кровотечения. Рвотные массы в этих случаях чаще имеет характер кофейной гущи.

Для кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода характерна многократная рвота темной кровью; дегтеобразный стул появляется обычно через 1 -2 суток.

Из перенесенных заболеваний важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей (в первую очередь— цирроз печени), а также повторные тяжелые приступы острого панкреатита.

Тактика:

Согласно предложенным принципам, на первом этапе в приемном покое следует осуществлять:

1)экспресс-оценку тяжести кровотечения, его интенсивности и системных нарушений;

2)катетеризацию центральной вены;

3)лаваж желудка через толстый зонд.

На втором этапе следует выполнять ЭГДС, сочетая ее в зависимости от выявленных нарушений: 1) с инфузионной корригирующей терапией при средней степени кровопотери (20–30 % ОЦК);

2)с эндотрахеальным наркозом – при тяжелой степени (30 – 40 % ОЦК);

3)с реанимационными мероприятиями – при крайне тяжелой степени кровопотери (40% ОЦК). При стабильной гемодинамике ЭГДС следует проводить в кабинете диагностической эндоскопии, у больных с нестабильной гемодинамикой – в операционной.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Оперативные вмешательства при ОГДК начинают с дуоденоили гастротомии для установления локализации и вида источника кровотечения. При кровоточащей язве желудка хирургические вмешательства должны выполняться дифференцированно. У пациентов с высоким риском (пожилой, старческий возраст; сопутствующая патология в стадии декомпенсации) предпочтение отдается малотравматичным операциям: стволовой ваготомии, гастротомии с иссечением язвы по типу сегментарной резекции (реже прошиванием кровоточащих сосудов) и пилоропластике. Резекция 2/3 желудка с удалением кровоточащей язвы тела желудка и гастринопродуцирующей зоны может быть выполнена у компенсированных пациентов (без явлений

геморрагического шока и при уровне Hb> 90 г/л).

При кровоточащей язве ДПК возможны следующие вмешательства:

– прошивание (иссечение) кровоточащей язвы в сочетании (или без) с пилоро- и дуоденопластикой по Финнею и селективной проксимальной ваготомией (предпочтительнее в экстренных условиях операция Тейлора: передняя СПВ + задняя стволовая ваготомия);

– антрумэктомия + ваготомия (при сочетании ОГДК и пилородуоденального стеноза и относительно стабильном состоянии пациента);

– резекция 2/3 желудка (при стабилизации состояния пациента и невысоком операционном риске). Летальность при экстренных операциях по поводу ОГДК может достигать 5–15 %.

2.Острый парапроктит, все про него Острый парапроктит — острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное

распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.

причины

1.посттравматический характер за счет локализованной пиодермии, травм промежности и прямой кишки, анальных трещин, геморроя;

2)гематогенно или лимфогенно за счет миграции воспаления из соседних органов таза.

39

классификацию острых парапроктитов:

1)подкожные (параанальные),

2)седалищно-прямокишечные (ишиоректальные),

3)тазово-прямокишечные или подбрюшинные (пельвеоректальные

4)подслизистые.

Отдельно стоит перипроктит—абсцесс дугласова пространства. 1 По этиологическому признаку:

– банальный (90 %);- кишечной палочки, стрептококков, синегнойной палочки, неклостридиальных анаэробов,

– специфический (1–3 %);- — сифилиса, туберкулеза, актиномикоза

– посттравматический (5–7 %). 2 По активности воспаления:

– острый;

– диффузно-инфильтративный;

– вялотекущий (некротический).

Заболевание проявляется остро (после короткого продромального пе-риода) в виде болей и дискомфорта в промежности, тазу, прямой кишке, усиливающихся при ходьбе, дефекации, положении сидя. Местно определяется отек, пастозность, гиперемия и болезненность тканей при пальпации, асимметрия ягодичных мышц. Из общих симптомов: лихорадка с ознобом, головная боль, слабость, тахикардия, отсутствие аппетита. Такие симптомы, как задержка стула, тенезмы, дизурические расстройства, боль внизу живота, особенно часто бывают при локализации гнойника в пельвиоректальном пространстве, но могут быть при любом виде парапроктита.

Диагностика острого парапроктита включает в себя наряду с осмотром, пальпацией тканей перианальной зоны, ректальным пальцевым исследованием и специальные методики: аноскопию и ректороманоскопию, а при пельвиоректальном и ишиоректальном парапроктите может применяться УЗИ таза, которое позволяет выявить полости абсцедирования.

Лечение подслизистого парапроктита выполняется под спинномозговой или общей анестезией путем рассечения слизистой в месте ее максимального «выбухания» в просвет кишки, с последующим иссечением участка слизистой с вовлеченной криптой в виде треугольника (т. н. операция Габриэля).

Подкожный парапроктит вскрывают радиальным (реже полуовальным) разрезом над местом максимальной флюктуации тканей с иссечением наружной полоски воспаленной кожи перианальной области (для профилактики раннего склеивания краев раны). Через раневой канал и внутреннее отверстие свища в просвет кишки вводят желобоватый зонд Кохера, по которому и рассекается, а затем иссекается свищевой ход вместе со слизистой и воспаленной криптой.

Ишиоректальные и пельвиоректальные парапроктиты вскрывают разрезом в радиальном направлении (над местом центра очага флюктуации и гиперемии кожи на промежности) с предварительной ректороманоскопией для идентификации пораженной крипты и после предварительной пункции толстой иглой (т. н. разрез по игле). По ходу разреза выполняются дренирование зажимом и полное удаление некротизированных тканей ишиоректального (далее и пельвиоректального) пространства с рассечением транссфинктерного свища и последующим ушиванием волокон сфинкера редкими рассасывающими монофиламентными нитями, «Vicril 3,0»,

РDS и иссечением пораженной крипты. По зажиму в образованную полость вводятся ПХВ-дренажи для налаживания проточно-промывного дренирования либо тампоны с мазями на водорастворимой основе (тканевыми угольными сорбентами с антибиотиками).

Билет 19

рак молочной железы Болезни оперированного желудка: классификация, клиника, диагностика, лечение, оценка трудоспособности больных.

рак молочной железы Рак молочной железы — злокачественная опухоль, которая обычно развивается из эпителия протоков или долек железы.

Классификация:

I стадия — опухоль менее 2 см в диаметре, нет поражения лимфатических узлов и отдаленных метстазов IIа стадия — опухоль 2–5 см в диаметре, пальпируются подвижные лимфатические узлы, отдаленных метастазов нет (Т0N1M0, Т1N1M0).

IIб стадия (Т2N1M0, Т3N0M0).

IIIа стадия — опухоль более 5 см (Т0N2M0, T1N2M0, Т2N2M0, Т3N1М0) IIIб стадия (Т4 любая NM0, T4N3M0)

IV стадия характеризуется отдаленными метастазами (любая Т, любая NM).

40