5 курс / Детская хирургия / Билеты хирургия распечатать

Второй период начинается с прорыва гнойника в бронхиальное дерево. Опорожнение полости абсцесса через бронх сопровождается отхождением неприятно пахнущего гноя и мокроты, иногда с примесью крови. Обильное выделение гноя сопровождается снижением температуры тела, улучшением общего состояния. На рентгенограмме в этот период в центре затемнения можно видеть просветление.Мокрота при абсцессе легкого имеет неприятный запах, указывающий на наличие анаэробной инфекции.

В тяжелых случаях, как правило, выздоровления больного не наступает. Заболевание прогрессирует. Развиваются легочно-сердечная недостаточность, застой в малом круге кровообращения, дистрофические изменения паренхиматозных органов.

Дифференциальная диагностика

Для всех перечисленных заболеваний характерным общим признаком является формирование в легком патологической полости Абсцесс легкого - наличие полости распада в легком. Инфильтративный туберкулез в фазе распада - наличие

инфильтрата с деструкцией. Распадающаяся форма рака легкого - выявление полости распада в легком. Вскрывшаяся эхинококковая киста - кистоподобная полость в легком. Буллезная эмфизема - тонкостенные одиночные или множественные кисты заполненные воздухом. Вторичный аспергиллезполость с утолщенными стенками.

Гангрена легкого представляет собой гнойно-деструктивный процесс, который приводит к образованию одной или сразу нескольких, наполненных гноем полостей, со временем переходящими в стадию некроза Гангрена лёгкого - это гнойно-гнилостный некроз значительного участка лёгочной ткани, чаще доли, двух долей или всего лёгкого, без чётких признаков отграничения процесса, имеющего тенденцию к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжёлым общим состоянием больного Клиника – большое количество зловонной, пенистой, трехслойной мокроты, мучительный кашель, одышка,

цианоз, укорочение перкуторного звука, Рентген и КТ- выявляются секвестры, обширное затемнение, тахикардия, тахипное, СОЭ 60-70 мм/ч, лейкоцитоз 20-30х10^9/л. Зона некроза может отграничиться от здоровой ткани – клиника похожа на абсцесс. быстро нарастающие явления глубоких расстройств дыхания и кровообращения, тяжёлых метаболических расстройств, эндогенной интоксикации, частым развитием тяжёлых осложнений (эмпиема плевры, пиопневмото-ракс, флегмона грудной клетки, метастатические абсцессы головного мозга, лёгочные кровотечения).

Лечение

Основной метод лечения — консервативный: назначение 2-3 антибиотиков с учетом чувствительности; анаболические стероиды (неробол, ретаболил), пиримидиновые производные (оротат калия, метилурацил); иммунотерапия.

Используют санацию трахеобронхиального дерева и гнойника в лёгком с помощью постурального дренажа (дренаж положением), ингаляций и интратрахеальных вливаний антисептиков, ферментов, антибиотиков. Если такая терапия в течение 5-7 дней оказывается неэффективной, применяют более активные инструментальные способы санации гнойника в лёгких.

Методы хирургического лечения гнойников лёгкого делятся на две группы: дренирующие операции и резекции лёгкого. Помимо установления дренажной трубки с помощью торакоцентеза дренирование гнойника осуществляется также путём торакотомии и пневмотомии.

2.Доброкачественные опухоли желудка: классификация, клиника, лечение.

Доброкачественные опухоли желудка – группа новообразований эпителиального и неэпителиального гистогенеза, исходящих из разных слоев желудочной стенки, характеризующихся медленным развитием и относительно благоприятным прогнозом. Опухоли могут проявляться болями в эпигастрии, симптомами желудочного кровотечения, тошнотой, рвотой. Основными методами диагностики доброкачественных опухолей являются рентгенография желудка и фиброгастроскопия, гистологическое исследование опухолевой ткани. Лечение доброкачественных опухолей желудка заключается в их удалении эндоскопическим методом или хирургическим путем.

Среди эпителиальных опухолей встречаются единичные или множественные аденоматозные и гиперпластические полипы, диффузный полипоз. Полипы представляют собой опухолевидные эпителиальные выросты в просвете желудка с ножкой или широким основанием.

Редко встречающиеся неэпителиальные доброкачественные опухоли желудка формируются внутри желудочной стенки — в ее подслизистом, мышечном или подсерозном слое из различных элементов (мышечной, жировой, соединительной тканей, нервов и сосудов). К ним относятся миомы, невриномы, фибромы, липомы, лимфангиомы, гемангиомы, эндотелиомы и их смешанные варианты.

Полип желудка – опухоль, исходящая из слизистого и подслизистого слоя, в большей или меньшей степени пролабирующая в просвет полого органа.

Полипы бывают:

-аденоматозные (железистые);

-гиперпластические (гиперрегенераторные)

-фиброматозные (воспалительные).

21

Полип может протекать бессимптомно, но поскольку полип частый спутник гастрита, поэтому типичная картина гастрита может свидетельствовать о наличии полипа.

Иногда полипы, изъязвляясь, обусловливают гастродуоденальное кровотечение различной интенсивности, но чаще необильное. Изъязвление и инфицирование может привести к острым болям в животе и повышению температуры.

Диагностика: Рентгеноскопия желудка, Фиброгастроскопия, Биопсия с гистологическим исследованием

Лечение: эндоскопическая электроэксцизия с гистологическим исследованием удаленного материала. При полипозе показана субтотальная резекция в пределах здоровых тканей.

Лейомиома – доброкачественная опухоль, исходящая из мышечной стенки желудка. Длительное время протекает бессимптомно, затем появляется чувство давления в эпигастрии, усиливающееся после приема пищи. При пальпации определяется округлая опухоль с четкими краями, подвижная, безболезненная. Диагностика: Рентгеноскопия желудка, Фиброгастроскопия с биопсией, Гистологическое исследование кусочка – биоптата.

Лечение: оперативное – секторальная резекция желудка в пределах заведомо здоровых тканей.

Билет 10

1.Бронхоэктазы. Этиология, клиника, диагностика, лечение.(?????)

1. Бронхоэктатическая болезнь: этнология, клиника, диагностика, лечение.

2.Тромбоэмболия и тромбоз мезэнтериальных артерий. Этиология, клиника, диагностика, лечение.(???)

2.Тромбоэмболия и тромбоз мезентериальных артерий. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Ишемический колит 1.Бронхоэктатическая болезнь: этнология, клиника, диагностика, лечение

Бронхоэктатическая болезнь - приобретённое хроническое воспалительное заболевание бронхолегочной системы, характеризующееся гнойно-воспалительным процессом в расширенных деформированных бронхах с инфильтративными и склеротическими изменениями в перибронхиальном пространстве.

Бронхоэктазы – это необратимые цилиндрические или мешковидные расширения просвета сегментарных и субсегментарных бронхов.

Врожденные бронхоэктазы встречаются редко, обусловлены эмбриональными пороками развития бронхов,например,фиброзно-кистозной дисплазией лёгкого.

Приобретённые – в первые 3 года, на фоне острых детских инфекционных болезней(аденовирусы, грипп, корь), хронический бронхит. Локализуются в нижних долях легких.

Этиология

Различают врожденные и приобретённые бронхоэктазии: врождённые образуются при недоразвитии бронхиальных хрящей; приобретённые - чаще после острых пневмоний, в результате неполного их излечения и развития хронического нагноительного бронхолёгочного процесса. Ателектаз лёгкого любой этиологии, сопровождающийся застоем секрета, растяжением бронхиол и мелких бронхов, замещением лёгочной ткани фиброзной и развитием пневмосклероза в конечном итоге привести к образованию может бронхоэктазов.

Клиника

Течение характеризуется постоянно чередующимися периодами обострения воспалительного процесса в бронхах и лёгких и периодами ремиссии.

Характерные симптомы периода обострения: кашель с обильной гнойной мокротой по утрам, кровохарканье, повышение температуры тела, боли в груди, одышка.

В стадии ремиссии воспалительный процесс стихает, кашель уменьшается или почти полностью исчезает, а мокрота становится слизистой.

Клинические стадии развития БЭБ

1.Начальная стадия - непостоянный кашель. Мокрота слизисто-гнойная. Редкие бронхопневмонии. В промежутках нет жалоб. Бронхографически - цилиндрические бронхоэктазы в пределах одного сегмента.

2.Стадия нагноения - а) клинически протекает как гнойный бронхит, иногда с обострениями в виде пневмонии;

б) выраженные симптомы БЭБ (постоянный кашель с гнойной мокротой до 100-300 мл). Нередко кровотечения и кровохаркание. Обострения 2-3 раза в год. Гнойная интоксикация. Дыхательная недостаточность. Rh: бронхоэктазы, фиброз, пневмония.

3.Деструктивная стадия -

а) тяжёлое течение с выраженной интоксикацией, цианоз, мокрота до

500-600 мл. Нарушение функции печени и почек. Rh: мешотчатые бронхоэктазы, распространённый пневмосклероз, смещение средостения в больную сторону; б) + тяжёлые расстройства сердечной деятельности, дыхательная недостаточность, дистрофия печени и почек.

Диагностика

22

При физикальном обследовании обнаруживается типичная деформация концевых фаланг пальцев рук в виде барабанных палочек и деформация ногтей в виде часовых стёкол.

Над поражёнными отделами лёгкого - укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком, множественные свистящие сухие и влажные хрипы.

Диагностика бронхоэктазов возможна с помощью специальных методов исследования - бронхоскопии и бронхографии (с йодолиполом).

Лечение

Консервативное лечение - при I ст.: так же, как при абсцессе легкого.

При II и III стадиях показано хирургическое лечение. Выбор объёма резекции лёгкого определяется данными бронхографии. Типичная операция при бронхоэктазах - нижняя лобэктомия, реже проводится пневмонэктомия и сегментэктомия. В редких случаях при тяжёлом тече-нии возможна паллиативная операция (удаляется наиболее поражённый участок лёгкого).

2.Тромбоэмболия и тромбоз мезентериальных артерий. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Ишемический колит

Острые тромбозы и эмболии МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ сосудов. Закупорка мезентериальных артерий возможна как тромбом, так и эмболом; вен - лишь тромбом.

Этиология: основной причиной эмболий являются заболевания сердца, осложненные образованием тромбов. вследствие нарушения кровообращения в сосуде наступает ишемия стенки кишки, в которой развиваются тяжелые изменения, варьирующие от ишемического до геморрагического инфаркта.

Тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов имеют сходные клинические симптомы.

1.Заболевание начинается внезапно с приступа интенсивных болей в животе, локализация которых зависит от уровня окклюзии сосуда.( При поражении основного ствола верхней брыжеечной артерииболи в эпигастральной или околопупочной области либо распространяются по всему животу. При эмболии подвздошно-ободочной артерии - боли нередко возникают в правой подвздошной области, симулируя картину острого аппендицита. Тромбозы и эмболии нижней брыжеечной артерииболи в левом нижнем квадранте живота.)

2.Тошнота и рвота, иногда Частый жидкий стул с примесью неизмененной крови.

3.В начале заболевания пульс обычно учащен, язык влажный, живот, как правило, мягкий, не вздут, малоболезненный.

4.По мере прогрессирования заболевания развивается картина паралитической кишечной непроходимости, характеризующейся вздутием живота, отсутствием перистальтики, задержкой стула и газов, частой рвотой. Язык становится сухим, живот болезненным, отмечается напряжение мышц брюшной стенки. При пальцевом исследовании прямой кишки на перчатке иногда обнаруживают следы крови. Финалом заболевания является перитонит.

5.В ОАК: выраженный лейкоцитоз (20—30- 106/л)

6.Рентгенологическое исследование брюшной полости ( в последней стадии патологического процесса, когда имеется паралитическая кишечная непроходимость

7.Латероскопия, обращая внимание на изменения рентгенологической картины при поворотах туловища: раздутые кишечные петли у больных с механической непроходимостью кишечника остаются фиксированными при повороте туловища с одного бока на другой; у пациентов с паралитической непроходимостью кишечника, они легко перемещаются в вышележащие отделы живота.

8.Селективная ангиография: Достоверным признаком тромбоза брыжеечных артерий является отсутствие на ангиограммах контрастирования основного артериального ствола или его ветвей.

Лечение: При отсутствии некроза кишечника может быть произведена реконструктивная операция на брыжеечных сосудах (эмболэкто-мия, эндартерэктомия, резекция верхней брыжеечной артерии с протезированием или имплантацией ее культи в аорту). При гангрене кишки показана ее резекция в пределах здоровых тканей. В отдельных случаях целесообразно сочетать резекцию с реконструктивной операцией на сосудах. Ишемический колит - заболевание характеризуется ишемическими расстройствами кровообращения органов брюшной полости.

Этиология и патогенез: атеросклероз и неспецифический аортоартериит Клиника: Боли в животе. Возникают через 20-40 мин после приема пищи и продолжаются 1,5-2 часа. Чаще

локализуются в эпигастраль области, реже в мезогастральной и левой подвздошной областях. Дисфункция кишечника выражается во вздутии живота, неустойчивом стуле, запорах.

Диагностика:

- При рентгене - медленное прохождение бария по кишечнику, метеоризм, сегментарные спазмы кишечника. - Копрограмма показывает большое количество слизи, нейтрального жира и непереваренных мышечных волокон.

- Диспротеинемия, снижение альбуминов и повышение глобулинов, увеличивается АЛТ и ЛДГ - Аортография

23

Лечение: консервативная терапия (диета, спазмолитики и антисклеротические препараты). При поражении двух из трех висцеральных артерий необходима операция. При стенозах и окклюзиях в области устьев висцеральных артерии эффективна эндартериэктомия, а в случаях распространенных поражений - резекция пораженного участка с последующим протезированием, либо шунтирование.либо резекция пораженного участка с последующим его протезированием, либо шунтирование

Билет 11

1.Спотанный пневмоторакс и гемоторакс: причины развития, клиника, диагностика, первая помощь, лечение.

2.кисты средостения: классификация, диагностика, лечение.

1. Спотанный пневмоторакс и гемоторакс: причины развития, клиника, диагностика, первая помощь, лечение.

Спонтанный пневмоторакс (СП) – синдром, характеризующийся скоплением воздуха в плевральной полости, не связанный с травмой легкого и врачебными манипуляциями. Возникает вследствие разрыва субплевральных кист или тонкостенных эмфизематозных булл, который может происходить вследствие повышения внутрилегочного давления при физическом напряжении, во время приступа кашля. Первичный – это пневмоторакс, встречающийся без очевидных причин у прежде здоровых индивидуумов. (буллезная эмфизема легких, диффузная эмфизема легких, отрыв плевральной спайки). Вторичный – пневмоторакс, возникающий на фоне имеющейся прогрессирующей легочной патологии.(Хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, муковисцидоз, эмфизема легких, пневмокониозы, пневмоцистная пневмония у больных СПИДом, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит).

Клиническая картина. Не отмечаются какие-то нарушения, если количество воздуха, поступившего в плевральную полость,не превышает 5-15% ее объема. Одышка, боль в груди, страх, беспокойство, цианоз, тахикардия, аритмия, одутловатость лица.

При перкуссии на пораженной стороне определяют высокий тимпанический звук, при аускультации — ослабление или исчезновение дыхательных шумов, отсутствие голосового дрожания. При рентгенологическом исследовании выявляют тотальный коллапс легкого, смещение средостения, низкое стояние диафрагмы, расширение межреберных промежутков.

Лечение.При бессимптомном – лечения не требуется. Если необходимо ускорить эвакуацию воздуха, проводят 1-2 плевральные пункции(Типичным местом для пункции является II межреберье по среднеключичной линии или III – IV межреберье по средней подмышечной линии). При их неэффективности плевральную полость следует дренировать(стилетный и троакарный) и наладить постоянную аспирацию воздуха, чтобы расправить легкое. В ряде случаев приходится прибегать к оперативному лечению. Путем краевой резекции легкого буллы и кисты могут быть удалены с помощью видеоторакоскопической техники. При отсутствии соответствующей аппаратуры проводят торакотомию и краевую резекцию измененной части легкого. При продолжающемся сбросе воздуха и невозможности расправить легкое, одним из методов является бронхоскопия с установкой эндобронхиального клапана или обтуратора. +Химический плевродез называется процедура, при которой в плевральную полость вводят вещества(тальк), приводящие к асептическому воспалению и образованию сращений между висцеральным и париетальным листками плевры, что приводит к облитерации плевральной полости.

Гемоторакс

Причинами возникновения гемоторакса могут быть травма, ятрогенные повреждения после пункции подключичной вены, плевры или легкого (биопсия), разрыв кист (при буллезной эмфиземе) или аневризмы аорты.

Клиника. Кожные покровы таких больных бледные, отмечается тахикардия, понижение артериального давления. При перкуссии поражённой половины грудной клетки определяется укорочение перкуторного звука, верхняя граница жидкости, если нет пневмоторакса, образует линию Дамуазо. При аускультации лёгких определяется ослабление дыхания или его отсутствие. Границы сердца смещены в здоровую сторону[4]. Чёткость физических признаков наличия жидкости зависит от величины гемоторакса.

Лечение.

При травматическом и ятрогенном гемотораксе проводят пункцию с последующими дренированием плевральной полости и постоянной аспирацией содержимого. При неэффективности этого лечения вследствие интенсивного кровотечения или образования сгустков крови в плевральной полости показана торакотомия для окончательной остановки кровотечения и удаления сгустков, чтобы предупредить образование массивных шварт. При наличии видеоторакоскопической техники диагностика характера повреждения легкого и оперативное вмешательство могут быть выполнены через торакоскоп

2.кисты средостения: классификация, диагностика, лечение.

Опухоли и кисты средостения – новообразования различного гистогенеза, объединенные в одну нозологическую группу, благодаря расположению в одной анатомической области – в средостении.

24

Средостение – комплекс органов, расположенных в грудной полости между левой и правой медиастинальной плеврой, задней поверхностью грудины и грудным отделом позвоночника и шейками ребер.

Тpебованиям клиники в значительной меpе отвечает классификация опухолей сpедостения, pазpаботанная И.П. Дедковым и В.П. Захаpычевым (1982):

1.Пеpвичные опухоли сpедостения, pазвивающиеся из собственно сpедостения и тканей, дистопиpованных в сpедостение пpи наpушении эмбpиогенеза, а также новообpазования вилочковой железы.

2.Опухоли оpганов сpедостения (тpахея, пищевод, сеpдце, пеpикаpд и дp.).

3.Опухоли, исходящии из анатомических стpуктуp, отгpаничивающих сpедостение (плевpа, гpудная стенка, позвоночник, диафpагма).

4.Втоpичные злокачественные опухоли (медиастинальная фоpма pака легкого, метастазы дpугой локализации).

(Кисты сpедостения выделены в отдельную гpуппу).

Классификации опухолей средостения предложенной академиком Петровским Б.В.:

1.Кисты (эпидерамальные, бронхогеннные, эхинококки)

2.Злокачественные новообразования:

а) первичные - лимфогранулематоз, саркома, меланома; б) метастазы - саркомы, рака, меланомы и др.,

3.Доброкачественные (фибромы, липомы, тимомы, опухоли сосудистые, нейрогенного характера).

4.Зобы (ныряющие, загрудинные, внутригрудные).

Гисто-генетическая классификация пеpвичных опухолей сpедостения может быть пpедставлена двумя гpуппам:

I. Опухоли, возникающие из тканей, обычно находящихся в сpедостении. 1. Опухоли неpвной ткани:

II. Опухоли pазвившиеся из тканей, смещенных в сpедостение пpи наpушении эмбpиогенеза. 1. Опухоли из зачатков щитовидной и паpощитовидной железы.

2.Опухоли из мультипотентных клеток.

3.Поpажение вилочковой железы — тимома. Выделяют стадии pаспpостpаненности пpоцесса:

I — опухоль в пpеделах оpгана, без выхода за капсулу II — пpоpастает капсулу

III — лимфогенное паpаоpганное метастазиpование IV — пеpикаpдиальная диссеминация.

Обязательные методы обследования больного с подозpением на опухоль сpедостения:

1.Флюоpогpафия в 2 проекциях

2.Многопpоекционная pентгеноскопия, pентгеногpафия в двух пpоекциях и томогpафия.

3.Функция внешнего дыхания.

4.Электpокаpдиогpафия.

5.Клинические анализы.

Дополнительные методы диагностики:

1.Бpонхологическое исследование.

2.Эзофагоскопия.

3.УЗИ гpудной клетки.

4.Ангиогpафия.

5.КТ оpганов гpудной клетки.

6.Тpанстоpакальная, тpанстpахеобpонхиальная пункция.

7.Пpескаленная биопсия лимфатических узлов.

8.Паpастенальная медиастинотомия.

9.Моpфологическое исследование полученного матеpиала.

Большинство опухолей и кист средостения не имеют специфической клинической симптоматики и обнаруживаются случайно при обследовании больных по другим причинам или проявляются вследствие сдавления сосед¬них органов, выделения опухолями гормонов и пептидов или развития ин¬фекции. Признаки компрессии внутригрудных органов зависят от размеров, степени сдавления прилежащих органов и структур, локализации опухолей или кист. Они могут проявляться болью в груди, кашлем, одышкой, затруд¬нением дыхания (стридор) и глотания, синдромом верхней полой вены, неврологическими симптомами (симптом Горнера, парез или паралич диафрагмального или возвратного нервов).

Лечение Хирургический метод приоритетен при всех формах опухолей и кист средостения за исключением лимфом, при которых тактика требует индивидуализации (приоритет – химиолучевой метод). При злокачественных опухолях средостения хирургический метод лечения может сочетаться с лучевым методом, химиотерапией. Показанием к хирургическому лечению являются опухоли и кисты средостения, независимо

25

от наличия клинической симптоматики, локального и местного распространения, за исключением лимфом. При герминогенных опухолях возможна неоадъювантная химиотерапия.

Основные типы операций: - Открытые операции ( метод выбора при инвазивных опухолях) - Видеоторакоскопические операции (доброкачественные опухоли и кисты) - Малые операции (пункции кист и аспирация их содержимого, введение склерозантов)

Билет 12

1.Эхннококкоз легкого: клиника, диагностика, лечение.

2.Рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-гастрит, анастомозит: клиника, лечение

1.Эхннококкоз легкого: клиника, диагностика, лечение.

Эхинококкоз легких представляет собой кистозную стадию развития ленточного глиста Echinococcusgranulosus. Окончательный хозяин паразита — домашние (собаки, кошки) и дикие (лисы, песцы) животные. Промежуточные хозяины, т.е. носители пузырной стадии эхинококка, — крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, кролики, обезьяны и человек.

Клиническая картина и диагностика.

Обычно различают три стадии развития заболевания: Стадия 1 — бессимптомная. Стадия II— стадия клинических проявлений( тупые боли в груди, иногда одышка, кашель),Стадия III— стадия развития осложнений( инфицирование и нагноение кисты, прорыв содержимого ее в бронх, брюшную полость..). При прорыве в бронхоткашливаются гнойное содержимое, хитиновые оболочки кисты, может быть асфиксия, анафилактический шок, крапивница, 38-39С.

При осмотре – выбухание,расширение межреберных промежутков. Притупление перкуторного звука. Аускультация – хрипы/бронхиальное дыхание. Рентген – гомогенные тени с четкими контурами.При гибели паразита и частичном всасывании жидкости в промежуток между хитиновой оболочкой и фиброзной капсулой образуется свободное пространство, которое при рентгенографии визуализируется в виде серпа воздуха (симптом отслоения). При бронхографии это пространство заполняется контрастным веществом (феномен субкапсулярного контрастирования). При прорыве бронх на рентгене -полость с ровными внутренними стенками и уровнем жидкости.В клиническом анализе крови выявляют эозинофилию, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. + реакция непрямой гемагглютинации.

Лечение.

Химиотерапия (если не больше 3 см)-карбоматимидазол(мебендазол- 10-50 мг/кг)-Знед Хирургическое лечение

А) Эхинококкэктомия- торакотомия-пункция-отсасывание-введение 80% раствора глицерина с экспозицией

5минут(или физ раствор на 30 мин)-удаляют хитиновую оболочку-если есть свищи, ушивают - затем иссекают избыток фиброзной капсулы и ушивают образовавшуюся полость, вворачивая края оставшейся оболочки в полость кисты (капитонаж)- после этого, повышая давление в системе наркозного аппарата, легкое раздувают до тех пор, пока оно не при­ ходит в соприкосновение с париетальной плеврой.

Б) Идеальная эхинококкэктомия (энуклеация кисты) - эхинококковую кисту удаляют без нарушения целости оболочек. Отгораживание кистырассекают фиброзную оболочку – раздувают легкое через интубационную трубку – киста выдавливается через разрез в фиброзной капсуле В) Перицистэктомия (радикальная эхинококкэктомия). Перицистэктомия — удаление паразита вместе с фиброзной капсулой.

Г) Резекция легкого. Проводят операцию по строго ограниченным пока­ заниям, главным образом при обширных вторичных воспалительных процессах или сочетании эхинококкоза с другими заболеваниями, тре­ бующими резекции легкого.

2.Рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-гастрит, анастомозит: клиника, лечение

Заболевание обусловлено часто повторяющимся забросом желудочного содержимого в дистальную часть пищевода вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.

Клиника: больных беспокоят изжога, ощущение жжения за грудиной, которые возникают или усиливаются при наклоне туловища вперед (происходит забрасывание желудочного сока в рот), боль вследствие воздействия на воспаленную слизистую оболочку пищевода желудочного сока и желчи, отрыжка. Боль может быть связана с сильными спастическими сокращениями пищевода. При срыгивании в ночное время желудочное содержимое иногда аспирируется в дыхательные пути, что вызывает сильный кашель и создает предпосылки для развития аспирационной пневмонии. Поступлению содержимого из желудка в пищевод способствуют лежачее положение, наклон туловища вперед, прием алкоголя, курение. С течением времени появляется дисфагия, которая вначале обусловлена функциональными нарушениями, а затем воспалением слизистой оболочки, пептической язвой или Рубцовыми изменениями в пищеводе.

Диагностика: Рентгенологическое исследование (особенно в положении Тренделенбурга — лежа на спине с приподнятым ножным концом) позволяет обнаружить желудочно-пищеводный рефлюкс, симптомы эзофагита. Снижение рН в нижнем отделе пищевода до 4,0 и ниже указывает на наличие желудочно-

26

пищеводного рефлюкса. По данным эзофагоскопии различают несколько стадий воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода: I стадия — одиночные эрозии; II стадия — сливающиеся, но не циркулярные эрозии; III стадия — циркулярные дефекты; IV стадия — осложнения рефлюкс-эзофагита (язвы, стриктуры, короткий пищевод, цилиндроклеточная метаплазия эпителия).

Лечение: Консервативное лечение направлено на снижение рефлюкса, уменьшение проявлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшного давления. Больным следует добиваться снижения массы тела до возрастной нормы, спать с высоко приподнятым изголовьем кровати. В зависимости от стадии эзофагита назначают механически и химически щадящую диету, дробное питание (4—6 раз в день). Последний прием пищи должен быть разрешен за 3—4 ч до сна. Для снижения кислотности желудочного сока назначают блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), омепразол, антацидные, спазмолитические препараты. Целесообразно назначать обволакивающие средства (вентер-сукральфат), прокинетики (метоклопрамид, цизаприд, мотилиум), увеличивающие силу сокращения нижнего пищеводного сфинктера и время эвакуации содержимого желудка. Для уменьшения болевых ощущений следует рекомендовать местноанестезирующие препараты, седативные, антигистаминные средства, витамины. Хирургическое лечение показано при аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающейся эзофагитом III—IV стадии, а также при кровотечении и стенозе. Безуспешность консервативного лечения также может служить показанием к операции. В настоящее время рекомендуют применять антирефлюксные операции, при которых корригируют угол Гиса. Чаще производят фундопликацию по Ниссену, Билсэй (Belsay) или терес-пластику по Хиллу (НШ).

Анастомозит – патология, развивающаяся после полного или частичного удаления желудка/кишечника. Больные предъявляют целый комплекс жалоб, связанных с нарушением работы желудочно-кишечного тракта.

•тошнота;

•отрыжка;

•изжога;

•горький вкус во рту;

•повышенное отделение слюны;

•рвота пищевым содержимым с примесью желчи;

•тяжесть в подложечной области после приема пищи;

•снижение аппетита;

•боли в эпигастральной области, а также по всему животу;

•метеоризм.

Билет 13

1.Острые и хронические гнойные воспаления плевры: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

2.синдром Лериша(???)

1.Острые и хронические гнойные воспаления плевры: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Плеврит - это острое или хроническое воспаление висцерального и париетального листка плевры. Различают: фибринозный (сухой) плеврит, экссудативный плеврит, гнойный плеврит (эмпиема плевры).\\ Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) – скопление гноя или жидкости с биологическими

признаками инфицирования в плевральной полости с вовлечением в воспалительный процесс париетальной и висцеральной плевры и вторичной компрессией легочной ткани.

Классификация

1.Острые эмпиемы (длительность до 8 недель) и хронические.

2.По характеру экссудата: а) гнойные, б) гнилостные.

3.По характеру микрофлоры. а) специфические (туберкулезные, актиномикозные и Т.Д.); б) неспецифические (стафилококковые, диплококковые, анаэробные и т.д.); в) вызванные смешанной флорой.

4.По происхождению: а) первичные; б) вторичные.

5.По характеру сообщения с внешней средой. а) не сообщающиеся с внешней средой, закрытые (собственно эмпиемы); б) сообщающиеся с внешней средой, открытые( чаще пиопневмоторакс):

- с плеврокожным свищем; - с бронхо-плевральным свищем;

- с бронхоплеврокожным свищем; - с "решетчатым" легким;

- сообщается с другим полым органом.

6.По распространенности процесса. а) свободные эмпиемы: тотальные, субтотальные, малые; б) ограниченные (осумкованные) эмпиемы: пристеночные, базальные (между диафрагмой и поверхностью легкого), интерлобарные (в междолевой боро-зде), апикальные (над верхушкой легкого), медиастинальные (к средостению) и многокамерные.

Этиология

27

Причинами развития эмпиемы являются:

1.прорыв в плевральную полость гнойника (абсцессса) лёгкого, в том числе сообщающегося с просветом бронхов и развитием пиопневмоторакca;

2.попадание в плевральную полость инфекции через рану грудной клетки;

3.несостоятельность швов культи бронха резецированного лёгкого;

4.перфорация в плевральную полость полого органа (пищевода, желудка, толстой кишки);

5.несостоятельность швов пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомозов.

Клиника и диагностика

Характерно острое начало с высокой Т, болью в боку, потрясающими ознобами, тахикардией, одышкой. Объективно - ограничение подвижности грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука в зоне экссудата. Дыхание резко ослаблено или не прослушивается. Отмечается выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков. Перкуторно и Rh - смещение средостения в здоровую сторону. Rh - на стороне эмпиемы интенсивное затемнение - жидкость, с косой (по линии Дамуазо) или горизонтальной (пиопневмоторакс) верхней границей.

В крови лейкоцитоз - 20-30 x10^9/л, отмечается сдвиг влево, СОЭ до 40-60 мм/ч.

При остром прорыве абсцесса лёгкого в плевральную полость развивается так называемая острая форма пиопневмоторакса, которая часто сопровождается явлениями шока. У больных с хронической эмпиемой имеются проявления выраженной интоксикации. Развиваются выраженные расстройства дыхания и кровообращения, амилоидоз внутренних органов.

Диагноз эмпиемы плевры обосновывается данными анамнеза, физикального и Rh-исследования, а также по результатам плевральной пункции.

Лечение

1.Удаление гноя и воздуха из плевральной полости (пункция, дренирование плевральной полости).

2.Подавление инфекции в плевральной полости, ликвидация источника инфекции (АБ местно и парентерально, протеолитические ферментов местно).

3.Расправление лёгкого (устранение выпота, ЛФК).

4.Повышение реактивности организма (переливание крови, плазмы, введение гамма-глобулина, иммунотерапия, витамины).

5.Дезинтоксикационная терапия.

Показаниями к операции при острой эмпиеме являются: "острая" форма пиопневмоторакса с развитием напряжённого пневмоторакса (срочная пункция, дренирование плевральной полости); безуспешное лечение пункциями; наличие бронхоплеврального

свища;сочетаниес абсцессом лёгкого, неподдающимся консервативному лечению.

2.синдром Лериша

Синдром Лериша — это окклюзия бифуркации аорты и начальных отделов общих подвздошных артерий, которая вызывает хроническую ишемию органов малого таза и нижних конечностей. Заболевание проявляется высокой перемежающейся хромотой, ишемическими поражениями тканей ног. Нарушение кровообращения таза и нижних конечностей приводит к появлению характерной триады симптомов: перемежающейся хромоте, отсутствию пульса на артериях нижних конечностей и импотенции Этиологияатеросклероз, неспецифический аортоартериит, постэмболическая окклюзия, травматический

тромбоз, фиброзно-мышечная дисплазия (преимущественно поражаются подвздошные артерии), врожденная гипоплазия или аплазия аорты.

Клиника Основным клиническим проявлением 1)боль->хронической ишемией. В зависимости от тяжести ишемии

нижний конечностей можно условно выделить 4 стадии (А.В.Покровского): 1 стадия - боль в нижних конечностях появляется только при большой физической нагрузке, например, при ходьбе больше 1 км; 2 стадия - боль в ногах при ходьбе на меньшее расстояние. Если больной проходит обычным шагом без боли 2ОО м, то это 2А ст., если же боль возникает раньше - 2Б ст; 3 стадия - появление болей в ногах в покое; 4 стадия - к предыдущим жалобам присоединяются грубые трофические расстройства тканей нижних конечностей (язвы, некрозы, гангрена).

При окклюзии аорты боль в ягодичных мышцах, пояснице и мышцах бедра - это так называемая высокая перемежающаяся хромота. "перемежающуюся хромоту" анального сфинктера>ишемии мышц тазового дна. чувство онемения, похолодание нижних конечностей (стоп), выпадение волос, ломкость и медленный рост ногтей. импотенция. не только вследствие ишемии тазовых органов, но и спинного мозга.

Диагностика

•ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей;

•МРТ нижних конечностей;

•контрастная ангиография.

•Аортография

Лечение

28

•Консервативная терапия

Медикаментозным лечением ограничиваются при начальной степени окклюзирующих заболеваний, когда еще не развиваются трофические повреждения нижних конечностей. Прием препаратов сочетают с санаторнокурортным лечением, ЛФК и дозированной ходьбой (терренкуром). При дислипидемии рекомендуют соответствующую диету. При комплексе Лериша выделяют 2 основных направления лечебных мероприятий: Дезагрегационная терапия. Пациентам показан пожизненный прием антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты или тиенопиридинов) в невысоких поддерживающих дозах. Лечение направлено на нормализацию работы свертывающей системы крови, профилактику тромбозов.

Гиполипидемическая терапия. Препараты, снижающие холестерин и ЛПНП, назначаются при атеросклеротической этиологии болезни Лериша. В основном используют статины и фибраты в минимальных терапевтических дозировках.

•Хирургическое лечение

Оперативные методы показаны при ишемии нижних конечностей II-IV степени. При поражении типа А и В по классификации TASC сосудистые хирурги используют эндоваскулярный способ операции. Больным с синдромом типа С и D целесообразно проводить открытые хирургические вмешательства на пораженных сосудах. Для устранения синдрома Лериша применяют несколько оперативных техник:

Реконструктивные методики. Наилучшим способом восстановления кровотока в нижней части тела считается резекция измененного отдела аорты с ее последующим протезированием. Операция отличается хорошими отдаленными результатами, редко вызывает тромбоэмболические осложнения.

Аорто-бедренное шунтирование. При сохраненном кровотоке в подвздошных артериях показано шунтирование крови в бедренные артерии. Методика улучшает кровоснабжение нижних конечностей за счёт поступления артериальной крови напрямую из аорты.

Поясничная симпатэктомия. Операцию проводят с целью устранения спазма дистальных сосудов конечностей при наличии противопоказаний к более радикальным методам лечения. Иногда симпатэктомию делают вместе с реваскуляризацией для повышения эффективности терапии.

Билет 14

1.Легочное кровотечение: причины, клиника, дифференциальная диагностика, принципы лечения.

2.Болезнь оперированного желудка:стеноз гастроэнтероанастамоза

1. Легочное кровотечение: причины, клиника, дифференциальная диагностика, принципы лечения.

Легочное кровотечение - клинический синдром, характеризующийся поступлением крови в трахеобронхиальное дерево, с последующим ее откашливанием.

Легочное кровотечение – выделение с кашлем мокроты, окрашенной кровью или чистой крови, исходящей из дыхательных путей, расположенных ниже голосовых связок, то есть из трахеобронхиального дерева, вследствие нарушения целостности сосудов

Этиология

•Пневмофиброз

•Бронхэктатическая болезнь

•Травма легкого

•Мальформации сосудов легкого

•Туберкулез

•Опухоли

•Пороки развития

•Аспергиллез

Клиника: Кашель приступообразный или длительно непрекращающийся часто предшествует отделению крови, жалобы на неприятное «жжение» или боли в грудной полости, ощущения дыхательного дискомфорта, «нехватки воздуха», слабость, головокружение, бледность кожных покровов, ортостатическая тахикардия, артериальная гипотензия или снижение АД, олигурия, коллапс (крайне низкое АД), нарушение сознания.

Дифференциальная диагностика:

-с отделением крови из носа, полости рта, гортани. Необходим осмотр полости рта, десен под зубными протезами. Консультация врача-оториноларинголога

-с отделением крови из желудочно-кишечного тракта. При интенсивном легочном кровотечении кровь может быть проглочена, а затем выделиться при рвоте, отделяемое темное, почти черное

Лечение

Медикаментозная терапия включает введение:

• гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.);

• гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата);

• заместительная трансфузия эритроцитной массы;

• для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, декстран или раствор желатина.

29

При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза.

Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией.

Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии)

2.Болезнь оперированного желудка: стеноз гастроэнтероанастомоза: клиника, диагностика, лечение.

Стеноз гастроэнтероанастмоза проявляется симптомами нарушения эвакуации пищи из культи желудка: боли в эпигастральной области, тошнота, кислая или горькая отрыжка, изжога, рвота Диагностика: ФГДС, рентгенография с контрастным веществом Лечение хз, я почти полтора часа искал и ничего не нашел  Либо:

Классификация: 1- постграстрорезекционные 1)Демпинг-синдром -это комплекс сосудистых нейровегетативных и кишечных расстройств, возникающими

после приёма пищи, в виде ускоренного продвижения пищевых масс по кишечнику. Основная причина развития демпинг-реакции — отсутствие рецептивной релаксации оставшейся верхней части желудка, т.е. способности его культи или ваготомированного желудка к расширению при поступлении новых порций пищи. В связи с этим давление в желудке после приема пищи возрастает, содержимое его быстро поступает в значительном количестве в тощую или двенадцатиперстную кишку.

Клиника. 1 – сосудистые и нейровегетативные- слабость, сердцебиение, побледнение, жар,

головокружение. 2- диспептические и абдоминального дискомфорта – нет аппетита, тошнота, жидкий неустойчивый стул, запоры, урчания. 3- метаболические- похудание, малокровие, общее ослабление организма, снижение трудоспособности. 4-боль, 5-психоневрологические нарушения и астенизация – раздражительность, плаксивость, бессонница, головные боли.

1 ст- пульс ^ на 15, 15-30мин, вес норм. 2ст-пульс ^ на 30, 40-60мин, вес снижен на 10кг, 3ст- ест лёжа, 3 часа, гипотония, коллапс, тахикардия.

Диагностика – Рентген с бариемускоренный пассаж по тонкой кишке. Гликемическая кривая после углеводной нагрузки.

Лечение – 1) консервативное при 1 и 2 ст. – диета. Препараты атропина – для замедления эвакуации из желудка. Подкожно – октероид (соматостатин).

2)хирургическое –БильротII (уменьшение желудочно-кишечного соустья). Наложение добавочного межкишкишечного аностомоза по Брауну. Образование дополнительного кишечного резервуара в спаренных между собой кишечных петель – операция Пота. Гастроеюнодуоденопластика-Тонкокишечный трансплантат, соединяющий культю желудка с двенадцатиперстной кишкой, обеспечивает порционную эвакуацию содержимого культи желудка, замедляет скорость поступления ее в кишку.

2). Гипогликемический синдром – поздний депинг-синдром, его продолжение.

Чувство слабости, головокружение, резкое чувство голода, сосущая боль в эпигастральной области, дрожь, сердцебиение, снижение артериального давления, иногда брадикардия, бледность кожных покровов, повышенная потливость. Возможна потеря сознания.

Диагностика-гликемическая кривая-быстрый подъем и быстрое падение сахара в крови ниже исходного уровня.

Лечение – легкоусваемые углеводы+ограничение их, препараты брома,

•Синдром приводящей петли – это нарушение после операции по Бильрот II в следствие нарушения эвакуации дуоденального содержимого и попадания части съеденной пищи не в отводящую, а в

приводящую петлю(12 п.к) в тощей кишке.

Клиника- 1ст-срыгивания, рвота жельчью (из-за молока), 1-2 раза в мес. 2ст – рвота с желчью(300мл), чувство полноты в правом подреберье и эпигастрии после еды, 2-3 раза в нед, потеря в весе. 3ст – рвота (400500мл), после еды распирающие боли в правом подреберье, 1 раз в день. 4ст – безбелковые отёки, резкое истощение, малокровие.

Диагностика – Рентген - длительная задержка контраста в приводящей петле тощей кишки, нарушение ее перистальтики, расширение петли.

Лечение. Следует ограничить прием пищи, которая провоцирует синдром (молочные продукты, слад кое). Питаться больной должен небольшими порциями 5–6 раз в день. Хороший эффект дает переливание крови, белковых препаратов, аминокислот, витаминов. Операцияреконструкция операции Бильрот II в Бильрот I. Если у больного свободной хлористоводородной кислоты нет, то можно реконструировать анастомоз в У– образный. Подшивание приводящей петли к малой кривизне желудка и задней париетальной брюшине(тут и отводящую).

30